顱內(nèi)特殊動脈瘤的介入治療天曉

1、顱內(nèi)特殊動脈瘤的介入治療河南省人民醫(yī)院介入科 李天曉分 類：n按自然病程分類n 未破裂動脈瘤、破裂動脈瘤。n按病因分類n 先天性動脈瘤、感染性動脈瘤、外傷性動脈瘤、動脈粥樣硬化性動脈瘤等。n按形態(tài)分類n 囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤、不規(guī)則性動脈瘤等。n按大小分類n 小型：5mm;中型：510mm;大型：1125mm;巨大型：25mm,其中蛇形動脈瘤（serpentine aneurysm）是巨大梭形動脈瘤的一個亞型。顱內(nèi)特殊動脈瘤：n不是一個具體的、完整的分類n這里所指的特殊動脈瘤是：n形態(tài)學(xué)上相對于那里典型的囊性窄頸動脈瘤n病理特點上相對于單一簡單動脈瘤而言n介入治療相對

2、復(fù)雜的動脈瘤顱內(nèi)特殊動脈瘤：n2004年2月2008年7月，我科治療腦動脈瘤318例，其中：n寬頸動脈瘤:63例 (支架輔助48例，球囊輔助4例，載瘤動脈閉塞11例）n夾層動脈瘤：14例 n合并avm的較大動脈瘤：7例 n假性動脈瘤：5例 n多發(fā)動脈瘤：43例 一、寬頸動脈瘤n 定義：n瘤頸4mm；瘤體頸比1.5：1 n介入治療方法：n支架輔助技術(shù)n球囊輔助技術(shù)n雙導(dǎo)絲技術(shù)n雙微導(dǎo)管技術(shù)n載瘤動脈閉塞技術(shù)1、支架結(jié)合彈簧圈n保留載瘤動脈的通暢；防止彈簧圈突入或者游離入載瘤動脈；改變動脈瘤內(nèi)血流動力學(xué)；使動脈瘤的填塞更加致密nneuroform支架44例，leo支架2例，wingspan 2例病

3、例1.女，58歲。sah一月。neuroform病例2：男61歲，未破裂動脈瘤.neuroform病例3：女，37歲，sahneuroform病例4：女，61,未破裂動脈瘤，頭痛。neuroform病例5：女，73歲,未破裂動脈瘤。wingspan支架結(jié)合彈簧圈并發(fā)癥：n血栓形成：本組2例，1例死亡。n支架移位： n動脈瘤復(fù)發(fā)：3例 n彈簧圈進(jìn)入動脈瘤腔困難： n支架置入失?。?例 支架輔助技術(shù)6年隨訪結(jié)果（moret,2008) ：n共1193例，支架173例（球擴式15例，自膨式158例）n復(fù)發(fā)率：支架組：15.2%,非支架組34.6%n并發(fā)癥：支架組：20.8%,非支架組6.5%n死亡率

4、：支架組：1.7%,非支架組1.2%n自膨支架較球擴式支架降低了并發(fā)癥n結(jié)論：支架在小型和大型動脈瘤介入治療中有益2、球囊輔助彈簧圈技術(shù)n球囊的作用包括：n使微導(dǎo)管在動脈瘤內(nèi)更加穩(wěn)定n有效防止放置的彈簧圈游走或突出載瘤動脈n使彈簧圈放置更加致密n術(shù)中可有效控制動脈瘤血流n臨床研究報告使用球囊輔助的完全栓塞率為68-89不等hyperglidehyperform病例6：女77歲，sah2次。雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。hh級。在hyperglide球囊保護(hù)下，成功栓塞p2段動脈瘤，栓塞后后交通動脈通暢 。球囊輔助技術(shù)結(jié)果：n復(fù)發(fā)率 ：約為12.5%n血栓發(fā)生率： 9%-18%。有作者認(rèn)為血栓形成和癥狀性血

5、栓事件的發(fā)生率 ：n 球囊與未使用球囊相比無關(guān)n 動脈瘤的瘤頸寬度顯著相關(guān)3.雙微導(dǎo)管技術(shù)雙微導(dǎo)管技術(shù) 動脈瘤內(nèi)放置兩個微導(dǎo)管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈，該技術(shù)適用于寬頸動脈瘤的栓塞，特別是有分支處。a、b：左側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，上分支從瘤體發(fā)出病例7（外院）：4.載瘤動脈閉塞n球囊、coil、球囊+coil，n瘤頸寬大的動脈瘤nmatas實驗n暫時閉塞實驗及功能評價n局麻下進(jìn)行，病人始終保持清醒狀態(tài)n外科搭橋+載瘤動脈閉塞20012008球囊近端閉塞病例8：女，68歲。未破裂動脈瘤病例9：球囊+coil載瘤動脈閉塞

6、，動脈瘤孤立病例10：女，61歲頸內(nèi)動脈閉塞治療動脈瘤：n缺血并發(fā)癥發(fā)生率2-8。n嚴(yán)格壓頸訓(xùn)練n閉塞前完善完善的評估： （1）側(cè)副代償；（2）血流動力改變。（3）pctn術(shù)后積極預(yù)防： 擴容、升壓和抗血小板聚集，短期內(nèi)避免驟然體位變化。 二、夾層動脈瘤病理mr：壁間血腫，雙腔，內(nèi)膜瓣轉(zhuǎn)歸：無法判斷n自發(fā)閉塞n夾層延長n流速變化n形態(tài)變化n保持不變n轉(zhuǎn)為慢性形態(tài)n破裂出血n繼發(fā)梗塞1.單純支架技術(shù)n能保持載瘤動脈通暢，改變動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流 動力學(xué)特點，但不易使動脈瘤完全不顯影n兩個支架重疊放置，這樣既可以減小支架的網(wǎng)孔，也能夠顯著降低支架的通透性。這種方法能夠進(jìn)一步改變動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動力

7、學(xué)特點，促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成和內(nèi)皮生長。 放置支架后動脈瘤無明顯變化，19月后復(fù)查動脈瘤無明顯變化病例11（外院病例）：a：左椎夾層動脈瘤b：放置2枚支架后動脈瘤顯影（覆膜支架？）c：6月后復(fù)查動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢病例12（外院病例）：2.支架結(jié)合彈簧圈n保持載瘤動脈通暢 n栓塞假腔病例13：雙側(cè)顱內(nèi)椎動脈瘤3.載瘤動脈閉塞n理想的是包括動脈瘤在內(nèi)的載瘤動脈的閉塞，其前提是沒有重要分支從動脈瘤上發(fā)出并有良好的血液代償。 n對于有些重要分支從動脈瘤發(fā)出的，可以采取近端栓塞，遠(yuǎn)端血液回流供應(yīng)分支血管，但動脈瘤仍有出血風(fēng)險。 病例14：男，71歲，sah,有糖尿病、高血壓，均未正規(guī)治療。病例

8、15：女，46歲，sah, 對側(cè)椎動脈好，pica好，閉塞動脈瘤和載瘤動脈。術(shù)后無不適。病例16：男,60歲,sah3月后復(fù)查月后復(fù)查第二次栓塞第二次栓塞病例17：男，38歲。因劇烈頭疼就診。三、合并三、合并avmavm的動脈瘤的動脈瘤n在動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤病例的研究中,報道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%62% 。n在確診后的5年內(nèi),動靜脈畸形合并動脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.7% 。avm的薄弱點的薄弱點動脈瘤動脈瘤應(yīng)先將其栓塞應(yīng)先將其栓塞病例18：男，20歲。avm伴發(fā)動脈瘤，2次sah病例19：男，33歲，腦出血1次四、假性動脈瘤四、假

9、性動脈瘤 n動脈管壁全層破裂, 并伴有機化的血腫, 然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔, 即形成了假性動脈瘤。 n假性動脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結(jié)構(gòu), 是一層血腫形成的結(jié)締組織膜, 抗張力低, 易發(fā)生破裂出血。n病因：炎癥、外傷等。 假性動脈瘤瘤壁由血栓和反應(yīng)性纖維組織組成，沒有動脈壁的成分。介入治療方法：n載瘤動脈閉塞：ncoil，膠 n覆膜支架血管成形 n瘤腔栓塞病例20：女，45歲，小腦后上動脈假性動脈瘤：nbca膠栓塞病例21：男，35歲，sah。onyx病例22：男,36歲，l-pca夾層，栓塞中認(rèn)為假性動脈瘤病例23：男，37歲，sah.膠+coil病例24：23歲男，外傷性突眼

10、，一側(cè)ccf，另一側(cè)假性動脈瘤。覆膜支架治療假性動脈瘤。球囊栓塞ccf，治愈。五、多發(fā)動脈瘤 n顱內(nèi)有兩個或兩個以上動脈瘤同時存在者即為多發(fā)動脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤的14-34 n多發(fā)動脈瘤發(fā)生破裂的機會及其自然死亡率較單發(fā)動脈瘤可能更大，因此主張對多發(fā)動脈瘤應(yīng)該積極治療 判斷責(zé)任動脈瘤:n由于責(zé)任動脈瘤是多發(fā)動脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責(zé)任動脈瘤至關(guān)重要。一般只有一個責(zé)任動脈瘤, 二個或以上者罕見。n標(biāo)準(zhǔn)包括 ：nct上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況 n動眼神經(jīng)損傷的側(cè)別 n形狀最不規(guī)則或瘤體最大者 ndsa上不規(guī)則形、多角形、帶子瘤的動脈瘤 栓塞治療的原則：n首先栓塞出血的動脈瘤n先易后難的原則n先栓塞微導(dǎo)管容易插入的動脈瘤n 爭取一次性完成多發(fā)性動脈瘤的栓塞 病例25：女,58歲,多發(fā)動脈瘤,先處理(neuroform