危重患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理 (2)ppt課件

1、危重癥患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理 1;.教學(xué)內(nèi)容概述概述1腸外營養(yǎng)支持與護(hù)理腸外營養(yǎng)支持與護(hù)理2腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理342;.教學(xué)要求：v掌握（）： 1.相關(guān)概念：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)支持 2.危重癥患者的營養(yǎng)支持目的及原則 3.腸外營養(yǎng)的途徑 4.腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及輸注方式v熟悉（）： 1.危重癥患者的營養(yǎng)代謝變化特點(diǎn) 2.營養(yǎng)支持的評(píng)估 3.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理 4.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理3;.教學(xué)要求：v了解（）： 1.腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥 2.營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法 4;.第一節(jié) 概述危重癥患者的代謝變化危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目的危重

2、癥患者的營養(yǎng)支持目的2營養(yǎng)支持的評(píng)估營養(yǎng)支持的評(píng)估3危重癥患者的營養(yǎng)支持原則危重癥患者的營養(yǎng)支持原則45;.危重癥患者的代謝變化糖代謝糖代謝紊亂紊亂能量消耗能量消耗增加增加蛋白質(zhì)分蛋白質(zhì)分解代謝解代謝加速加速脂肪代脂肪代謝紊亂謝紊亂BEE、REE6;.危重患者的營養(yǎng)支持目的1 2 3供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥7;.營養(yǎng)支持的評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)的的測定

3、方法測定方法能量與蛋白質(zhì)能量與蛋白質(zhì)需要量需要量的的評(píng)估評(píng)估包括：包括：8;.營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法v人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍v生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白質(zhì)測定（血紅蛋白、血清白蛋 白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿 氨基酸譜測定） 免疫測定（總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫 球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)）v綜合營養(yǎng)評(píng)定：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、微型營養(yǎng) 評(píng)定9;.能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估v能量需要評(píng)估能量需要評(píng)估 (kcal) (kcal)BEEBEE（男）：（男）： 66.5+13.7W+0.5H-6.8A 66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEEBEE（女）：（女）： 66.5+9.6W+1

4、.7H-4.7A 66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEEAEE： BEE BEE* *AFAF* *IFIF* *TFTFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動(dòng)系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)v蛋白質(zhì)需要量評(píng)估蛋白質(zhì)需要量評(píng)估氮平衡（氮平衡（g/dg/d）: : 攝入氮攝入氮- -（尿氮量（尿氮量+3+3）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負(fù)氮平衡10;.危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他其他選擇適宜的選擇適宜的營養(yǎng)支持時(shí)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)機(jī)控制應(yīng)激性控制應(yīng)激性高血糖高血糖選擇適宜的選擇適宜的營養(yǎng)支持途營養(yǎng)支持途徑徑合理的能量合理的能量供給供給11;.血糖正常者監(jiān)測血

5、糖 1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)： 10mmol/L.危重癥患者血糖控制目標(biāo)： 7.8-10.0mmol/h（八九不離十）。12;.第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持與護(hù)理腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)的途徑2腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理313;.腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥v適用患者類型 1.胃腸道功能障礙的重癥患者 2.由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 3.存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象適用對(duì)象1.不能耐受腸內(nèi)的重癥患者不能耐受腸內(nèi)的重癥患者2.腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重

6、癥患者14;.v禁忌患者類型 1.早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重 2.的水電解質(zhì)與酸堿失衡3.嚴(yán)重肝功能衰竭4.急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥5.嚴(yán)重高血糖尚未控制E一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度15;.腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)通過外周或中心靜脈途徑16;.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥感染性感染性并發(fā)癥并發(fā)癥代謝性代謝性并發(fā)癥并發(fā)癥17;.機(jī)械性并發(fā)癥處理v熟練掌握操作技術(shù)流程與規(guī)范，操作輕柔，減少損傷v輸注過程中及時(shí)調(diào)節(jié)變慢

7、的速度，輸注結(jié)束根據(jù)患者情況用生理鹽水或肝素溶液進(jìn)行正壓封管v置管時(shí)讓患者頭低位，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，清醒患者囑其屏氣；輸液過程中加強(qiáng)巡視；嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理；拔管速度不宜過快，拔管后密切觀察18;.感染性并發(fā)癥處理v正確選擇適宜的導(dǎo)管（首選隧道形管道或PICC導(dǎo)管）v選好導(dǎo)管放置的途徑（首選鎖骨下靜脈）v置管過程中無菌技術(shù)（最有效的手段）v導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)（無菌透明、透氣性好的貼 膜，無菌紗布）v導(dǎo)管連接部位保護(hù)（肝素帽，局部消毒）19;.代謝性并發(fā)癥處理v嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理20;.第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥腸內(nèi)營

8、養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理421;.22;.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概念：“進(jìn)入ICU2448h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正 推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)23;.禁忌癥v嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，v建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化24;.腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nu

9、trition, EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑：通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑：鼻胃管、鼻空腸置管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺、皮內(nèi)鏡下空腸造瘺25;. 鼻胃管鼻胃管 鼻空腸管鼻空腸管 胃造瘺胃造瘺 空腸造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服口服26;.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護(hù)理v機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。v呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。v胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)

10、。v代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。27;.機(jī)械性并發(fā)癥處理v材料選擇管徑不易太粗v藥物片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。v導(dǎo)管放置位置要到正確部位28;.感染性并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸，避免吸入性肺炎v體位進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。v胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。v行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。29;.胃腸道并發(fā)癥處理v一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹

11、、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。v預(yù)防：1. 稀釋在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/41/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%2. 滴速開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。30;.代謝性并發(fā)癥的處理v糖代謝紊亂 -糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往