市人民醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)分析報(bào)告

1、*市人民醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告2016年，醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量,十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度的嚴(yán)格執(zhí)行,院內(nèi)新技術(shù)新業(yè)務(wù)與各項(xiàng)臨床應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范管理，人員培訓(xùn)與考核，不良事件管理,醫(yī)療爭(zhēng)議與糾紛的及時(shí)處理、臨床路徑管理等方面，現(xiàn)將本年度醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問(wèn)題總結(jié)分析如下： 一、病案質(zhì)量2016年，通過(guò)病案質(zhì)控,在一定程度上從側(cè)面了解各科室對(duì)醫(yī)療核心制度的落實(shí)及執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)。重點(diǎn)對(duì)病歷完成時(shí)限，醫(yī)患溝通與有效告知記錄，會(huì)診制度落實(shí)及會(huì)診記錄的及時(shí)書(shū)寫(xiě)，門(mén)急診記錄及留觀病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)等幾方面內(nèi)容進(jìn)行檢查督導(dǎo)。通

2、過(guò)全年的門(mén)診病歷、住院運(yùn)行與終末病歷質(zhì)控,病案質(zhì)量較前有所提高，但仍發(fā)現(xiàn)許多問(wèn)題。(一）門(mén)診病歷門(mén)診病歷大部分能夠及時(shí)、完整書(shū)寫(xiě),質(zhì)量較前有所提高，但個(gè)別科室因門(mén)診量偏高或其他原因，存在部分患者未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷或書(shū)寫(xiě)內(nèi)容簡(jiǎn)單、不完整、不規(guī)范的現(xiàn)象，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量因檢查督導(dǎo)的力度與頻次呈現(xiàn)一定波動(dòng)。本年度規(guī)范了急診留觀病歷的書(shū)寫(xiě)，(二）住院病歷質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)住院病歷存在比較突出的問(wèn)題:1首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，過(guò)敏史與首程、入院記錄等不符合,首頁(yè)診斷遺漏等。2病程記錄、三級(jí)查房不規(guī)范,記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、空泛，缺乏必要的指導(dǎo)性內(nèi)容，記錄時(shí)限亦把握不嚴(yán)，記錄內(nèi)容如同流水賬,對(duì)異常檢驗(yàn)檢查結(jié)果照搬照抄，缺少必要的分析

3、、判斷，對(duì)病情變化和處置方案記錄不及時(shí).3診斷依據(jù)不充分,鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化,輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸，以及對(duì)診療方案調(diào)整的說(shuō)明等。4手術(shù)科室的術(shù)前討論記錄三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無(wú)內(nèi)涵，有的術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。5病程記錄中仍存在相互拷貝,內(nèi)容雷同或前后內(nèi)容矛盾的現(xiàn)象，此現(xiàn)象較為普遍.6搶救、疑難等各種討論記錄,缺少上級(jí)醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師審核把關(guān)不嚴(yán)。7部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱,上級(jí)缺簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生.如手術(shù)安全核查表缺少主刀醫(yī)師簽名,醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中缺少會(huì)診記錄，以及

4、醫(yī)療告知缺簽名或填寫(xiě)不完整等.8小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容簡(jiǎn)單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施； 9知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，無(wú)家屬簽字確認(rèn),給日后留下糾紛隱患； 10知情告知不規(guī)范，缺少疾病相關(guān)內(nèi)容的告知,如治療方案、手術(shù)方式、病情變化等內(nèi)容告知欠缺.11質(zhì)量評(píng)定不嚴(yán)格，科室病歷質(zhì)控員對(duì)病歷等級(jí)評(píng)定把關(guān)不嚴(yán)，所有出院病歷均評(píng)定為甲級(jí)病案,我院要求終末病歷必須達(dá)到甲級(jí)病案，但通過(guò)對(duì)終末病歷的質(zhì)控發(fā)現(xiàn)，仍存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目的終末病歷。12終末病歷返修率較高,已經(jīng)在病案室上架的終末病歷常因錯(cuò)誤需要申請(qǐng)修改。（三）原因分析無(wú)論是門(mén)診病歷還是住

5、院病歷,都應(yīng)及時(shí)、完整、規(guī)范書(shū)寫(xiě)，一旦發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，醫(yī)療文書(shū)是證明醫(yī)生診療行為是否規(guī)范的有力證據(jù)。通過(guò)分析，認(rèn)為導(dǎo)致缺陷的原因較多，但歸納起來(lái)主要有幾點(diǎn)：1部分醫(yī)師（各級(jí)都有）缺乏自律.譬如主治醫(yī)生忙于應(yīng)對(duì)患者，無(wú)暇顧及病歷書(shū)寫(xiě),而由下級(jí)醫(yī)師（主要是住院醫(yī)師）完成病歷書(shū)寫(xiě)，因未履行對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，且對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量疏于把關(guān),科室質(zhì)控員未認(rèn)真開(kāi)展病歷質(zhì)控工作，致使病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不過(guò)關(guān).2年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，基本功不扎實(shí)，在查房過(guò)程中對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和意見(jiàn)沒(méi)有認(rèn)真記錄，致病程記錄不能如實(shí)反映病情，造成病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)節(jié)上顯得空洞，缺乏真實(shí)性；3部分人員對(duì)患者的日常檢查不到位,或只是聽(tīng)取患者的口述，

6、沒(méi)有將各項(xiàng)輔助檢查和臨床緊密結(jié)合,進(jìn)行綜合分析、判斷，而是以粘貼復(fù)制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復(fù)制,而不是實(shí)際意義上的病歷書(shū)寫(xiě)。4我院醫(yī)務(wù)人員緊缺,人才引進(jìn)較多，流動(dòng)性較大。每年新引進(jìn)人員病歷書(shū)寫(xiě)經(jīng)質(zhì)控督導(dǎo)規(guī)范后，下一年度新進(jìn)人員仍需規(guī)范，加之科室上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師臨床帶教與指導(dǎo)工作開(kāi)展不暢,病歷質(zhì)量問(wèn)題呈現(xiàn)周期性與反復(fù)性。5針對(duì)職能部門(mén)檢查出的存在問(wèn)題，少數(shù)科室未認(rèn)真整改，導(dǎo)致一些相同的問(wèn)題重復(fù)發(fā)生，無(wú)法根除。二、核心制度執(zhí)行日常質(zhì)控工作中,對(duì)十五項(xiàng)核心制度重點(diǎn)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋至科室，制定整改措施，質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題為：（一)首

7、診負(fù)責(zé)制表現(xiàn)在首診醫(yī)師不能認(rèn)真負(fù)責(zé)的進(jìn)行診治: 對(duì)患者所提問(wèn)題解答簡(jiǎn)單，不耐心； 不能處理的問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)； 不是本專科的疾病不能認(rèn)真、及時(shí)的向患者及家屬解釋； 本?？撇荒芴幚淼膯?wèn)題不及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，不及時(shí)轉(zhuǎn)科治療等;由于門(mén)診排班原因,部分科室上午與下午不是同一醫(yī)師出診,下午出診醫(yī)師對(duì)上午患者的檢查結(jié)果不予解釋及處置,甚至推諉患者，引起患者不滿.（二)三級(jí)醫(yī)師查房制度對(duì)于常見(jiàn)病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式,內(nèi)容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵,且有的內(nèi)容雷同.上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范;個(gè)別病歷

8、缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。原因主要有兩個(gè)方面，個(gè)人方面： 經(jīng)治醫(yī)生沒(méi)有堅(jiān)持每日至少2 次的查房； 上級(jí)醫(yī)生存在只聽(tīng)下級(jí)醫(yī)生的口頭報(bào)告，既不對(duì)病人進(jìn)行檢診,也不檢查醫(yī)生的病歷記錄；科室方面： 普遍存在對(duì)三級(jí)查房重視不夠的現(xiàn)象,其中手術(shù)科室往往只注重本專業(yè)情況,缺乏對(duì)病人全面、系統(tǒng)的體檢和分析,普遍鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化,從而造成漏診誤診等。(三）術(shù)前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實(shí)際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應(yīng)付檢查，未開(kāi)展實(shí)際討論，討論無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容,討論記錄不規(guī)范等.具體表現(xiàn)在術(shù)前病例討論有遺漏，降低手術(shù)級(jí)別,回避術(shù)前討論,術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)

9、中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄等； 疑難危重病例討論走過(guò)場(chǎng),甚至以沒(méi)有疑難危重病例為理由不進(jìn)行討論,不進(jìn)行只有科主任、上級(jí)醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言; 死亡討論有時(shí)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分,病情介紹沒(méi)重點(diǎn)，重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)分析，不能深入分析死亡原因。（四)會(huì)診制度表現(xiàn)在會(huì)診醫(yī)師資歷達(dá)不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診，特別是讓剛剛單獨(dú)值班的住院醫(yī)師參加急診會(huì)診，使得會(huì)診質(zhì)量不高，耽誤病人診療;會(huì)診不下達(dá)會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄不規(guī)范，無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容等.(五）醫(yī)師值班、交接班制度個(gè)別科室對(duì)交接班制度主觀不重視，交接班記錄書(shū)

10、寫(xiě)簡(jiǎn)單甚至一句話概括,記錄不完整、漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生.值班人員沒(méi)有把交接班記錄做為值班時(shí)觀察、處置患者的依據(jù)。(六） 臨床用血審核制度輸血指征的把握已趨于嚴(yán)格?，F(xiàn)存主要問(wèn)題是：輸血治療同意書(shū)檢驗(yàn)結(jié)果描述不規(guī)范，輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)有缺陷；臨床用血申請(qǐng)人員資質(zhì)不符合要求,質(zhì)量管理辦法要求用血申請(qǐng)必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請(qǐng)，現(xiàn)已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評(píng)估表或填寫(xiě)不及時(shí)。（七)手術(shù)、麻醉分級(jí)管理制度各級(jí)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)、麻醉范圍分級(jí)管理更新不及時(shí)，沒(méi)有對(duì)各級(jí)手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)價(jià),并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)。主要原因有以下幾點(diǎn)：職能部門(mén)對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的宣教力度不夠,科室對(duì)手術(shù)分

11、級(jí)管理工作不了解，職稱與手術(shù)能力有變化時(shí)相關(guān)醫(yī)師未及時(shí)提出手術(shù)級(jí)別變更申請(qǐng),職能部門(mén)也未按照職稱與能力的變化主動(dòng)要求期變更手術(shù)級(jí)別,職能部門(mén)與臨床科室工作存在一定脫節(jié).（八）新技術(shù)準(zhǔn)入制度與臨床應(yīng)用技術(shù)管理部分科室對(duì)臨床應(yīng)用技術(shù)管理不重視，對(duì)新開(kāi)展的技術(shù)與業(yè)務(wù)，存在先開(kāi)展后備案或開(kāi)展不備案的現(xiàn)象，致使職能部門(mén)無(wú)法對(duì)此項(xiàng)技術(shù)或業(yè)務(wù)進(jìn)行有效評(píng)估.另外,醫(yī)院準(zhǔn)許開(kāi)展的臨床應(yīng)用技術(shù),部分科室對(duì)應(yīng)用病例的臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結(jié)分析與上報(bào)不及時(shí).2016年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，1起醫(yī)療糾紛為新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，在術(shù)中對(duì)患者造成了副損傷,經(jīng)司法鑒定，認(rèn)為此損傷可以避免。該項(xiàng)技術(shù)未經(jīng)科室向醫(yī)院

12、申請(qǐng)做為新技術(shù)開(kāi)展，存在一定的安全隱患。（九）醫(yī)療糾紛、醫(yī)患溝通1數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2016年，新發(fā)生醫(yī)療糾紛11起，家屬封存病歷3起,既往醫(yī)療糾紛結(jié)案3起?；颊呒覍俜獯娌v3起，其中1起封存病歷后患者仍在我院欠費(fèi)約治療中,暫未正式投訴，科室為神經(jīng)外科；1起封存病歷后放棄鑒定程序，科室為綜合外科；1起封存病歷后按醫(yī)療糾紛程序處理完畢,科室為普外科腫瘤外科.新發(fā)生的11起投訴中,5起發(fā)生賠償；3起正在解決中；1起欠費(fèi)出院，后期需要繼續(xù)治療,但患者截止目前未來(lái)院溝通；2起答復(fù)患者后未再來(lái)院。醫(yī)療糾紛科室分布,婦產(chǎn)科5起，綜合外科、普外科、骨一科、綜合內(nèi)科、心血管內(nèi)科、耳鼻喉科各1起。既往醫(yī)療糾紛結(jié)案3起，婦

13、產(chǎn)科1起、骨科1起、神經(jīng)外科1起.2原因分析（1）醫(yī)方原因起：手術(shù)操作原因引起損傷起6起，部分也存在病情告知不充分，患者預(yù)期過(guò)高,對(duì)可能發(fā)生的不良狀況沒(méi)有思想準(zhǔn)備。其中婦產(chǎn)科4起,患者術(shù)中膀胱損傷或輸尿管損傷；綜合外科1起，患者碎石術(shù)中造成腎破裂,經(jīng)司法鑒定,認(rèn)為患者腎破裂的副損傷可以避免，該損傷與醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)有直接因果關(guān)系；綜合內(nèi)科1起，患者腸鏡術(shù)后結(jié)腸穿孔。單純溝通不充分、服務(wù)不到位導(dǎo)致患者對(duì)治療結(jié)果不認(rèn)可、不理解3起,普外科1起，患者腸套疊術(shù)后傷口不愈合,耳鼻喉科1起，患者耳道耵聹栓塞、膽脂瘤，婦產(chǎn)科1起，患兒剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生缺氧性腦病.心血管內(nèi)科發(fā)生藥物用量錯(cuò)誤1起，患者口服藥物地高辛

14、護(hù)士告知口服劑量錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等不適癥狀。手術(shù)方式選擇與告知不充分1起，發(fā)生在骨外科，患者手術(shù)方式的選擇未向患者全面告知,患者骨折術(shù)后內(nèi)固定物斷裂，經(jīng)司法鑒定，認(rèn)為手術(shù)方式非最佳手術(shù)方式，患者出院后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病情變化未告知患方。未及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)病情，推諉患者，告知不充分1起,發(fā)生在神經(jīng)外科,患者二次腦出血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者腦疝.病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，醫(yī)生根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果對(duì)病情估計(jì)不足,診斷錯(cuò)誤，手術(shù)時(shí)間及方式選擇欠佳，病情變化未予重視1起，發(fā)生在婦產(chǎn)科,患者以“左附件腫物性質(zhì)待查,左卵巢囊腫？”入院,后期診斷為未成熟畸胎瘤、盆腔及腹壁腫瘤種植，患者認(rèn)為醫(yī)院對(duì)患者的診斷與治療有延誤,經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)

15、學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定，屬于三級(jí)丙等醫(yī)療事故,雖我院對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行了申訴，但被駁回.(2）患方原因起:未遵出院醫(yī)囑造成損傷1起，發(fā)生在骨外科，患者骨折術(shù)后出院,復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折內(nèi)固定物斷裂,我院答復(fù)患者后,雖然患者未再來(lái)院,但在一定程度上也反映出可能存在未進(jìn)行有效告知與溝通的情況。綜上所述，臨床工作中應(yīng)該注意以下問(wèn)題：第一，醫(yī)生對(duì)患者采取的診療方案要合理、各項(xiàng)手術(shù)操作要熟練;第二，醫(yī)患溝通要及時(shí)、有效,告知的內(nèi)容要全面,使患者在術(shù)前對(duì)發(fā)生的各種不良后果及并發(fā)癥能夠予以接受；第三，醫(yī)生對(duì)患者的病情變化要給予足夠重視；第四，病歷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定結(jié)果有時(shí)起到?jīng)Q定作用,尤其是

16、病情告知與醫(yī)患談話記錄及簽字要及時(shí)、真實(shí)、全面。三、人員培訓(xùn)與考核科室每月至少兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括三基三嚴(yán)、臨床診療指南與操作技術(shù)規(guī)范;同時(shí)，每季度組織三基三嚴(yán)考試,每月120急救中心與急診科考試,不定期進(jìn)行基本操作技術(shù)培訓(xùn)與技能考核， 積極參與北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體組織的病例討論與視頻講座等?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與全院培訓(xùn)考核也是提升科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的有效方法，通過(guò)多種形式的培訓(xùn)與考核，能夠提高臨床醫(yī)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解與掌握能力、分析解決復(fù)雜疑難病例的能力等各方面綜合素質(zhì)，對(duì)各學(xué)科人員掌握本專業(yè)新技術(shù)、新進(jìn)展起到積極的促進(jìn)作用。部分科室對(duì)此項(xiàng)工作重視不夠，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于形式、應(yīng)付檢查，沒(méi)有

17、真正將科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)認(rèn)真開(kāi)展,學(xué)習(xí)氛圍不濃；同時(shí)，參與全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性不高,一方面由于科室人員緊張、工學(xué)矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學(xué)習(xí)不主動(dòng)的因素;定期進(jìn)行專項(xiàng)考核時(shí),個(gè)別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)，導(dǎo)致成績(jī)不合格.四、不良事件管理2016年，我院各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件29例。其中，設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件11例，導(dǎo)管操作事件4例，非治療意外事件4例，溝通不良事件3例,信息傳遞錯(cuò)誤事件1例,患者不滿1例,檢驗(yàn)病理反射等技術(shù)偵查中丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本事件1例，基礎(chǔ)護(hù)理事件1例,跌倒事件1例,針扎事件1例，方法（技術(shù))錯(cuò)誤事件1例。設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導(dǎo)

18、管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發(fā)生的主要原因是設(shè)備問(wèn)題或操作錯(cuò)誤，溝通告知不充分,缺乏工作經(jīng)驗(yàn)等。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分科室對(duì)不良事件上報(bào)工作仍不夠重視，甚至發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議或糾紛后仍未將事件上報(bào),發(fā)生的醫(yī)療糾紛中,僅1例上報(bào)了不良事件，其他醫(yī)療糾紛均未上報(bào)不良事件.今后工作中,要加強(qiáng)對(duì)此制度的學(xué)習(xí)與宣傳，繼續(xù)督促各科室認(rèn)真執(zhí)行。五、臨床路徑5月份開(kāi)始，醫(yī)院正式實(shí)施140個(gè)臨床路徑病種，11月份臨床路徑電子信息系統(tǒng)正式上線使用。2016年出院患者17716人,符合臨床路徑診斷的共計(jì)90個(gè)病種、2507個(gè)患者病例,進(jìn)入臨床路徑管理1527例，入組率為8.62%,入徑率60.91，路徑完成1379例,入徑完成率90.31。全院整體臨床路徑入組率未達(dá)到出院患者30的管理要求,主要存在以下幾方面問(wèn)題:（一)個(gè)別科室主觀開(kāi)展此項(xiàng)工作的積極性較差,依從性較低，尋找客觀原因少開(kāi)展臨床路徑病種.(二）回避診斷，避免進(jìn)入臨床路徑管理,診療方案未按第一診斷的疾病執(zhí)行.(三)變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。（四）科室對(duì)臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統(tǒng)不熟練，使工作開(kāi)展受阻。六、改進(jìn)措施2017年，計(jì)劃重點(diǎn)對(duì)以下工作內(nèi)容進(jìn)行整改: