急性心梗病例分析

1、WOIRD格式病例分析患者，男，60歲，五小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，程度劇烈，不能緩解，伴大汗淋漓，乏力，來(lái)院急診。既往有青霉素過(guò)敏。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn) 輸血史。否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病。否認(rèn)高血壓、高血脂癥、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎縮性胃炎病史。預(yù)防接種患者不能回憶。出身原籍，久居上 海。否認(rèn)疫水疫地接觸史，有吸煙史數(shù)十年，200支一年，否認(rèn)飲酒史。家人均 健康，否認(rèn)家族遺傳病。體格檢查：T： 36. Sr, P： 74 次/分，R： 45 次/分，BP： 90/60mmHg。神志清、體型偏胖，無(wú)貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未及腫大。咽無(wú) 充血，扁桃體不大。頸軟，

2、平臥位頸靜脈充盈明顯，氣管居中，甲狀腺不大。胸 廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音低。未聞及干濕羅音。心界不大，未見(jiàn)抬舉樣搏動(dòng)，心率 74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音。腹隆軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及, 肝區(qū)扣痛(-)，murphy's征(-),移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢未見(jiàn)浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：CK： 190U/L, AST： 30U/L, LDH： 300U/L, WBC： 11X109/L。心電圖：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，v2-6胸前導(dǎo)聯(lián)ST段 壓低，V3R、V4R、V5RST段抬高。請(qǐng)問(wèn): 1 列出醫(yī)療診斷?2.怎樣采用科學(xué)的護(hù)理工作方法為病人進(jìn)行整體護(hù)理?答案:

3、 1.急性心肌梗死。2.護(hù)理評(píng)估: 主觀資料：患者，男，60歲，五小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然岀現(xiàn)胸痛，程度劇烈,不能緩解，伴大汗淋漓，乏力。有吸煙史數(shù)十年，200支一年?？陀^資料：T： 36. Sr, P： 74次/分，R： 45次/分，BP： 90/60mmHgo體型偏胖,平臥位頸靜脈充盈明顯。雙肺呼吸音低。CK： 190U/L, AST： 30U/L,LDH： 300U/L, WBC： IIXIOVLo 心電圖：II、III、avF 導(dǎo)聯(lián) ST 段弓 背向上抬高，v2-6胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V3R、V4R、V5RST段抬高。專(zhuān)業(yè)資料整理護(hù)理診斷/預(yù)奏q目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)日期/訃題簽名疼痛與急病

4、人主訴疼病人主訴性心肌缺痛程度減輕保證睡眠。血、損傷、或VF失?；蛳?。壞死有關(guān)物治療；給予吸氧等?；顒?dòng)無(wú)耐力病丿1.絕對(duì)臥床休息12小時(shí)，環(huán)境安靜，減少探視,疼痛減輕'能參與病人能描與氧的供需所姿求的身述限制最失調(diào)有關(guān)體活動(dòng)，主大活動(dòng)量生活自理能臥用2按醫(yī)囑處理：應(yīng)用嗎啡或哌替喘；配合溶栓藥3飲食護(hù)理：如第一日進(jìn)流質(zhì)飲食，隨后半流質(zhì),23天后改為軟食。宜進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇、易消化的食物，戒煙酒、濃茶及咖啡。4送入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、生命體征、神志、出入液量、末梢循環(huán)等情況,有條件作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。并備齊一切搶救用5了解病人和家屈的心理狀況，有針對(duì)性地做好心理

5、護(hù)理。1.評(píng)估進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥。2.解釋合理活動(dòng)的意義。3.指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，急性期臥床休息12訴進(jìn)行活動(dòng)的抬標(biāo)，小時(shí)，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)病人床上活時(shí)舒適感逐能通循活動(dòng)肪體，第3日可床勸活動(dòng)，第4天fe逐步增加步增加?；顒?dòng)。如活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血壓異常、胸痛、眩暈應(yīng)停動(dòng)計(jì)劃,止活動(dòng)。主訴活動(dòng)L期間病生活需要11.加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。力缺陷與人生活得到得到滿(mǎn)2將呼叫器置于病人伸手可及之處，以便于病人耐力逐步增加。WOIRD賂式疼痛不適及全而、及時(shí)隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。足，病人 需要臥床休的滿(mǎn)足，病表示滿(mǎn)3經(jīng)常巡視病房，及時(shí)解決病人生活需要。息有關(guān)人表不滿(mǎn)意。專(zhuān)業(yè)資料整理WOIRD格式

6、恐懼與劇病人能確認(rèn)主訴恐懼烈疼痛產(chǎn)生恐懼的來(lái)在病人身旁瀕死感、處源,主訴恐出的問(wèn)題于監(jiān)護(hù)病房懼屋;消失。耗氧量,的陌生環(huán)境顯示出鎮(zhèn)有關(guān)靜和放1.當(dāng)病人胸痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴,要用親切的態(tài)度和語(yǔ)言回答病人提感減輕,O解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心急而部表不利于病情的控制。情、眼神2保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。3.向病人介紹病房環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等。4積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。5.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以一種緊張但有條不紊的方式進(jìn)松，能安靜休息和行工作，不要在病人而前討論其病情。配合搶救。有便秘的危病丿'能描述未發(fā)生便1.評(píng)估病人排便情況。險(xiǎn)與進(jìn)食預(yù)防借秘的秘。少、活動(dòng)少、措施,不發(fā)2

7、.心理疏導(dǎo)。3.指導(dǎo)病人釆取通便措施如進(jìn)食易消化食不習(xí)慣床上生便秘。物，注意飲排便有關(guān)規(guī)服耳緩瀉劑，必要時(shí)潛在并發(fā)心律失常能心律失常水，每日行腹部環(huán)形按摩，遵醫(yī)囑常應(yīng)用潤(rùn)腸劑、甘油低壓灌腸等。4.為病人排便時(shí)提供隱蔽條件如屏風(fēng)遮擋。5囑病人勿用力排便，以免加重病情。1 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)立癥：心律失被方時(shí)發(fā)現(xiàn)即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕得到了及常和控制。室«或心臟停博的發(fā)生。時(shí)發(fā)現(xiàn)和2.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況?？刂?。M準(zhǔn)各好搶救藥物和搶救設(shè)各如除顫器、fe搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。潛在并發(fā)能自覺(jué)避免能自覺(jué)避專(zhuān)業(yè)資料整理1嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿癥：心力衰誘發(fā)心力衰少等表