醫(yī)療核心制度檢查表

1、醫(yī)醫(yī)療療核核心心制制度度檢檢查查表表單位： 時(shí)間： 年 月 日 得分項(xiàng)項(xiàng)目目考考核核內(nèi)內(nèi)容容標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分分考考核核方方法法扣扣分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)扣扣分分1、醫(yī)師值班與交接班制度（70分）1-1值班實(shí)行24小時(shí)在崗的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作；主治醫(yī)師擔(dān)任二線、副主任以上醫(yī)師任三線，履行職責(zé)。10分內(nèi)科和外科各一個(gè)科室、急診科、ICU、兒科、產(chǎn)科：（1）查接班表，（2）察看病房，（3）查值班，（4）急診狀況及二線應(yīng)急處置能力。不符合規(guī)定不得分；二級(jí)科室應(yīng)急狀況不及時(shí)扣3分；急診及二級(jí)處置不規(guī)范扣3分1-2值班醫(yī)師應(yīng)在下班前接受各經(jīng)治醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療工作，交接班后必須巡視病

2、房，重點(diǎn)病員要與主管醫(yī)師床前交接。10分（1）查看交接班記錄，（2）詢問(wèn)病員，了解巡視情況，（3）詢問(wèn)病員或病員家屬，重點(diǎn)病員是否與主管醫(yī)師床前交接。未按規(guī)定不得分；有1項(xiàng)未做到扣3分1-3值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病房和急診的各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，處理后要及時(shí)記錄病程。對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。10分（1）看處理后病程記錄，（2）急診入院病員的檢查、書(shū)寫(xiě)病歷，（3）查必要的醫(yī)療處置。未按規(guī)定不得分；有1項(xiàng)未做到扣3分1-4值班醫(yī)師（一、二線應(yīng)在崗在位）夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨意找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。值

3、班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，護(hù)士或其他工作人員召請(qǐng)時(shí)必須立即前往診治，嚴(yán)禁不看病人下口頭醫(yī)囑。10分（1）值班醫(yī)師夜間是否在值班室留宿，（2）是否擅自離崗、離院，（3）值班醫(yī)師是否找人頂替，（4）查值班醫(yī)師不看病人下口頭醫(yī)囑。未按規(guī)定不得分；有1項(xiàng)未做到扣3分1-5值班醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告，次日晨在科主任主持的病區(qū)全體醫(yī)師參加的交班會(huì)上，將24小時(shí)值班期間新入院、急診、危重病員夜間情況變化及處理等情況，向主管醫(yī)師交接清楚，必要時(shí)應(yīng)床前交班。10分（1）查當(dāng)日值班醫(yī)師交班報(bào)告，（2)查新入院、急診、危重病員、當(dāng)日手術(shù)病人病歷及處理等情況，（3）詢問(wèn)主管醫(yī)師，值班醫(yī)師對(duì)當(dāng)日重點(diǎn)病人

4、病情掌握情況，（4）抽查科（病區(qū)）值班醫(yī)師2009年11月19日以后交班記錄本，記錄時(shí)間是否連續(xù)，簽名是否清晰。未做到不得分；提供不完整扣3分；有1項(xiàng)未做到扣2分1-6實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)值班，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、臨床研究生須由科室考核批準(zhǔn)，方可參加一線值班。8分（1）現(xiàn)場(chǎng)察看，(2）查當(dāng)月排班表。不符合要求不得分；有1項(xiàng)未做到扣4分1-7藥劑、檢驗(yàn)、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時(shí)急診值班，努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，開(kāi)診項(xiàng)目應(yīng)符合臨床需要，以保證臨床工作順利進(jìn)行。12分現(xiàn)場(chǎng)察看，查看2009年11月19日以后藥劑、檢驗(yàn)、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等

5、科室值班，排班表。了解開(kāi)展項(xiàng)目。不符合要求不得分；有1項(xiàng)未做到扣2分2、三級(jí)醫(yī)師查房制度（50分）2-1上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)有高級(jí)職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看過(guò)病人；日常查房要求：病?；颊呙刻觳椋≈鼗颊咧辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。13分隨機(jī)抽查內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、兒科、ICU共5份（其中2份手術(shù)病人，盡可能查病危、病重病人）運(yùn)行病歷。（1）查上級(jí)醫(yī)師首次查房是否在患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)查看，

6、急、危搶救病例隨到隨看，（2）查手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看過(guò)病人，（3）病?；颊呤欠衩刻觳?，病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房，（4）詢問(wèn)病員或病員家屬，對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，是否有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看，對(duì)管床醫(yī)師姓氏是否知曉，對(duì)大概診斷、診療方案是否知曉。不符合要求不得分；有1項(xiàng)未做到扣3分2、三級(jí)醫(yī)師查房制度（50分）2-2科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況。12分隨機(jī)抽查2份運(yùn)行疑難病歷，查科主任和主任醫(yī)師查

7、房是否審查對(duì)新入院、重危病員的診斷和治療、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療計(jì)劃及檢查醫(yī)療、護(hù)理等工作質(zhì)量。有一份病歷不符合要求扣6分；缺1項(xiàng)扣3分2-3主治醫(yī)師查房每日一次；每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行；對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并修改病歷。12分隨機(jī)抽查內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、兒科、ICU共5份運(yùn)行病歷。（1）查主治醫(yī)師查房是否上午進(jìn)行，每日一次，每周查房時(shí)間固定，（2）對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案，（3）

8、查是否認(rèn)真、及時(shí)修改病歷。不符合要求不得分；缺1項(xiàng)扣4分2-4住院醫(yī)師要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給以必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔?、下午各一次）通過(guò)查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；對(duì)于新入院的一般病員須在2小時(shí)內(nèi)查看病員；認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。13分隨機(jī)抽查內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、兒科、ICU共5份運(yùn)行病歷。（1）詢問(wèn)住院病人，住院醫(yī)師是否每天上午、下午各查房一次，（2）詢問(wèn)新入院的

9、一般病員在2小時(shí)內(nèi)是否查看，（3）查住院醫(yī)師是否查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，并給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，（4）查住院醫(yī)師是否認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，并簽字。不符合要求不得分；缺1項(xiàng)扣3分3、會(huì)診制度（50分）3-1科內(nèi)會(huì)診：本病區(qū)或本科內(nèi)會(huì)診，由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)或本科的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。12分查2009年11月19日以后科記錄。（1）查申請(qǐng)會(huì)診單時(shí)間、內(nèi)容是否與本病相符，（2）是否經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，（3）本科參加的醫(yī)護(hù)人員情況，（4）會(huì)診結(jié)果。會(huì)診人員安排不合理或不規(guī)范扣3分：每

10、缺1項(xiàng)扣4分3-2科間會(huì)診：住院病人會(huì)診由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意后填送會(huì)診單，會(huì)診單上應(yīng)寫(xiě)明病情及會(huì)診目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章后送應(yīng)邀科室，應(yīng)邀科室要在三天內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科應(yīng)有醫(yī)師接待會(huì)診醫(yī)師，以便共同討論，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)，記錄在會(huì)診單上。13分查2009年11月19日以后科記錄。（1）查是否是三級(jí)醫(yī)師填送的會(huì)診單，（2）會(huì)診單上寫(xiě)的病情及會(huì)診目的和要求，是否是主治醫(yī)師蓋章后送應(yīng)邀科室，（3）應(yīng)邀科室在三天內(nèi)有否派醫(yī)師前往會(huì)診，（4）會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)是否符合要求，（5）會(huì)診醫(yī)師是否將會(huì)診意見(jiàn)，記錄在會(huì)診單上。會(huì)診人員安排不合理或不規(guī)范扣3分：每缺1項(xiàng)扣4分3-3

11、住院病人需作急診會(huì)診者，經(jīng)第二值班醫(yī)師同意后，可直接用電話聯(lián)系。應(yīng)邀科室應(yīng)由主治或以上值班醫(yī)師（非正常工作時(shí)間急會(huì)診可由住院總醫(yī)師完成，但必須有請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后的意見(jiàn)，有二線值班醫(yī)師科室由二線值班醫(yī)師）隨即前去會(huì)診。急診室病人急會(huì)診時(shí)，凡無(wú)單獨(dú)急診值班醫(yī)師的科室，可用電話聯(lián)系邀請(qǐng)病房值班醫(yī)師。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。12分（1）抽查3份危重病員運(yùn)行病歷，查急會(huì)診記錄，（2）現(xiàn)場(chǎng)模擬演練，內(nèi)、外科、麻醉科各1名主治以上醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。不符合要求不得分；有1份病歷不符合扣4分；應(yīng)邀醫(yī)師到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)每超過(guò)1分鐘，扣3分3-4全院會(huì)診：由科室主任提出和組織，同時(shí)要向醫(yī)務(wù)處（科

12、）匯報(bào)。申請(qǐng)科室填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右角上寫(xiě)明“全院會(huì)診”字樣，應(yīng)邀科室應(yīng)由主任或高年資主治醫(yī)師參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處（科）派人參加。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加的由醫(yī)務(wù)處人員主持，指定專人記錄，會(huì)診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)。13分查2009年11月19日以后院會(huì)診記錄或大科會(huì)診記錄。（1）是否由申請(qǐng)科室填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右角上寫(xiě)明“全院會(huì)診”字樣，（2）應(yīng)邀科室是否由主任或高年資主治醫(yī)師參加，（3）分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處（科）是否派人參加，（4）會(huì)診格式、總結(jié)是否完整。會(huì)診人員安排不合理扣3分；每缺1項(xiàng)扣3分4、危重病人搶救制

13、度（30分）4-1危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師和接診的科室必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持，直至落實(shí)好相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。8分隨機(jī)查看3份危重病人病歷。（1）查危重病人就診是否實(shí)行首診負(fù)責(zé)，（2）首診醫(yī)師和接診的科室是否負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持。不符合要求不得分；有1份危重病人病歷不符合要求扣3分；缺1項(xiàng)扣2分4-2在急救室、ICU工作的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種急救設(shè)備使用及搶救常規(guī)及搶救程序，切實(shí)做到急病人所急。8分現(xiàn)場(chǎng)模擬演練、考核急救醫(yī)療技術(shù)操作（抽考急救室、ICU內(nèi)科、外科醫(yī)、護(hù)理人員各1名），技術(shù)為徒手心肺復(fù)蘇、除顫儀和呼吸機(jī)使用。技術(shù)操作有一人不合格，扣2分2

14、、三級(jí)醫(yī)師查房制度（50分）4-3保持各種搶救、治療設(shè)備及醫(yī)療基本設(shè)施的完好，要實(shí)行專人保管定期檢修，保證急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。急救藥品定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充分的急救藥品。各輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。7分（1）查各種搶救、治療設(shè)備及醫(yī)療基本設(shè)施是否完好,（2)實(shí)行專人保管定期檢修，保證急救設(shè)備齊備完好，（3）查急救藥品的有效期，（4）有無(wú)應(yīng)急制度。查急診室，隨機(jī)查一個(gè)病區(qū)搶救藥品、設(shè)備、器材。不符合要求不得分，缺1項(xiàng)扣2分4-4搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成；保證危重病人搶救成功率80%。7分隨機(jī)查看內(nèi)、外科各1個(gè)科，查

15、2009年11月19日以后搶救記錄和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。搶救記錄每超過(guò)1小時(shí)扣2分；危重病人搶救成功率每低于1%扣2分5、手術(shù)安全核查制度（50分）5-1由具有執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士核查。10分抽查一個(gè)手術(shù)科室，查手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。未按規(guī)定不得分；有1項(xiàng)未做到扣3分5-2手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)。8分抽查一個(gè)手術(shù)科室，手術(shù)患者是否配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)。未按規(guī)定不得分；有1項(xiàng)未做到扣2分5-3手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。8分抽查一個(gè)手術(shù)科室，三方是否共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。未按規(guī)定不得分；有1

16、項(xiàng)未做到扣2分5-4按要求實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。14分抽查一個(gè)手術(shù)科室，麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前是否按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)。未按規(guī)定不得分；有1項(xiàng)未做到扣3分5-5術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。10分抽查一個(gè)手術(shù)科室，術(shù)中用藥、輸血是否有手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。未按規(guī)定不得分；有1項(xiàng)未做到扣2分6、分級(jí)護(hù)理制度（50分）6-1特

17、級(jí)護(hù)理：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者;（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。22分現(xiàn)場(chǎng)檢查：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）

18、實(shí)施床旁交接班。查綜合ICU或?qū)？艻CU特級(jí)護(hù)理病人2名。護(hù)理部符合要求不得分；有1項(xiàng)不符合要求扣4分6-2一級(jí)護(hù)理：（1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。12分現(xiàn)場(chǎng)檢查：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。查內(nèi)科、外科各兩個(gè)病區(qū)一級(jí)護(hù)理病人各1名（省級(jí)重點(diǎn)?？撇^(qū)必查）。護(hù)理不符合要求不得分；有1項(xiàng)不符合要求扣2分4、危重病人搶救制度（30分）6-3二級(jí)護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。 10分現(xiàn)場(chǎng)檢查：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5)提供