病歷基本信息從師病歷名老中醫(yī)盧化平服務(wù)處所寧夏銀川中醫(yī)

1、病歷基本信息從師病歷名老中醫(yī)：盧化平服務(wù)處所：寧夏銀川市中醫(yī)醫(yī)院臨床學(xué)科：中醫(yī)內(nèi)科病歷編號：LHP040患者基本信息姓 名：年川性別：女民族：漢族出生年月：1985-11-12婚 況：未婚職業(yè)：待業(yè)籍貫：甘肅省慶陽地區(qū)慶陽縣現(xiàn)住址：麗園小區(qū)文化程度：初中職稱：無職務(wù)：無個(gè)人嗜好：無既往史：既往體健， 無特殊記載。個(gè)人史：出生于銀川市，居住條件好。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。婚育史：未婚，末次月經(jīng)3月15日家族史：無初診：2004-04-10主訴： 入睡困難伴煩躁易怒兩年?，F(xiàn)病史： 患者入睡困難，有時(shí)徹夜難寐，夢多，煩躁，易怒，白天心情抑郁，不 愿與人交往，伴口干，口苦，大便干燥，數(shù)日一行，曾

2、服用抗抑郁藥，病史中無 狂燥癥，無哭笑無常，打人毀物癥出現(xiàn)，無四肢顫抖史。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃,脈 細(xì)。查體：神清，精神好，情緒尚平靜，頸軟，BP:100/70mmHg P:72次/分辨證論治： 患者性格內(nèi)向，不得宣瀉，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，故而情志抑郁， 不愿與人交往；日久氣郁化火，火性炎上，循經(jīng)上行，擾動心神，且火熱煉液為 痰，痰火上擾， 則夜間不能安睡， 煩躁不寧。肝經(jīng)郁熱則口苦、 口干。肝火犯胃。 致胃腸積熱，傳導(dǎo)失暢則大便干燥。中醫(yī)診斷： 郁癥、不寐（氣郁化火）西醫(yī)診斷： 抑郁癥治則治法： 清肝瀉火、化痰鎮(zhèn)靜藥物治療:自擬清肝解郁湯處方：龍膽草12g夏枯草12g桑葉10g菊花12g當(dāng)歸1

3、0g白芍10g山梔10g黃連10g枳實(shí)10g半夏10g菖蒲12g郁金12g遠(yuǎn)志10g生龍牡各30g酒軍6g 3劑二診: 2004-04-12病情：口干、口苦明顯減輕，仍入睡困難，煩躁不寧，心情不暢。舌質(zhì)淡紅，苔 黃,脈細(xì)緩。上方加橘葉6g三診：2004-05-10或 病情：夜寐已改善，仍感夜寐不實(shí)，時(shí)發(fā)心煩郁悶，大便干燥。舌質(zhì)淡紅，苔薄 白,脈細(xì)緩。上方加蘆薈3g以清熱通便。四診：2004-05-17病情：夜寐欠安，但煩躁郁悶好轉(zhuǎn)，大便仍干，二三日一行，脈細(xì)略滑，舌質(zhì)淡 紅，苔薄白，上方去蘆薈加麻仁12g柏子仁12g以潤腸通便。 五診：2004-06-11病情：夜寐改善，仍心煩，大便通暢。舌質(zhì)

4、淡紅，苔薄黃,脈滑。上方去夏枯草、酒軍加百合12g竹葉6g 3劑。六診：2004-06-17病情：睡眠恢復(fù)正常， 心煩急躁明顯減輕， 無口苦、口干，二便自調(diào)。 舌質(zhì)淡紅， 苔薄,脈細(xì)。改丹梔消遙散加味，少加竹葉、燈心以清心火。處方： 丹皮10g山梔10g柴胡10g當(dāng)歸10g白芍10g白術(shù)10g茯苓10g生姜6g薄荷6g炙草6g竹葉6g燈心1.5g 3劑。治療結(jié)果： 痊愈按： 此例郁癥治療分為兩個(gè)階段。第一階段以氣郁化火，火熱熾盛，痰熱內(nèi)擾 為主。治擬清肺瀉火， 化痰通便，鎮(zhèn)靜安神，藥用龍膽草、 夏枯草、山梔、黃連、 桑葉、菊花、酒軍等以清瀉三焦火熱， 半夏、菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、枳實(shí)化痰鎮(zhèn)靜， 歸

5、芍、生龍牡養(yǎng)血鎮(zhèn)靜安神。第二階段火勢漸去，大便通暢，煩躁漸平后，改清 肝舒肝，養(yǎng)陰柔肝，用丹梔消遙散加減，少佐燈心、竹葉清心散火，用養(yǎng)肝血， 舒肝氣以鞏固療效，治療過程中能準(zhǔn)確把握病情變化。從師病歷采集原始資源：LHP040回顧性醫(yī)案是否典型醫(yī)案： 否醫(yī)案標(biāo)題：清肝瀉火，化痰鎮(zhèn)靜治療氣郁化火型不寐一般資料：患者入睡困難，有時(shí)徹夜難寐，夢多，白天煩躁易怒火心情抑 郁，不愿與人交往，伴口干、口苦、大便干燥，數(shù)日一行，曾服 用抗抑郁藥。病史中無狂燥癥。無哭笑無常、打人毀物癥出現(xiàn)，無四肢顫抖史，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：郁癥、不寐（氣郁化火）西醫(yī)診斷：抑郁證辨證論治：患者肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，日

6、久不得宣瀉，氣郁化火，火性炎 上，循經(jīng)上行，擾動心神，且火熱煉液為痰，痰火上擾，則夜間 不能安睡，白天煩躁不寧。肝經(jīng)郁熱則口苦、口干。肝火犯胃。 致胃腸積熱，傳導(dǎo)失暢則大便干燥。本案特點(diǎn)：此例郁癥治療分為兩個(gè)階段。第一階段以氣郁化火，火熱熾盛，痰熱內(nèi)擾為主。治擬清肝瀉火，化痰通便，鎮(zhèn)靜安神，藥用龍膽 草、夏枯草、山梔、黃連、桑葉、菊花、酒軍等以清瀉三焦火熱，半夏、菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、枳實(shí)化痰鎮(zhèn)靜，歸芍、生龍牡養(yǎng)血鎮(zhèn) 靜安神。第二階段火勢漸去，大便通暢，煩躁漸平后，改清肝舒 肝，養(yǎng)陰柔肝，用丹梔消遙散加減，少佐燈心、竹葉清心散火， 養(yǎng)肝血，舒肝氣以鞏固療效，治療過程中能準(zhǔn)確把握病情變化。醫(yī)案文檔（全文）清肝瀉火，化