護理健康評估考試重點★

1、健康評估一. 名解1. 主訴 ：為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診最主要的原因 及持續(xù)的時間2發(fā)熱 ：機體在致熱原作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱 增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍3. 稽留熱：體溫持續(xù)在3940C以上達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過 仁C 見于傷寒、大葉性肺炎高熱期。4. 弛張熱：體溫常在39C以上，24小時波動范圍超過2C,但都在正常水平之上。 見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性感染等。5. 牽涉痛 ：內(nèi)臟痛常伴有牽涉痛，即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部分 亦發(fā)生痛感6. 水腫 ：過多液體在組織間隙積聚致使全身或局部皮膚緊

2、張發(fā)亮，原有的皮膚皺 紋變淺或消失，甚至有液體滲出7. 呼吸困難： 是指病人自覺空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)為呼吸運動用力，可 伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。重者可出現(xiàn)鼻翼扇動、張口呼吸、端坐呼吸、 甚至發(fā)紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運動。8. 心源性哮喘： 急性左心衰重者高度氣喘、面色青紫、大汗伴喘鳴音，咯粉紅色 泡沫樣痰，兩肺底有較多濕羅音，心率增快，有奔馬律。9. 咯血 ：是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并經(jīng)口排出者，包括大量咯血、血 痰或痰中帶血10. 發(fā)紺 ：亦稱紫紺。是指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生 物所致的皮膚黏膜青紫，如舌、口唇、鼻尖、頰部和甲床等處較明顯。當

3、毛細血管內(nèi)血液的脫氧血紅蛋白絕對量超過50gL 時，即可出現(xiàn)發(fā)紺11. 嘔血 ：是指因上消化道疾?。ㄇ享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二 指腸、肝、膽和胰疾?。┗蛉硇约膊е律舷莱鲅獣r，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn) 象。12. 黑便 ：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié) 合成硫化亞鐵，色黑而稱之。黑便附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便。13. 腹瀉 ：是指排便次數(shù)較平時增加，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血和未消化的食 物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，病程超過2 個月者為慢性腹瀉。14. 黃疸 ：是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。15. 隱性

4、黃疸：正常血清膽紅素最高為卩 mol/L,血清膽紅素在卩mol/L，雖高于正常，但臨床不易察覺，稱為隱形黃疸，超過umol/L時即可出現(xiàn)黃疸。16. 意識障礙 ：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的精神狀態(tài)17. 譫妄 ：為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)18. BMI ：由于體重受身高影響較大，目前常用 BMI 衡量體重是否正常。計算方法為：BMI=fr重（kg） /身高（m） 2我國成人BMI的正常范圍為2419. 甲狀腺功能亢進面容 ：表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，興奮不安。見于甲狀 腺功能亢進癥病人。20. 二尖瓣面容 ：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇發(fā)紺。見于

5、風濕性心臟病二尖瓣狹窄 病人。21. 滿月面容 ：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡。見于 Cushing 綜合征及長期應(yīng) 用腎上腺糖皮質(zhì)激素的病人。22. 共濟失調(diào)步態(tài) ：起步時一腳高抬，驟然垂落，雙目下視，兩腳間距很寬，搖晃 不穩(wěn)，閉目時不能保持平衡。見于脊髓疾病。23. 慌張步態(tài) ：起步困難， 起步后小步急速前沖， 身體前傾， 越走越快， 難以止步 見于帕金森病。24. 間歇性跛行 ：步行中因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進，需休息片刻 后才能繼續(xù)走動。見于高血壓、動脈硬化者。25. 蜘蛛痣 ：是皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等， 主要出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)。

6、特點為壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消失， 去除壓力后又復出現(xiàn)。26. 肝掌： 慢性肝病病人大小魚際肌處發(fā)紅，加壓后褪色。蜘蛛痣與肝掌的發(fā)生與 肝臟對雌激素的滅活作用減弱，體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)，常見于急慢性肝炎和肝 硬化27. 落日現(xiàn)象： 巨顱由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊 表情，見于腦積水。28. 麻疹黏膜斑： 若在相當于第二磨牙的頰粘膜膜處出現(xiàn)白色斑點，周圍有紅暈， 為麻疹早期的體征。29. 頸靜脈怒張： 若病人在坐位或半坐位時頸靜脈明顯充盈，提示靜脈壓增高，見 于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征以及胸腔或腹腔壓力 增高。30. 胸骨角： 由胸骨

7、柄與胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側(cè)分別與左右第二肋 軟骨連接，為前胸壁計數(shù)肋骨和肋間隙的重要標志。31. 肋脊角： 為第 12 肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角，其前方為腎和上輸尿管所在區(qū)域。32. 桶狀胸： 胸廓前后徑增加，與左右徑幾乎相等，呈圓桶狀，肋骨斜度變小，其 與脊柱的夾角常大于 45°，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫病人，亦可 見于老年人或體型矮胖者33. 三凹征：上呼吸道部分阻塞病人， 因氣流進入肺內(nèi)不暢， 吸氣時肺內(nèi)負壓增高， 引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，常見于氣管阻塞如氣管腫瘤、氣管異 物等34. 潮式呼吸 ：又稱陳施呼吸， 表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變深快，

8、 再由深快轉(zhuǎn)為淺慢， 隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，一般為數(shù)秒，有時達530 秒，如此周而復始。35. 抬舉性心尖搏動 ：左心室肥大明顯者，在心臟收縮時，觸診的手指可被強有力 的心尖搏動抬起，為左心室肥厚的重要體征。36. 鐘擺律 ：當心肌有嚴重病變時， 第一心音失去原有低鈍特征而與第二心音相似， 且多有心率增快，致收縮期與舒張期時間幾乎相等，聽診有如鐘擺的“滴答”聲， 為大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎的重要體征。37. 蛙腹 ：大量腹腔積液者，仰臥位時液體因重力作用沉于腹腔兩側(cè)，致腹部外形 寬而扁，變換體位時，腹形明顯改變。38. 舟狀腹 ：全腹凹陷嚴重者前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂脊和恥骨聯(lián)合

9、顯 露，全腹形狀呈舟狀，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病所致的惡病質(zhì)，亦可 見于糖尿病、嚴重的甲亢、神經(jīng)性畏食等。39. 板狀腹 ：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，其特點是腹壁 明顯緊張，觸之硬如木板。40. 腹膜刺激征 ：腹膜炎病人腹肌緊張、壓痛常與反跳痛并存。41. 反甲：其特點是指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙帶條紋。見于 缺鐵性貧血、高原疾病等。42. 杵狀指 ：手指或足趾末端指節(jié)明顯增寬增厚，指（趾）甲從根部到末端拱形隆 起呈杵狀。43. 腦膜刺激征：腦膜刺激征為腦膜受刺激的表現(xiàn)。見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。常見的有頸部阻力、克氏征、

10、布氏征。44. 鏡下血尿：尿外觀變化不明顯，離心沉淀后，鏡檢時每高倍視野紅細胞平均大于3個45. 蛋白尿：尿蛋白定性試驗陽性或定量100mg/L46. “壞死型” Q波：47. 期前收縮：是指在規(guī)則心律的基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳48. 文氏現(xiàn)象：二度I型房室傳導阻滯表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，但P-R間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導阻滯得到一定恢復，P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長，直至再次 QRS波群脫落，如此周而復始。二.簡答1. 水腫發(fā)生的機制，各舉至少一例說明。P24 鈉水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥； 毛細血管靜水壓增高，如充血性心力衰竭； 毛細血管壁通透性增高

11、，如局部炎癥或過敏； 血漿膠體滲透壓降低，通常繼發(fā)于低蛋白血癥，如腎病綜合征； 淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或靜脈栓塞。2. 心源性、腎源型、肝源型水腫的臨床特點比較。P24心源性水腫：見于右心衰竭，首先出現(xiàn)于身體下垂部位，伴靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，重者可發(fā)生全身水腫合并胸腔積液和腹腔積液。腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病，初為晨起時眼瞼與顏面水腫，以后可發(fā)展為全身水腫，腎病綜合者水腫顯著，常為重度或中度，可伴有胸腔積液和 腹腔積液 肝源性水腫：見于失代償期肝硬化，以腹腔積液為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上發(fā)展，但頭面部和及上肢多無水腫。3. 高滲性、低滲性脫水臨床特點比較。P

12、27 高滲性脫水：口渴明顯，少尿、尿比重升高，腦細胞脫水，血容量下降較輕，較少發(fā)生休克，重度脫水時可出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷。即口渴，尿少，腦細胞脫水 低滲性脫水：早起即有手足麻木、肌肉痙攣、惡心、嘔吐等低鈉血癥表現(xiàn)，口渴感不明顯，尿比重下降；血容量不足出現(xiàn)早而明顯，重度低鈉血癥可致腦細胞水腫而出現(xiàn)意識障礙；皮膚彈性明顯下降、黏膜干燥、眼窩凹陷、嬰幼兒囟門凹陷等脫水貌較明顯。即口渴感不明顯，休克，脫水征，腦細胞水腫。4. 吸氣性、呼氣性呼吸困難的鑒別。P28吸氣性呼吸困難：機制：各種原因引起的喉、氣管、大氣管狹窄與阻塞。見于喉炎、 喉水腫、喉癌、氣管內(nèi)異物。特點：吸氣費力，時間明顯延長，重

13、者因呼吸肌極度用力，胸腔負壓 增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷， 稱三凹征，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喘鳴。呼氣性呼吸困難：機制：由于肺組織彈性減弱或細支氣管痙攣、狹窄所致。見于支氣管哮喘，慢性阻塞性肺疾患等。特點：呼氣費力、呼氣時間明顯延長或緩慢，常伴哮鳴音。5. 左心衰所致呼吸困難臨床表現(xiàn)方面的發(fā)展演變過程。P28左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其臨床特點為：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解；仰臥位加重， 坐位減輕；病情較重者常被迫取半臥位或端坐臥位。急性左心衰竭時，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，病人多于熟睡中突感胸悶憋氣，被 迫坐起，驚恐不安，

14、伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀減輕緩解；重者高度 喘氣、大汗伴哮鳴音，咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺底有較多濕羅音，心率加快，有奔 馬律，即心源性哮喘。6.嘔血、咯血的鑒別。P33咯血嘔血病因肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張、肺炎、 肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、1=1=1 J i=r' 冃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可成噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰液、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下血液，否則沒有有，嘔血數(shù)日后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰7. 大咯血的常見并發(fā)癥及其臨床表現(xiàn)

15、。P33大咯血者因?qū)W院在氣管內(nèi)滯留或失血，可產(chǎn)生各種并發(fā)癥。 窒息：是直接致死的主要原因。表現(xiàn)為大咯血過程中咯血突然減少或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障 礙。常見于急性大咯血。 肺不張：多因血塊堵塞支氣管所致。表現(xiàn)為咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺呼吸音減弱或消失。 繼發(fā)感染：因咯血后血液滯留于支氣管所致。 表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音。 失血性休克：表現(xiàn)為出現(xiàn)大咯血后出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。8. 中心性、周圍性發(fā)紺的鑒別。P34粘膜發(fā)紺（舌、結(jié)膜、口腔）皮膚溫度按摩局部發(fā)紺是否消失杵狀指

16、，合并 紅細胞增多動脈血氧飽 和度中心性發(fā)紺有（全身性發(fā)紺， 除四肢與顏面外）溫暖不消失常有降低周圍性發(fā)紺無（肢體末梢與下 垂部位發(fā)紺）冷消失少見正常9. 分泌性、滲出性、滲透性腹瀉的臨床特點，各舉至少一例說明。P42 分泌性腹瀉：多為水樣便，排便量每日大于1000ml，糞便無膿血及黏液，多無明顯腹痛。常見于霍亂弧菌和大腸埃希菌感染。 滲出性腹瀉：糞便量少于分泌性腹瀉，可有膿血或黏液，多伴有腹痛與發(fā)熱，其 中由小腸疾病所致者腹痛多位于臍周，結(jié)腸疾病所致者多位于下腹部，便后?？删?解，病變累及直腸者可有里急后重。常見于腸粘膜炎癥、潰瘍或浸潤性病變。 滲透性腹瀉、：糞便常含不消化食物、泡沫及惡臭，

17、多不伴腹痛，禁食后腹瀉可在2448h后緩解。常見于口服瀉劑、甘露醇。10. 營養(yǎng)狀態(tài)的分級。P63營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉的情況，結(jié)合年齡、身高和體重進行綜合判斷。臨床上常用良好、中等、不良3個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述： 良好：黏膜紅潤，皮膚光澤、彈性好，皮下脂肪豐滿，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間 隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。 不良：皮膚黏膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上去哦凹陷，肩胛骨和髖骨嶙峋突出。 中等：介于良好與不良之間。11. 扁桃體、甲狀腺腫大分度。P81、84 扁桃體腫大分3度：不超過咽腭弓者為

18、I度；超過咽腭弓者為U度；達到或超過 咽后壁中線者為川度。 甲狀腺腫大分 3度：不能看出腫大但能觸及者為 I度；既能看出腫大又能觸及, 但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為 U度；超過胸鎖乳突肌外緣者為 川度。12.干、濕性啰音的形成機制及聽診特點。P99干啰音：1）形成機制：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。其病 理基礎(chǔ)為：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血水腫、分泌物增加；支氣管平滑 肌痙攣；管腔內(nèi)異物或腫瘤部分阻塞；管壁外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫。2）聽診特點：吸氣與呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯，音調(diào)較高，持續(xù)時間較 長，強度、性質(zhì)和部位易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。（臨床意義：局限分

19、布：局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管 肺癌、支氣管異物。廣泛分布：雙側(cè)肺部，常見于支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管 炎、心源性哮喘。）濕啰音：1）形成機制：由于吸氣時氣流通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血 液、黏液或膿液等，使形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音由于小支 氣管、細支氣管及肺泡壁因分泌物黏著而陷閉，當吸氣時突然張幵重新充氣所產(chǎn)生 的爆裂音，宛如水煮沸時冒泡音或用小官插入水中吹水的聲響。2）聽診特點：多出現(xiàn)于吸氣相，也可出現(xiàn)于呼氣早期，以吸氣末比較明顯，斷 續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，部位較恒定、性質(zhì)不易變化，大、中、小水泡音 可同時存在，咳嗽后可減輕或消

20、失。（臨床意義：濕啰音出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴張、肺結(jié)核、肺炎;兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴重支氣管肺炎。）13. 期前收縮、房顫聽診特點。P107期前收縮：（在規(guī)則心率的基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳。） 規(guī)則的節(jié)律中心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇； 提前出現(xiàn)的心跳第一心音增強，第二心音減弱，有時甚至消失； 長間歇后出現(xiàn)的第一個心跳，第一心音減弱。心房顫動：（常見于二尖瓣狹窄、冠心病或甲狀腺功能亢進癥等。） 心室率絕對不規(guī)則；第一心音強弱不等；脈率少于心率，（這種脈搏脫漏現(xiàn)象，稱為脈搏短絀。）14. 移動性濁音檢查手法及陽性的臨床意義。P122腹腔積液的病人仰臥時，液體因重力作用積聚于腹腔低處，含氣的腸管漂浮其上， 故腹中部叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部