2019年自身抗體引起的溶血性貧血

1、溫自身抗體引起的溶血性貧血Blood Reviews , 2008, 22: 17 - 31翻譯：許先國(guó) 審校：何吉引言溶血性黃疸自二十世紀(jì)初就為臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí),一般認(rèn)為溶血性黃疸分為先天 性（家族性）和獲得性兩種形式,但二者往往不能準(zhǔn)確區(qū)分,有些專家甚至懷疑是 否存在獲得性的溶血性黃疸。許多溶血性黃疸患者表現(xiàn)為黃疸、脾腫大、貧血、球 形紅細(xì)胞增多、網(wǎng)狀細(xì)胞增多、紅細(xì)胞滲透性增加等癥狀。某些溶血性黃疸患者的 血清能在體外與正常紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞直接凝集,而某些患者的血清能導(dǎo)致紅細(xì) 胞溶血,血清中的這些因素分別稱為直接（鹽水）凝集素或溶血素。進(jìn)一步的研究 表明大部分凝集素屬于 IgM 抗體,而溶

2、血素也是抗體但需要新鮮的血清補(bǔ)體介導(dǎo)。 然而大部分的溶血性黃疸患者并不含有直接凝集素和溶血素,與溶血性黃疸很少相 關(guān),因此能夠提供的臨床診斷信息較少。這種狀況大概持續(xù)了 50年，直到1945年CoombS等人發(fā)表了一篇具有巨大影響 的文章，他們發(fā)現(xiàn)RBCs被非凝集的Rh抗體（后來證實(shí)是IgG抗體）在體外致敏后， 能與兔抗人丫球蛋白發(fā)生凝集，現(xiàn)將這種現(xiàn)象稱之為間接抗球蛋白試驗(yàn)。最初 CoombS等人不清楚抗人球蛋白的應(yīng)用原理，即抗球蛋白血清能交聯(lián)抗體致敏的顆粒 并產(chǎn)生肉眼可見的凝集， 其實(shí)早在 37 年前就由 Mreschi 在一種不著名的德國(guó)期刊上 描述過，Coombs在隨后的一篇文章及后來的

3、講座中，對(duì)Mreschi進(jìn)行了肯定。不久, Boorman和Loutit等人又報(bào)道了兔源抗球蛋白血清能凝集疑有獲得性溶貧患者的紅 細(xì)胞，包括那些血清中缺乏鹽水凝集素或溶血素的患者紅細(xì)胞，現(xiàn)在稱之為直接抗 球蛋白試驗(yàn)（DAT或Coombs試驗(yàn)。而那些疑為先天性溶貧患者（現(xiàn)在認(rèn)為是遺 傳性球形紅細(xì)胞貧血癥）的紅細(xì)胞卻不產(chǎn)生凝集，AHA患者DAT陽性是由于紅細(xì)胞在體內(nèi)被免疫球蛋白（主要是IgG ）和/或補(bǔ)體蛋白致敏，這就是遺傳性球形紅細(xì)胞 貧血癥（先天性溶血性黃疸）和自免溶貧（獲得性溶血性黃疸）的主要區(qū)別。自免溶貧的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和分類溫抗體引起的自免溶貧是比較罕見的，每年人群發(fā)生率大概為1/75008

4、000。自免溶貧在各個(gè)年齡段均有發(fā)現(xiàn)，但主要發(fā)生于 40歲以上的人群，其中 70歲左右 的人最多。這種年齡分布可能與中年人淋巴組織惡性增生發(fā)生率增高，導(dǎo)致年齡相 關(guān)的淋巴瘤繼發(fā)自免溶貧有關(guān)。大部分原發(fā)性自免溶貧較少發(fā)生，家族性的病例更 是罕見。自免溶貧可根據(jù)其自身抗體在體內(nèi)結(jié)合患者紅細(xì)胞的最適溫度進(jìn)行分類 （表 1）。 其中溫抗體型自免溶貧占 80 90，這類患者的溶血是由溫反應(yīng)性自身抗體所介 導(dǎo)，因?yàn)檫@類抗體與人紅細(xì)胞反應(yīng)的最佳溫度是 37C，故而得名。其它的溶血病例 大多由冷反應(yīng)性自身抗體介導(dǎo)，這類抗體在低于 37C時(shí)具有較強(qiáng)的紅細(xì)胞親和性， 并通過激活補(bǔ)體破壞紅細(xì)胞膜。大部分的冷反應(yīng)性自

5、身抗體為冷凝集素，而冷溶血 素較少見。少部分患者既含有溫反應(yīng)性自身抗體，又含有冷反應(yīng)性自身抗體，這種 混合抗體使紅細(xì)胞破壞更加嚴(yán)重。由于溫抗體型和冷抗體型自免溶貧紅細(xì)胞破壞的 病理生理學(xué)不同，治療方法也不同，所以對(duì)二者的區(qū)別診斷是非常重要的。自免溶貧還可依據(jù)有無表中所列相關(guān)疾病的病生學(xué)和病因?qū)W進(jìn)行分類 （見表 1）。 當(dāng)沒有可診斷的表中所列疾病時(shí)，稱之為原發(fā)性或自發(fā)性自免溶貧。當(dāng)自免溶貧伴 隨或并發(fā)其它表中疾病時(shí)，稱之為繼發(fā)性自免溶貧。以下三種情況可以考慮繼發(fā)性 自免溶貧： 1、自免溶貧和某種疾病同時(shí)出現(xiàn)的頻率較高； 2、相關(guān)疾病治愈后，自 免溶貧癥狀也相應(yīng)緩解； 3、自免溶貧及其相關(guān)疾病均明

6、顯與免疫失常相關(guān)。根據(jù)嚴(yán)格的分類標(biāo)準(zhǔn)， 原發(fā)性溫抗體型自免溶貧約占 50，一半左右的繼發(fā)性溫抗體型自 免溶貧繼發(fā)于慢性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤，而其它的繼發(fā)性溫抗體自免溶貧大部 分繼發(fā)于自身免疫病，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。有趣的是，許多有明顯原發(fā)性冷凝 集素的患者伴有B淋巴細(xì)胞克隆增生，而許多其它的冷凝集素患者伴有慢性淋巴細(xì) 胞白血病和低度淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥和支原體肺炎，偶爾伴有冷抗體自 免溶貧，許多冷溫混合型抗體的患者伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，HIV感染的患者常見DAT陽性，但溶血相對(duì)罕見。其它的相關(guān)疾病見表 1。表1抗體介導(dǎo)的溶血性貧血的分類1.A.B.1.2.3.4.溫自身抗體型原發(fā)性/

7、自發(fā)性溫抗體自免溶貧繼發(fā)性溫抗體自免溶貧相關(guān)疾?。?淋巴組織增生異常，如霍奇金病、淋巴瘤風(fēng)濕性/自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎 某些非淋巴瘤，如卵巢腫瘤攝入某些藥物，如a甲基多巴n.A.1.2.冷自身抗體型冷凝集素介導(dǎo)原發(fā)性（自發(fā)性）慢性冷凝集素疾?。ǘ酁閱慰寺?B淋巴組織增生） 繼發(fā)性冷凝集素溶貧相關(guān)疾?。篴.b.傳染?。ㄈ缰гw肺炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥） 臨床明顯的惡性B細(xì)胞淋巴組織增生異常B.1.2.冷溶血素介導(dǎo)原發(fā)性（自發(fā)性）陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿繼發(fā)性a.b.Do nath-La ndste in er溶貧，通常與兒童急性病毒性綜合癥相關(guān) 與成人的先天性或二期梅毒相

8、關(guān)m.A.B.1.冷和溫自身抗體混合型原發(fā)性（自發(fā)性）混合型自免溶貧繼發(fā)混合型自免溶貧與風(fēng)濕性疾病相關(guān)，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLEIV.A.B.C.藥物學(xué)免疫溶貧半抗原或藥物吸附機(jī)制 二重（免疫）復(fù)合物機(jī)制 真正的自身抗體機(jī)制許多藥物也能導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，這類由藥物介導(dǎo)的紅細(xì)胞免疫損傷常常稱為藥 物性免疫溶貧，以區(qū)別于自免溶貧導(dǎo)致的紅細(xì)胞損傷。藥物性免疫溶貧一般不歸類 于自免溶貧，但是有些藥物，如a甲基多巴和氟達(dá)拉濱，能使機(jī)體產(chǎn)生真正的自身 抗體，當(dāng)這些藥物消失時(shí)，抗體就能與紅細(xì)胞反應(yīng)。另一種藥物性紅細(xì)胞免疫損傷 需要同時(shí)存在藥物和抗體才能造成紅細(xì)胞損傷，這些所謂的藥物依賴性抗體能針對(duì) 特異的

9、紅細(xì)胞抗原，當(dāng)紅細(xì)胞表達(dá)該特異性抗原時(shí)會(huì)損傷紅細(xì)胞，表明自身反應(yīng)在 這些抗體的發(fā)生中扮演一定角色。據(jù)估計(jì)藥物性免疫溶貧的人群發(fā)生率大約為百萬 分子一，而且 88的藥物性免疫溶貧由第二和第三代的頭孢菌素、頭孢替坦二鈉、 頭孢三嗪等藥物引起的。溫自身抗體破壞紅細(xì)胞的機(jī)制溫抗體型自免溶貧的自身抗體主要為IgG球蛋白，這類球蛋白在37C體溫時(shí)具 有較高的人紅細(xì)胞親和力，導(dǎo)致大部分的自身抗體結(jié)合在病人外周血紅細(xì)胞上，僅 一小部分殘留在血漿中。對(duì)于原發(fā)性自免溶貧的患者，紅細(xì)胞自身抗體是識(shí)別免疫異常的唯一指標(biāo)，患 者的自身抗體常常特異性結(jié)合單個(gè)紅細(xì)胞膜蛋白，這種自身反應(yīng)的單特異性表明原 發(fā)性自免溶貧的發(fā)生并

10、非源于一般的免疫調(diào)控缺陷，而更可能源于針對(duì)自身抗原或 類似自身抗原的未知抗原的免疫識(shí)別異常所致。另一方面，繼發(fā)性自免溶貧患者，如繼發(fā)于淋巴瘤或先天性紅斑狼瘡，其自身 抗體可能源于潛在的免疫調(diào)控缺陷。自免溶貧多發(fā)于經(jīng)氟達(dá)拉濱、 2-氯脫氧腺苷處 理的低度淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病患者。這些藥物強(qiáng)烈抑制T淋巴細(xì)胞，可加劇這些患者產(chǎn)生自身抗體的傾向。大約10%的其他正常個(gè)體存在a甲基多巴介導(dǎo)的溫反應(yīng)IgG抗RBCs自身抗體， 這種自身抗體與“自發(fā)型”自免溶貧患者的自身抗體很難區(qū)分， 二者具有類似的 Rh 相關(guān)血清學(xué)和免疫化學(xué)特征。這類藥物相關(guān)的自身抗體隨藥物的停用而消失，表明許多免疫學(xué)正常的個(gè)體具有

11、產(chǎn)生這類抗紅細(xì)胞自身抗體的潛能，但是不管怎樣，產(chǎn) 生這種自身抗體的機(jī)制未必也產(chǎn)生持續(xù)的自身免疫狀態(tài)。溫抗體型自免溶貧患者體內(nèi)紅細(xì)胞的破壞是由自身抗體所介導(dǎo)的，以下證據(jù)可以支持這個(gè)觀點(diǎn)：1）溫抗體型自免溶貧患者輸注缺乏自身抗體針對(duì)的抗原RBCS寸，與患者自身紅細(xì)胞存活期縮短相比，這種紅細(xì)胞在患者體內(nèi)具有正常的存活期。2）一個(gè)體內(nèi)含有 IgG 型抗紅細(xì)胞自身抗體的自免溶貧孕婦，可通過胎盤使抗體進(jìn)入胎 兒體內(nèi)， 進(jìn)而導(dǎo)致新生兒溶血病。 3）對(duì)于患者而言， 紅細(xì)胞結(jié)合 IgG 抗體的數(shù)量與 紅細(xì)胞的存活期呈負(fù)相關(guān)。自身抗體致敏紅細(xì)胞的破壞主要是通過脾臟 Billroth 束的巨噬細(xì)胞扣押和吞 噬，介導(dǎo)

12、到肝臟 Kupffer 細(xì)胞。巨噬細(xì)胞表達(dá)針對(duì) IgG 特別是 IgG1 和 IgG3 的 Fc 端表面受體，以及針對(duì)補(bǔ)體蛋白 C3和C4的調(diào)理素片段的受體。當(dāng)紅細(xì)胞表面共遞 呈 IgG 和補(bǔ)體片段時(shí)，將協(xié)同增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的捕獲和吞噬。大部分溫抗體 型自免溶貧的紅細(xì)胞扣押位于脾臟，但是當(dāng)紅細(xì)胞結(jié)合大量的IgG，或紅細(xì)胞表面同時(shí)結(jié)合補(bǔ)體蛋白時(shí)，捕獲發(fā)生于肝臟。一個(gè)被捕獲的紅細(xì)胞可能被巨噬部分或者被完全吞噬，其中部分吞噬作用更加 常見，導(dǎo)致形成球形紅細(xì)胞。當(dāng)部分紅細(xì)胞膜被巨噬細(xì)胞粘附和內(nèi)吞后，剩余的紅 細(xì)胞膜及胞漿內(nèi)容物會(huì)逃逸并重返外周循環(huán)。由于紅細(xì)胞膜的部分丟失超過細(xì)胞內(nèi) 容物量，使逃逸的

13、紅細(xì)胞呈球形，因?yàn)榍蛐问潜砻娣e與體積最小比率的幾何體。與 正常紅細(xì)胞比較，球形紅細(xì)胞剛性更強(qiáng)而彈性更弱，在以后通過脾臟時(shí)更易破碎。 球形紅細(xì)胞在自免溶貧的臨床診斷中非常重要，球形紅細(xì)胞的程度與溶血的嚴(yán)重性 相關(guān)。雖然許多溫自身抗體能結(jié)合補(bǔ)體，但溫自身抗體型的自免溶貧患者經(jīng)補(bǔ)體介導(dǎo) 的管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿并不常見。補(bǔ)體致敏紅細(xì)胞并沒有通過補(bǔ)體瀑布末端（ C5 到C9）介導(dǎo)紅細(xì)胞溶血，其原因部分歸因于血漿和紅細(xì)胞表面補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白具有中 斷末端補(bǔ)體成分結(jié)合的能力。溫抗體型自免溶貧的臨床介紹病史和體檢溫抗體型自免溶貧患者通常有溶血癥狀，有時(shí)病人會(huì)因黃疸去內(nèi)科就診。這類 癥狀發(fā)作常常比較緩慢和并且是不知

14、不覺的，大概超過幾個(gè)月；但是有些患者癥狀 發(fā)作較快，可在幾天內(nèi)發(fā)展成嚴(yán)重貧血和黃疸。由于患者多為間接膽紅素上升，故 黑尿癥狀少見，溶血發(fā)展較慢，不足以引起血紅蛋白尿。而對(duì)于繼發(fā)性自免溶貧患 者而言，其溶貧和相關(guān)癥狀往往受潛在的疾病所主導(dǎo)。輕度貧血尤其是無潛在疾病的患者，在體檢時(shí)往往表現(xiàn)正常；較嚴(yán)重的溶貧患 者通常有輕到中度的脾腫大；而急性發(fā)作的嚴(yán)重病例，可表現(xiàn)為發(fā)燒、臉色蒼白、 黃疸、肝脾腫大、呼吸促迫、心動(dòng)過速、心絞痛、心衰等癥狀。實(shí)驗(yàn)室特征溫抗體型自免溶貧患者的貧血程度可以是輕度的，也可以是嚴(yán)重危及生命的。 一些紅細(xì)胞壓積接近正常的患者， 其實(shí)驗(yàn)室診斷只能從網(wǎng)狀細(xì)胞增多的指標(biāo)來判斷， 即使

15、正常的血小板計(jì)數(shù)和輕度白細(xì)胞增多及中性白細(xì)胞增多是常見的，但偶爾有些 患者有白細(xì)胞減少、嗜中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等癥狀。自免溶貧并發(fā)血小板 減少癥在臨床上稱為 Evans 綜合癥。自免溶貧患者的血涂片具有重要的診斷價(jià)值，多染色性是網(wǎng)狀細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特 征，表明血液中幼稚紅細(xì)胞的比例增加；而中度或嚴(yán)重的自免溶貧常出現(xiàn)球形紅細(xì) 胞（圖 1）；當(dāng)血涂片中偶爾出現(xiàn)因單核細(xì)胞吞噬作用產(chǎn)生的紅細(xì)胞碎片和細(xì)胞核 時(shí)，表明患者為嚴(yán)重的自免溶貧。與冷凝集素介導(dǎo)的紅細(xì)胞凝集不同，溫抗體型自 免溶貧患者紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象少見。圖 1 A ：來源于溶血性黃疸患者和正常對(duì)照個(gè)體的球形紅細(xì)胞圖畫B:自免溶貧患者血涂片顯微照

16、片（箭頭指球形紅細(xì)胞）網(wǎng)狀細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是這種患者的典型特征，但在疾病早期，盡管患者骨髓的紅 系正?；蛟錾?，仍有三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)短期的網(wǎng)狀細(xì)胞減少。如果患者因細(xì)小 病毒感染、化學(xué)品中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病導(dǎo)致骨髓功能不全，其網(wǎng)狀細(xì)胞減少癥狀 會(huì)更持久，這類患者可能發(fā)展成嚴(yán)重貧血并需要及早輸血。雖然自免溶貧診斷中通 常不需要骨髓檢查，但骨髓檢查往往會(huì)發(fā)現(xiàn)紅系增生，并提示有潛在的淋巴組織增 生異常。當(dāng)患者出現(xiàn)非結(jié)合性（間接）高膽紅素血癥時(shí)，高度提示有溶血性貧血；總膽 紅素很少會(huì)超過 5mg/dl ，而其中的結(jié)合 （直接） 膽紅素通常低于 15；尿膽原增加 而尿中未能檢測(cè)到膽紅素， 除非血清中結(jié)合膽紅

17、素增加； 血清結(jié)合珠蛋白水平較低， 而LDH水平增加。溫抗體型自免溶貧罕見血紅蛋白尿，當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)，可考 慮其它因素導(dǎo)致的溶血性貧血，例如冷凝集素疾病、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥、 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、或者藥物免疫性溶貧。直接抗球蛋白試驗(yàn)診斷自免溶貧的依據(jù)是觀察患者紅細(xì)胞是否結(jié)合免疫球蛋白和 / 或補(bǔ)體蛋白，通 常利用DAT或直接CoombS式驗(yàn)（圖2A）。該試驗(yàn)是利用一種“多價(jià)”抗球蛋白試 劑來篩選患者紅細(xì)胞，該試劑含有直接針對(duì)人免疫球蛋白和補(bǔ)體蛋白的抗體。如果 多價(jià)試劑出現(xiàn)紅細(xì)胞凝集結(jié)果， 則再分別使用含有抗 -IgG 和抗補(bǔ)體的單特異性抗血 清試劑來確定紅細(xì)胞的致敏類型，有些病

18、例還可能使用單特異性抗 -IgM或抗-IgA。 如果DAT陽性，則表明患者體內(nèi)循環(huán)血中的紅細(xì)胞被自身抗體和 /或補(bǔ)體致敏。自免溶貧患者的DAT試驗(yàn)可能會(huì)出現(xiàn)三種結(jié)果：1）紅細(xì)胞僅被IgG致敏，2） 紅細(xì)胞被IgG和補(bǔ)體成分致敏，3）紅細(xì)胞僅被補(bǔ)體成分致敏。被抗-IgM或抗-IgA 致敏較少，多為與IgG和/或補(bǔ)體結(jié)合致敏，這些反應(yīng)的主要格局的診斷意義歸納于 表2并討論如下。表2 DAT試驗(yàn)的主要反應(yīng)格局及其對(duì)免疫損傷的鑒別診斷DAT試驗(yàn)結(jié)果鑒別診斷單獨(dú)IgG1）溫抗體性自免溶貧2）半抗原-藥物吸附型或自身抗體型藥物免疫性溶 貧單獨(dú)補(bǔ)體1）亞飽和IgG吸附型溫抗體自免溶貧2）冷凝集素疾病3）陣發(fā)

19、性寒冷性血紅蛋白尿癥4）藥物免疫性溶貧：二重復(fù)合物型IgG+補(bǔ)體1）溫抗體性自免溶貧2）藥物免疫性溶貧：自身抗體型（罕見）溫抗體型自免溶貧患者血循環(huán)中的大部分自身抗體結(jié)合到自身紅細(xì)胞表面，并 能被DAT試驗(yàn)檢測(cè)，而游離在血漿中的不結(jié)合的自身抗體，也能利用間接抗球蛋白 試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)（IAT,圖2 B）0 IAT試驗(yàn)時(shí)，患者血清或血漿首先與正常供者紅細(xì) 胞進(jìn)行溫育，供者紅細(xì)胞被患者抗體結(jié)合，通過洗滌后加入抗球蛋白血清，產(chǎn)生凝 聚。在患者體內(nèi)，紅細(xì)胞結(jié)合的自身抗體和血漿中游離的自身抗體存在一種可逆的 動(dòng)態(tài)平衡，血漿中自身抗體的數(shù)量取決于抗體總量和抗體與紅細(xì)胞抗原的親和性。 通常，如果患者的自身抗體越

20、多，抗原抗體親和性越低，則血漿中游離的自身抗體 數(shù)量越多。溫反應(yīng)性自身抗體引起IAT陽性的患者，其DAT也肯定陽性。如果血漿 中含有抗體（IAT陽性）而紅細(xì)胞表面無抗體（DAT陰性），則患者不會(huì)存在自身免 疫問題，很可能是先前輸過血或懷孕時(shí)胎兒RBCS4入母體產(chǎn)生同種抗體。圖2 A : DAT試驗(yàn)，溫抗體型自免溶貧患者的IgG致敏紅細(xì)胞，經(jīng)洗滌和重懸， 加入抗 -IgG 的抗人球蛋白試劑后離心，抗 -IgG 交聯(lián) IgG 致敏紅細(xì)胞產(chǎn)生可見凝集， 證實(shí)紅細(xì)胞被 IgG 致敏；補(bǔ)體致敏的紅細(xì)胞也可使用抗補(bǔ)體抗人球蛋白試劑加以證 實(shí)。B組：IAT試驗(yàn)，循環(huán)中含有游離IgG的患者血清與供者紅細(xì)胞溫育

21、，紅細(xì)胞經(jīng) 洗滌和重懸，加入抗 -IgG 抗人球蛋白試劑，離心產(chǎn)生可見凝集，證實(shí)患者血清中的 游離 IgG 抗體結(jié)合到供者紅細(xì)胞上。通過敏感的定量檢測(cè)技術(shù)，可知直抗反應(yīng)的強(qiáng)度與每個(gè)紅細(xì)胞表面結(jié)合的 IgG 分子數(shù)量相關(guān)。分別應(yīng)用抗 IgG 和抗補(bǔ)體試劑進(jìn)行抗球蛋白試驗(yàn)，一個(gè)弱陽性的結(jié) 果能夠反映每個(gè)紅細(xì)胞表面分別結(jié)合了 300400個(gè)IgG分子和60115個(gè)C3分子。使用更加敏感的定量試驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)合IgG的RBCs能夠鑒定某些亞型自免溶貧 患者。當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)試劑時(shí)，這類溫抗體型自免溶貧患者的DAT常為陰性。這是由于致敏在紅細(xì)胞表面的IgG自身抗體的量低于一個(gè)陽性DAT所需IgG的閾值。而一些 特

22、定的方法能檢測(cè)出少量溫反應(yīng)抗 RBCs自身抗體的細(xì)胞結(jié)合型IgG分子，如抗-IgG 消耗試驗(yàn)、自動(dòng)凝集增強(qiáng)技術(shù)、酶聯(lián)免疫測(cè)定、放免分析等。這類“DAT陰性”的自免溶貧患者通常僅有輕度的溶血，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)良好。通過這種 方法，可以檢測(cè)到患者紅細(xì)胞表面存在低于閾值的IgG，僅表現(xiàn)為直抗反應(yīng)中補(bǔ)體致敏模式，無藥敏性或冷凝集素，但這些低于閾值的IgG能結(jié)合臨床可檢測(cè)量的C3, 共同致敏到紅細(xì)胞膜上。在溫抗體型自免溶貧患者中， 抗球蛋白反應(yīng)的強(qiáng)度 （相當(dāng)于每個(gè)紅細(xì)胞上的 IgG 分子數(shù)）與紅細(xì)胞破壞的程度并無相關(guān)性，而與 IgG 自身抗體的亞型部分相關(guān)。最 常見的是IgG1亞型，lgG3自

23、身抗體均比IgG2或IgG4亞型更能降低紅細(xì)胞的存活 期。對(duì)此現(xiàn)象的部分解釋是：與IgG2或IgG4抗體相比，IgG1和IgG3與巨噬細(xì)胞 Fc 受體的親和性更強(qiáng)，形成的補(bǔ)體復(fù)合體具有更強(qiáng)的應(yīng)激活性。由于自免溶貧患者的自身抗體一般能與血庫的實(shí)驗(yàn)用人紅細(xì)胞譜反應(yīng)，但這些 抗體并不是“非特異性”的。其實(shí)，某個(gè)患者體內(nèi)的自身抗體能特異地結(jié)合幾乎所 有人類紅細(xì)胞表面都有的一種或多種抗原，稱這類抗原為“公共”抗原。大約一半 左右的溫自身抗體特異性針對(duì) Rh蛋白表位，這類自身抗體幾乎能與所有人類紅細(xì)胞 反應(yīng)，除了完全缺乏Rh復(fù)合體表達(dá)的Rhnull表型。有些患者含有抗-e、抗-E或抗 -c （或者更罕見的

24、抗-D）等抗-Rh自身抗體，這類患者常還有其它的自身抗體，除 了 Rhnull夕卜，能與所有人類紅細(xì)胞反應(yīng)，這些自身抗體統(tǒng)稱為Rh相關(guān)自身抗體。Rh相關(guān)自身抗體的主要反應(yīng)靶位是一種 Rhnull紅細(xì)胞上所缺乏的3234kDa大小 的非糖基化多肽鏈。其他的溫抗體型自免溶貧患者的IgG自身抗體能與Rhnull紅細(xì)胞反應(yīng)。使用適 當(dāng)?shù)目乖狈Ρ硇偷募t細(xì)胞，對(duì)這些Rh系統(tǒng)以外針對(duì)公共血型抗原的自身抗體進(jìn)行 特異性鑒定，通過仔細(xì)研究發(fā)現(xiàn)，這類抗體包括：抗-Wrb、抗-Ena、抗-LW 抗-U、抗-Ge、抗-Sc1，或是針對(duì)Kell血型抗原的抗體，這類自身抗體統(tǒng)稱為非Rh相關(guān)自 身抗體。非Rh相關(guān)自身抗體

25、的反應(yīng)靶位是帶 3蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體、或同時(shí)包括帶3蛋白轉(zhuǎn) 運(yùn)體和血型糖蛋白A,其中后者的反應(yīng)靶位可能是紅細(xì)胞膜上這兩種蛋白交作形成 的抗原表位。診斷和鑒別診斷溫抗體型自免溶貧的鑒別診斷包括球形紅細(xì)胞貧血的鑒別，其中最常見的與溫 抗體型自免溶貧類似的是遺傳性球形紅細(xì)胞貧血癥HS HS通常在成人時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，AHA患者在體檢時(shí)可見脾腫大（在自免溶貧中常見）。調(diào)查家族史有利于對(duì)二者的 區(qū)別，因?yàn)镠S患者常有相同疾病的家族成員，而自免溶貧則相反。HS患者的DAT試驗(yàn)常為陰性，而且球形紅細(xì)胞貧血常伴有 Zieve ' s綜合癥、梭菌膿毒癥、 Wilson ' s病前的溶貧等其它病癥。DAT陽性的

26、溶貧患者，其自身抗體的血清學(xué)特征往往可以將溫抗體型自免溶貧 與冷反應(yīng)性自身抗體綜合癥區(qū)分開來，如可通過DAT組補(bǔ)體致敏模式中高效價(jià)冷凝集素或者冷溶血素來證明。如果患者有近期輸血史，DAT陽性表明患者血循環(huán)中新形成的同種抗體結(jié)合到了供者紅細(xì)胞上，可導(dǎo)致類似自身免疫的遲發(fā)性輸血反應(yīng)， 對(duì)抗體進(jìn)行鑒定有助于確定抗體來源于輸血還是自身RBCs?；颊叩闹委熕幬锴鍐慰梢郧冶仨毰c公布的已知能引起藥物免疫性溶貧的藥物清 單進(jìn)行比較， 確定患者是否產(chǎn)生藥物免疫性溶貧可基于以下 2 點(diǎn)：1）患者的抗體在 體外僅結(jié)合已經(jīng)被藥物致敏的紅細(xì)胞（半抗原 / 藥物吸附機(jī)制），或者 2）只有在患 者血清抗體、新鮮補(bǔ)體和藥物三

27、者同時(shí)與RBCs反應(yīng)時(shí)（三重復(fù)合物機(jī)制），患者抗 體才支持補(bǔ)體沉積到RBCs上o當(dāng)藥物停止后幾天里溶血也相應(yīng)停止， 則進(jìn)一步支持 前期診斷。另一種獲得性溶貧癥狀，其血涂片中球形紅細(xì)胞不多，且DAT陰性，不能診斷為自免溶貧。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH和冷抗體溶血綜合癥患者常見黑尿（血 紅蛋白尿），而在溫抗體自免溶貧患者中罕見。PNH患者，其酸化血清試驗(yàn)和糖水溶解試驗(yàn)常為陽性，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) CD55和CD59水平下降；而自免溶貧患者以上 試驗(yàn)為陰性。微血管性溶血異常如血栓性血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥等疾病 與自免溶貧的鑒別，可通過血涂片檢查，前者可見明顯的紅細(xì)胞碎片和小的球形紅 細(xì)胞。常

28、伴隨微血管性溶血性貧血的血小板減少癥，在溫抗體型和冷抗體型自免溶 貧中較罕見。有一種特殊類型的自免溶血，發(fā)生在近期接受外周血或骨髓干細(xì)胞移植、或?qū)?體器官移植的受者體內(nèi)。在干細(xì)胞移植的受體中，干細(xì)胞移植物產(chǎn)生針對(duì)移植物紅 細(xì)胞的抗體，也就是抗體和紅細(xì)胞均為供者來源；在實(shí)體器官移植中，受者自身淋 巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞的自身抗體。這兩種情況均是由于免疫抑制治療導(dǎo)致的 T細(xì)胞免疫功能紊亂，使機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞的抗體，攻擊免疫系統(tǒng)。接受腎、肝或骨髓移植的患者會(huì)通過幾個(gè)免疫機(jī)制產(chǎn)生類似溫抗體型自免溶貧 的同種免疫性溶貧。最常見的病例是一個(gè) A型患者接受0型供者的器官移植，移植 物中的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)

29、生針對(duì)受者紅細(xì)胞的同種抗體；另一種情況，0型患者接受A型或B型供者的骨髓，由于宿主血漿中殘留的抗-A或抗-B抗體針對(duì)移植物中的紅細(xì) 胞，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生短暫的DAT陽性和紅細(xì)胞溶血過程；最后一種情況，0型患者接受A型或B型供者的骨髓，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)混合造血嵌合狀態(tài)，受者殘留的B淋巴細(xì)胞將產(chǎn)生針對(duì)新移植物產(chǎn)生的 A型或B型紅細(xì)胞的同種抗體。由于出現(xiàn)針對(duì)主要血型 抗原A和B的自身抗體的情況及其罕見，所以當(dāng)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)抗 -A或抗-B引起DAT 陽性的情況，則可診斷為同種免疫性溶血癥狀。這幾種類型的移植相關(guān)的免疫性溶 血特征見表 3。表3器官移植受體的免疫性紅細(xì)胞破壞的類型器官供者血型受者血型抗體來源抗體靶細(xì)

30、胞抗體形成機(jī)理干細(xì)胞任何血任何血供者B淋巴細(xì)胞供者紅細(xì)胞免疫抑制治療導(dǎo)致T細(xì)胞功能紊亂/調(diào)控紊亂產(chǎn)型型身抗體任何血任何血器官型型受者B淋巴細(xì)胞受者紅細(xì)胞同上實(shí)體器0型A或B型供者B淋巴細(xì)胞受者紅細(xì)胞供者B細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)受者紅細(xì)胞的同種抗體受者血漿中殘留移植物產(chǎn)生的紅受者血漿中殘留的同種抗體引起供者紅細(xì)胞的A或B型0型的抗-A或抗-B細(xì)胞溶血受者B淋巴細(xì)胞功移植物產(chǎn)生的紅造血嵌合狀態(tài)，受者B細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)移植物紅細(xì)A或B型0型能持續(xù)細(xì)胞同種抗體治療 輸血溫抗體型自免溶貧的臨床嚴(yán)重程度與溶血等級(jí)和發(fā)病速度有關(guān)。 如果患者的貧血發(fā)展速度較 慢，癥狀不明顯時(shí)，通常不需要輸血；相反，如果患者在休息或輕微活動(dòng)

31、時(shí)癥狀明顯，或者 有心血管疾病的癥狀， 則應(yīng)進(jìn)行輸血治療， 以維持患者紅細(xì)胞壓積在臨床可接受水平， 直至 其它溶血治療方案執(zhí)行。自免溶貧患者的紅細(xì)胞輸血比較復(fù)雜， 表現(xiàn)在交叉配血困難和輸注的紅細(xì)胞 存活期短。 僅有很少的患者， 由于其自身抗體特異于某一血型抗原， 故能尋找到 血清學(xué)相合的供者血液。 大部分的自身抗體能與所有的供者紅細(xì)胞反應(yīng)， 所以在 交叉配血中只能選擇與患者血清反應(yīng)最弱的供者紅細(xì)胞。 檢測(cè)患者血清中共存的 同種抗體也是非常重要的， 但這在血清學(xué)實(shí)驗(yàn)中既困難又耗時(shí)。 與自身抗體相比， 同種抗體更可能引起嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)。 而具有妊娠史和輸血史的患者更可 能存在同種抗體， 沒有

32、妊娠史和輸血史的患者不可能產(chǎn)生同種抗體。 對(duì)于嚴(yán)重貧 血患者非常重要的一點(diǎn)是不能延誤其輸血， 在此之前選擇交叉配血陽性最弱的血 液進(jìn)行輸注可能是必須的，在這方面臨床醫(yī)生和血庫醫(yī)生的會(huì)診很重要。一旦選好血液，應(yīng)緩慢輸注紅細(xì)胞， 同時(shí)注意監(jiān)護(hù)患者輸注過程中的溶血性 輸血反應(yīng)體征。 輸入的紅細(xì)胞可能會(huì)與患者自身紅細(xì)胞一樣被快速破壞， 甚至可 能更快，但是輸注的紅細(xì)胞能提高患者的攜氧能力， 幫助患者渡過其它治療方案 的急性期，同時(shí)進(jìn)行輸氧以幫助提高血液中的溶解氧。糖（腎上腺）皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療溫抗體型自免溶貧至少有 2 種機(jī)制：減少紅細(xì)胞在脾臟中的 扣押，減少自身抗體的合成。 糖皮質(zhì)激素抑制脾臟巨

33、噬細(xì)胞扣押紅細(xì)胞， 糖皮質(zhì) 激素治療期間，單核細(xì)胞Fcy受體表達(dá)下降。這個(gè)機(jī)制可以解釋為：常常是在 糖皮質(zhì)激素治療開始13天溶血狀況改善，之前DAT的任何強(qiáng)度是可見的，隨 后DAT和IAT強(qiáng)度減弱，表明紅細(xì)胞自身抗體合成下降，紅細(xì)胞存活期延長(zhǎng)。治療初期通常為口服強(qiáng)的松60100mg/d，但如果患者快速溶血，則需靜注 甲基強(qiáng)的松龍100200mg/d,常常以分開的劑量給藥，有時(shí)持續(xù)1014d。當(dāng)紅 細(xì)胞壓積開始上升時(shí)，以靈活的方式降低強(qiáng)的松劑量，通常為 30 mg/d 持續(xù) 2 周以上。 當(dāng)紅細(xì)胞壓積提高且網(wǎng)狀細(xì)胞計(jì)數(shù)下降時(shí)， 表明溶血開始減慢， 則可以 每周以5mg/d的速度減少強(qiáng)的松劑量，直

34、至1520mg/d,維持該劑量給藥23 月直至溶血停止；隨后 12多月采用每天早晨給藥的方式逐漸進(jìn)行停藥?；蛘?當(dāng)降到2030mg/d后,以隔天給藥的方式減量持續(xù) 23月，一旦隔天給藥取消， 可將強(qiáng)的松停藥 23個(gè)月，因?yàn)楦籼旖o藥的方式能減少強(qiáng)的松的副作用。但在 每天給藥2030mg/d,紅細(xì)胞壓積達(dá)到穩(wěn)定之前，不能直接改為隔天給藥的方 式，這也有助于追蹤DAT的周期性特征。在DAT仍為陽性時(shí)，哪怕紅細(xì)胞壓積和 網(wǎng)狀細(xì)胞計(jì)數(shù)正常， 也不能停止治療。 倘若在逐漸停藥期間溶血程度增加， 則應(yīng) 增加強(qiáng)的松劑量。大約 2/3 的患者能通過糖皮質(zhì)激素降低溶血， 20的患者表現(xiàn)為溶血停止而 且癥狀完全緩解

35、，大約 10的患者無療效。盡管有些患者得到完全緩解，但在 強(qiáng)的松停藥后，疾病復(fù)發(fā)仍較常見。因此，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)幾年的隨訪很重要， 溶血復(fù)發(fā)后，可能需要重新進(jìn)行強(qiáng)的松治療、脾臟切除或免疫抑制治療。脾切除術(shù)脾切除術(shù)去除了紅細(xì)胞捕獲的主要場(chǎng)所， 如果仍有溶血存在， 表明紅細(xì)胞破 壞主要發(fā)生在肝臟， 由肝臟巨噬細(xì)胞介導(dǎo)。 與非脾切除的患者相比， 脾切除術(shù)后 的患者紅細(xì)胞需要510倍的IgG結(jié)合量才能介導(dǎo)溶血。某些患者脾切除術(shù)后 DAT強(qiáng)度減弱，紅細(xì)胞結(jié)合的自身抗體數(shù)量下降，表明脾切除術(shù)能減少自身抗體 的產(chǎn)生。然而，許多患者在脾切除術(shù)后DAT不變，看來脾切除術(shù)的效果是多種因 子交互作用的結(jié)果。脾切除術(shù)的

36、效果是可變的， 尚不能利用測(cè)量 51Cr 標(biāo)記的紅細(xì)胞在脾臟中的扣 押來預(yù)測(cè)患者的手術(shù)效果， 只能依靠患者的臨床數(shù)據(jù)來決定誰能接受脾切除術(shù)以 及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)。通常，為得到最佳的脾切除術(shù)療效，持續(xù)進(jìn)行強(qiáng)的松給藥 1 2月是合理的，但有1/3的患者為維持可接受的血紅蛋白濃度需要15mg/d以上的給藥劑量， 這類患者是脾切除術(shù)的適應(yīng)者。 如果患者的病癥惡化， 或貧血嚴(yán)重， 或給藥 3 周后完全無效，應(yīng)盡快安排手術(shù)。脾切除術(shù)后，大約 2/3 的自免溶貧患者的溶血會(huì)明顯減慢和停止， 但溶血復(fù) 發(fā)也較常見。 術(shù)后復(fù)發(fā)的進(jìn)一步給藥常常是有效的， 而且給藥劑量常低于術(shù)前劑 量。如果溶血能得到控制，應(yīng)隔天給藥而

37、不是每天給藥。脾切除術(shù)的個(gè)體，患致命性膿血癥的風(fēng)險(xiǎn)提高，其終生風(fēng)險(xiǎn)提高5，而且術(shù)后前 2年更高。推薦在術(shù)前 2周或術(shù)后 2周注射肺炎球菌疫苗、 Hib 流感疫苗 和C群腦膜炎球菌疫苗，而且推薦每隔 56年重復(fù)注射肺炎球菌疫苗；對(duì)成年 脾切除術(shù)患者使用苯氧甲基青霉素和紅霉素存在爭(zhēng)議， 最近的一份英國(guó)指南建議 可以使用這些藥物， 因?yàn)槠⑶谐g(shù)患者得膿血癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率較高， 一旦有發(fā)熱 癥狀應(yīng)立即就診治療。利妥昔單抗藥物利妥昔單抗藥物是一種直接針對(duì) B淋巴細(xì)胞CD20抗原的單抗，已成功用于 難治性自免溶貧患者和不適合脾切除術(shù)的患者。 其機(jī)理可能是消除產(chǎn)生紅細(xì)胞自 身抗體的B淋巴細(xì)胞，利妥昔單抗的劑量是每周 375mg/m,用藥24周，與治 療B淋巴細(xì)胞瘤的用藥劑量相似。在兒童療效方面，15個(gè)溫抗體型自免溶貧患者中，有13個(gè)患者溶血停止或明顯降低。 另有 30例成人的報(bào)道支持使用利妥昔 單抗進(jìn)行治療，但具體療效未知。免疫抑制藥物大多數(shù)溫抗體型自免溶貧患者用強(qiáng)的松和 /或脾切除術(shù)治療效果較好，不必 要進(jìn)行免疫抑制治療。 因?yàn)榭紤]到免疫抑制治療的副