抗幽門螺桿菌感染治療進(jìn)展

1、抗幽門螺桿菌感染治療進(jìn)展抗幽門螺桿菌感染治療進(jìn)展 Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌 及MALT淋巴瘤等疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但與食管疾病關(guān)系不明顯 1,2。正是由于Hp與胃炎、消化性潰瘍及胃癌等疾病有著極為密切的 聯(lián)系，因此，抗Hp感染對這些疾病的防治都具有重要的積極作用。2005 年3月歐洲幽門螺桿菌研究小組發(fā)布了Maastricht 共識。2005年我國在安徽桐城制定了幽門螺桿菌根除的共識。兩個(gè)共識均明確了根除Hp的臨床指征。根除Hp可從根本上改變消化性潰瘍(PU)的自然史，使大多數(shù) PU能得以徹底治愈，治療時(shí)間明顯縮短，復(fù)發(fā)率顯著降低。根除HP作為Hp陽性PU的治療常規(guī)已在各國胃腸病學(xué)家中

2、 逐漸形成共識。我國的共識提出，對消化性潰瘍、早期胃癌術(shù)后、胃 MALT淋巴 瘤及有明顯異常的慢性胃炎患者必須根除Hp,對計(jì)劃長期使用NSAID者、部分功能性消化不良、GERD胃癌家族史者支持根除Hp, 對胃腸道外疾病是否根除Hp目前尚不明確。1 抗Hp治療的臨床指征 世界胃腸病學(xué)術(shù)會(huì)議 Hp專題組列 出如下幾點(diǎn)，可供參考。(1)難治性十二指腸潰瘍，需持續(xù)用藥或有出血、穿孔并發(fā)癥或考慮手術(shù)治療者；(2) Hp 相關(guān)性十二指腸潰瘍，排除非甾體類抗 炎藥物(NSAID)所致者，宜抗Hp治療，不能排除者宜 用胃酸抑 制劑或細(xì)胞保護(hù)劑治療；(3)輕型潰瘍患者應(yīng)用抑酸劑或細(xì)胞保護(hù)劑療效滿意者，一般不宜采

3、用抗Hp治療;(4)非潰瘍性消化不良 (NUD)和胃潰瘍患者除做為研究外，不建議抗Hp治療，因其療效 尚不十分肯定；(5)克隆性十二指腸潰瘍不宜抗Hp治療。2 根除指征2.1 歐洲Maastricht- 2005共識推薦的Hp根除指征對消化不良的患者未經(jīng)檢查的消化不良患者檢查后治療 非潰瘍性消化不良確認(rèn)有 Hp感染的患者，需根除治療；易感人群 中有功能性消化不良的成人患者，檢查后治療；非易感人群中患者， 檢查治療或經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療。2.1.2 對GERD患者Hp根除治療并不引起 GERD;強(qiáng)烈抑酸 治療可能引起以胃體為主的胃炎和萎縮性胃炎 ；對GERD患者不推 薦常規(guī)檢測Hp;對長期用PPI維持

4、治療的患者應(yīng)考慮檢測 Hp。2.1.3 對NSAID治療的患者根除 Hp治療對NSAID相關(guān)潰瘍 有價(jià)值，但不足以完全預(yù)防其發(fā)生；對初次服用NSAID者，檢查后 治療；對長期服用阿司匹林者檢查后治療；對長期服用NSAID并有 消化性潰瘍伴或不伴出血的患者可用 PPI維持治療。2.2 國內(nèi)根除指征包括國內(nèi)清除標(biāo)準(zhǔn)清除(clear) 是 指Hp陽性病例抗菌治療結(jié)束時(shí) Hp消失，但在停藥4周內(nèi)又重新 出現(xiàn)，提示Hp只是暫時(shí)被抑制，而并非被全部殺死。周后Hp仍保持陰性表明Hp被殺滅，若停藥4周后Hp再次出現(xiàn) 則稱之為復(fù)發(fā)?？咕委煹哪康氖歉鼿p,防止復(fù)發(fā)。Hp根除的最后證實(shí)必須建立在胃鏡活檢、實(shí)驗(yàn)室

5、檢查 （包括組 織學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查）以及臨床療效觀察的基礎(chǔ)之上，最近國際 會(huì)議建議將根除改為治愈，作為評價(jià)Hp感染治療效果的指標(biāo)3。3 Hp 根除方案判斷一種根除方案是否理想而有價(jià)值，只有當(dāng) 其根除率在到80%以上且不引起重要的臨床或生化副作用和細(xì)菌的 耐藥性時(shí)，才被臨床認(rèn)可而以采用。目前在根除Hp治療中，根除率能達(dá)到80%以上的方案主要有 二種:（1）鉍鹽+抗生素藥物聯(lián)合;（2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI） + 抗生 素聯(lián)合。具體可有以下多種組合方式：3.1鉍鹽+抗微生物藥物聯(lián)合 膠 態(tài)次枸櫞酸鉍（CBS）,即三鉀二枸櫞酸鉍，已成為治療Hp感染的 核心藥物。應(yīng)用時(shí)可遵循以下3個(gè)重要的治療原則：（

6、1）所有已發(fā)表的前瞻性臨床試驗(yàn)的集成分析表明，在根除Hp感染上，應(yīng)用以鉍劑為主 的三種藥（成功率82.3%）比二種藥（成功率48.2%）好，二種藥 又比單一藥（成功率18.6%）好;（2）治療方案中含甲硝唑、四環(huán)素 和鉍鹽感染根除最好（90%）,其次為甲硝唑、阿莫西林和鉍鹽(79.1%) ;( 3) 療程2周比1周效果好。3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)療法第九屆世界胃腸病會(huì)議推存的二聯(lián)方案：CBS或次水楊酸鉍(BSS) 120mg,每日4次加甲硝唑400mg每日3 次，再加四環(huán)素(或阿莫西林)500mg每日4次，兩周為1療程， Hp根除率可達(dá)85%以上，是目前比較有效的聯(lián)合療法，為根除Hp 的首先治療方

7、案。但存在許多問題;(1)副作用較多，發(fā)生率在30%以上;(2)患 者依從性差；(3) Hp 對甲硝唑易產(chǎn)生耐藥。所以還不是最理想的治療方案。3.1.2 改良三聯(lián)療法在對標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法中某些藥物耐受或過敏 者可選擇其他改良三聯(lián)治療方案，雖然根除率達(dá)不到80%以上，但 各自有其不同的優(yōu)點(diǎn)，仍不失為較為理想的抗Hp治療組合。(1) 咲喃唑酮0.1g,阿莫西林0.5g,甲硝唑0.25g,每日各 服3次，療程5d,其有效率可達(dá)75%。該療法的最大優(yōu)點(diǎn)是療程短，服藥次數(shù)最少，而且Hp且感染發(fā) 生率低。(2) CBS120mg, 甲硝唑200mg,每日各服4次，強(qiáng)力霉素0.1,每日2次，療程4周，其Hp根除

8、率為15%，該療法中的優(yōu) 點(diǎn)是減少了標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法中的服藥次數(shù)，同時(shí)由于強(qiáng)力霉素是腎外排泄，因而減輕了藥物對腎臟的損害，但是該療法的胃腸副反應(yīng)如 惡心較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)法更為明顯。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法中對治療依從性和細(xì)菌耐藥性的問題 ，可用一個(gè)不含 甲硝唑的二聯(lián)用藥方案：PPI,包括奧美拉唑、蘭索拉唑 (Lanxoprzaole) 或潘托拉唑(Pantoprazole) 加一種適當(dāng)抗生素， 如阿莫西林、克拉霉素(Clarithromyci n) 或羅紅霉素 (roxithromyc in)的二聯(lián)給藥。所謂新二聯(lián)系指奧美拉唑+阿莫西林(或克拉霉素)，二者合用 不僅提高Hp清除率(可達(dá)85.9%),而且使癥狀迅狀迅

9、速緩解潰 瘍愈合快，副反應(yīng)小，病人依從性好。所以目前認(rèn)為新二聯(lián)對Hp相關(guān)性潰瘍是較理想的治療方案。3.2.2 新三聯(lián)療法(1)奧美拉唑+鉍劑+甲硝唑,治療1周,結(jié)果Hp根除率可達(dá)95%。(2) 奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑,其療效與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療效相仿 但療程短，副作用少。323四聯(lián)療法是在任何一種沒有奧美拉唑三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用奧美拉唑的四聯(lián)根除療法，可明顯提高療效，但依從性差。3.3 枸櫞酸雷尼替丁( RBC)療法RBC是英國葛蘭素(Glaxo) 公司最新研制出的一個(gè)新型化合物，它是由雷尼替丁和枸櫞酸鉍形 成的雷尼替丁的一種新鹽?；铙w外研究表明。RBC對Hp具有抑菌和殺菌的雙重活性，與RBC并用

10、的最佳單 一抗生素是阿莫西林500mg,每日4次或克拉霉素250mg,每日4 次，根除率可分別達(dá)89%和83%。這種治療由于只接受2種藥片，依從未必比三聯(lián)治療好的多。4 根除Hp失敗者 對初次根除Hp失敗者應(yīng)聯(lián)合更有效的抑 酸制劑，更換敏感、安全的抗生素，規(guī)范Hp檢測方法和根除方案， 降低繼發(fā)耐藥。PPI加鉍劑加2種抗生素組成的四聯(lián)療法，多用于治療失敗者 應(yīng)盡量選用患者未用過的抗生素。根治復(fù)發(fā)的耐藥菌株，可使用利福布?。≧）,經(jīng)三聯(lián)療法1 2 療程仍Hp陽性，并對大環(huán)內(nèi)酯耐藥的經(jīng)PPI- A- R治療1周，根 治率達(dá)81%。但該方案價(jià)格昂貴，可能誘導(dǎo)脊髓毒性。如何避免Hp耐藥產(chǎn)生？應(yīng)嚴(yán)格幽門螺桿菌掌握 Hp根除治 療的適應(yīng)證，合理選擇抗生素或聯(lián)合用藥，或?qū)ふ倚碌牟灰啄退幍?抗生素，運(yùn)用二線療法和補(bǔ)救療法，治療療程應(yīng)規(guī)范化4。對多種抗生素耐藥的Hp感染者，可用新的PPI聯(lián)合兩種抗生 素（咲喃唑酮、左氧氟沙星），補(bǔ)救療法中可選用利福布汀，但應(yīng)注 意其脊髓毒性。PPI加兩種抗生素治療方案如下：PPI 20mg、1次/d,左氧氟沙 星0.5g、1次/d,阿莫西林1.0 g、2次/