2019年血液病患者麻醉新進展

1、血液病患者麻醉新進展暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉學(xué)教研室） 廣州 510632Department of Anesthesiology, JinanUniversity First Affiliated Hospital, Guangzhou 510632血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。 血液系統(tǒng)疾病 種類繁多，近幾十年來，由于免疫學(xué)、病理學(xué)、細胞學(xué)和分子遺傳學(xué) 等學(xué)科的方法和技術(shù)的快速發(fā)展， 并大量應(yīng)用于血液學(xué)的研究， 使人 們對這些疾病有了更深入的認(rèn)識， 治療的方法更加有效， 生存預(yù)期逐 步提高。 血液系統(tǒng)疾病又常常導(dǎo)致其他器官功能或器質(zhì)性病變。 因此 血液系統(tǒng)疾病或

2、血液系統(tǒng)疾病并發(fā)其他系統(tǒng)疾病而需手術(shù)患者也大 量增加。 這些疾病勢必給麻醉的管理和選擇帶來困難， 甚至威脅病人 生命。本文就近幾年來幾種血液病患者麻醉的新進展作一綜述。一、鐮狀細胞疾病與鐮狀細胞素質(zhì)（一）病理生理由于11號染色體上的B -珠蛋白基因的一個核苷酸被替代引起血紅蛋白合成異常的疾病。B -珠蛋白第6位谷氨酸被纈氨酸替代，產(chǎn)生血紅蛋白 S (HBs)病1。鐮狀細胞疾病是純合子狀態(tài)，紅細胞內(nèi)以 HBs 為主， HBs 與氧的親和力低， 在脫氧的條件下相互聚集成為溶解度很 低的多聚體， 使紅細細胞扭曲成鐮狀細胞。 鐮狀紅細胞生存期縮短容 易被破壞而引起溶血性貧血。 由于變形能力差阻塞微循環(huán)

3、導(dǎo)致急性和 慢性組織損傷， 阻塞大血管導(dǎo)致器官梗死。 由于血管內(nèi)溶血導(dǎo)致總膽 紅素升高，體檢可見輕微黃疸。鐮狀細胞素質(zhì)是雜合子狀態(tài)，只帶有 1 個鐮狀細胞基因。在美國黑人中的發(fā)病率是 8%，被認(rèn)為是一種良 性疾病，大多數(shù)人能正常生活 6。紅細胞內(nèi) HBs 常在 20-40%之間6， 由于濃度較低，在正常情況下一般不發(fā)生鐮變，也不發(fā)生貧血，臨床 無癥狀。鐮狀細胞素質(zhì)常與其他異常血紅蛋白聯(lián)合存在， 如HBc,此 時臨床表現(xiàn)與鐮狀細胞疾病類似。如與 HBF 聯(lián)合存在則鐮變減少， 癥狀較輕。 雖鐮狀細胞素質(zhì)被認(rèn)為是良性的， 但在極度生理狀態(tài)下發(fā) 生猝死風(fēng)險增加。 鐮狀細胞狀態(tài)發(fā)生血管阻塞的病理生理很復(fù)

4、雜， 所 有在鐮狀細胞疾病下發(fā)生的終末器官損傷都可在鐮狀細胞素質(zhì)發(fā)生。 缺氧、低溫、低流量及酸中毒皆引起紅細胞鐮變。鐮變對機體的影響 包括： a.血管阻塞及血栓形成對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。 b. 對心、肺產(chǎn)生嚴(yán)重影響。鐮狀細胞病的病人在 20 歲時即出現(xiàn)左心室 肥大及心臟擴張。 鐮狀細胞貧血患者發(fā)生肺梗死及肺不張。 尸檢已發(fā) 現(xiàn)肺循環(huán)的血栓栓塞。急性肺梗死可引起“急性胸痛綜合征” ，其特 征是發(fā)熱、，胸痛、，白細胞計數(shù)升高、，胸片出現(xiàn)肺浸潤征、動脈低 氧血癥。生理研究表明有通氣 /血流比值失調(diào)和動靜脈分流。 大約 30%的鐮狀細胞病的兒童肺動脈壓升高， 在成人， 肺動脈壓升高與死亡率 明顯相關(guān)，

5、 肺動脈壓升高是由多因素引起的， 血管內(nèi)溶血導(dǎo)致的內(nèi)皮 細胞功能障礙起了重要的作用7。KatherineC.Wood的研究指出長期溶血引起的 NO的合成與 代謝異常是鐮狀細胞疾病血管病的主要原因 9。其他機制包括慢性 低氧血癥、慢性血栓栓塞、 無脾癥、實質(zhì)器官和血管內(nèi)的鐮狀細胞隔 離。肺動脈壓升高早期是可逆的， 隨年齡增長血管發(fā)生病變發(fā)展為不 可逆7。c.脾臟、脾臟曲折的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和緩慢的血流促進了紅細 胞的去氧和停滯，導(dǎo)致鐮變，血管阻塞。雖然自發(fā)性脾梗死發(fā)生年齡 較早，但還是可能脾腫大扣留紅細胞和血小板，產(chǎn)生脾隔離危象。表 現(xiàn)為血紅蛋白濃度低于6g/dL，這種病人須緊急脾切除d.肝膽，肝內(nèi) 鐮

6、變引起疼痛性肝腫大。 肝轉(zhuǎn)氨酶常升高。 發(fā)生色素性膽石癥的危險 增加5，e,腎臟，腎髓質(zhì)環(huán)境的缺氧，高滲，低 PH值，所有這些都 易導(dǎo)致鐮變和血管阻塞， 進而引起腎髓質(zhì)梗死及至腎乳頭壞死， 反復(fù) 發(fā)生血尿。排等滲尿反映腎臟已失去濃縮功能。 f 骨。營養(yǎng)血管阻塞 引起骨壞死。 30-40%的患者發(fā)生股骨頭無菌性壞死 11，其中的 17% 需行全髖關(guān)節(jié)置換。骨髓壞死及隨后的骨髓分離產(chǎn)生肺栓塞。（二）麻醉與圍術(shù)期管理術(shù)前評估包括有無血管阻塞癥狀，發(fā)熱，感染，脫水以及一些后遺癥，特別是肺部后遺癥 10 。鐮狀細胞貧血病人必 須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，輸液，控制感染，使血紅蛋白在一個可接受 的范圍之內(nèi)。應(yīng)根

7、據(jù)病人的全身情況， 手術(shù)來決定是否需要術(shù)前輸血。 建議在行大手術(shù)時進行部分交換輸血，通過使循環(huán)中 HbS 低于 30% 來減少鐮變 1。交換輸血與普通輸血不同， 交換輸血是一種快速 （ 1-4 小時）花費相對少減少 HbS 比例，增加 HbA 濃度的方法。 15-20mL/kg 濃縮紅細胞置換大概 10-15mL/kg 的全血。它還能夠降低血液粘滯度 1，增加攜氧能力 ,降低鐮變趨勢 2 。輸血的目的是為了使紅細胞比 容達到 35-40%，正常血紅蛋白達到 40-50%1 。雖然對接受麻醉的病 人進行交換輸血的益處沒有得到完全證實， 有人報道， 輸血的危險和 并發(fā)癥超過了可能的好處。 但肯定的

8、是， 對鐮狀細胞危象是有幫助的 1。對于心肺轉(zhuǎn)流的病人，Harba n8等報道成功在不進行交換輸血 的情況下為先天性心臟病患兒行矯正手術(shù)的心肺轉(zhuǎn)流。 心肺轉(zhuǎn)流時的 應(yīng)激，低溫和通過心肺泵時的低流速都促使了鐮變和溶血， 血管阻塞 等其他的并發(fā)癥的發(fā)生 1， 3。心肺轉(zhuǎn)流有關(guān)的危險包括兩個，低溫 和使用心臟停搏液時可能發(fā)生冠狀血管內(nèi)的鐮變。 他們的做法是： 使 用中低溫，避免在心肺轉(zhuǎn)流前降溫，心肺轉(zhuǎn)流后把溫度降至34OC。為了洗出所有在冠狀血管內(nèi)的細胞， 首先使用溫停搏液， 直到洗出所 有冠狀血管內(nèi)的細胞，然后使用 5OC 的停搏液灌注。為了保證在與 病人的血混合時的良好氧合，在心肺轉(zhuǎn)流前使預(yù)充液

9、的氧分壓高于 50kPa。通過使用膠體，、晶體液和濃縮紅細胞的預(yù)充液，病人的鐮狀 細胞負(fù)荷降至 8%左右。雖然還沒有關(guān)于心肺轉(zhuǎn)流時安全的鐮狀細胞 負(fù)荷值，但其他手術(shù)時為小于 30%。由于心肺轉(zhuǎn)流時預(yù)充液對病人血 液的稀釋作用， 能夠使鐮狀細胞負(fù)荷降至比較安全的范圍。 術(shù)前須檢 查心電圖和胸片以及動脈血氣分析。 假如術(shù)前心電圖顯示有肺心病的 證據(jù)，須作超聲心動圖，放射性核素成像以進一步估計心室功能。鐮狀細胞疾病常需進行的手術(shù)有： 脾切除， 膽囊 切除，全髖置換術(shù)。 根據(jù)手術(shù)需要選擇區(qū)域麻醉或全身麻醉皆可 10。 區(qū)域麻醉具有擴張血管和提供良好鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。 全麻能夠提供良好的 氧供。全麻最常見的并

10、發(fā)癥是肺不張，但研究表明，其發(fā)生率與麻醉 無關(guān)，而與手術(shù)部位有關(guān)， 上腹部手術(shù)發(fā)生率最高。麻醉的實施似乎 比選擇更重要， 應(yīng)該更加注重麻醉的管理。 術(shù)中避免引起血紅蛋白氧 飽和度降低和低血流狀態(tài)的因素，如止血帶的使用和手術(shù)體位的影 響，使用止血帶應(yīng)該列為禁忌。采取預(yù)防措施避免引起低溫，高溫， 甚至輕度的低氧血癥，低血壓，低容量，適當(dāng)輸液和相對高的吸入氧 濃度（ >50%）。動脈置管以便于采血做血氣分析，中心靜脈置管監(jiān)測 血容量 1， 12。所有術(shù)中使用的液體必須加溫，根據(jù)血流動力學(xué)參 數(shù)來進行液體治療和麻醉維持， 通過定期動脈血氣分析避免缺氧和酸 中毒。 MohamedA. M.Y ou

11、ssef13 報導(dǎo)鐮狀細胞疾病病人對在腹腔鏡 下行膽囊切除術(shù)，術(shù)前使用保守輸血法使病人正常血紅蛋白100g/L,術(shù)中反應(yīng)與正常人沒有區(qū)別。由于術(shù)后疼痛較 輕，輸液少和早期的活動， 并發(fā)癥的發(fā)病率低于傳統(tǒng)手術(shù)膽囊切除術(shù)13 。應(yīng)該注意的是大多數(shù)圍術(shù)期死亡發(fā)生于術(shù)后，低氧血癥和肺部 并發(fā)癥是最重要的危險因素 1 。為避免這類并發(fā)癥，術(shù)后支持性氧 療，充分鎮(zhèn)痛，肺部理療，早期活動是必要的4 。良好的圍術(shù)期管理需要麻醉師與其他多學(xué)科專家的合作 10， 13。關(guān)鍵是避免低氧血 癥，低血容量，高血粘滯度，酸中毒，低血壓和低溫 10。經(jīng)驗表明 , 當(dāng) HbS 超過總血紅蛋白的 50%時會發(fā)生臨床血管阻塞危象

12、。二、真性紅細胞增多癥（一）病理生理真性紅細胞增多癥是一種以克隆性紅細胞增多 為主的骨髓增殖性疾病，可同時有血小板，白細胞的增多16 。發(fā)病率 1.9-2.6 每 1000000 人 17 。患者多為中年或老年，平均年齡 56.5 歲 18 ，男性多于女性。 97%的真性紅細胞增多癥的患者有 JAK2V617F 突變， JAK2 V617F 突變的發(fā)現(xiàn)使我們能 夠知道真性紅細胞增多癥的分子學(xué)發(fā)病機理。 JAK2V617F 陰性的病人， JAK2 外顯子突變?yōu)殛栃?9, 20。但其在診斷中的作用還不清楚14。JAK2突變等位基因負(fù) 荷超過 75%的真性紅細胞增多癥患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加，對

13、JAK2V617F 等位基因負(fù)荷進行量化可能是 PV 患者發(fā)生心血管事件 的風(fēng)險的很好的分層依據(jù) 21 。真性紅細胞增多癥大部分病人無癥 狀，只在篩查或因為其他疾病檢查時而被診斷 18。常見癥狀是腹痛 25%，頭痛和瘙癢 21 。 8%，呼吸困難和眩暈 6%。血管充血 ,內(nèi)皮損 傷 ,血小板第 3因子減少及功能異常、血塊回縮不良致出血傾向。血小板增多、血流緩慢而血栓形成 ,表現(xiàn)為栓塞癥狀。血容量增 多 ,血粘度增高 ,血流緩慢而組織缺血表現(xiàn) 23 。雖然發(fā)生動脈血栓形 成的病人的血紅蛋白， 總白細胞計數(shù)， 血小板計數(shù)和紅細胞容量比靜 脈血栓形成發(fā)生的病人高， 但這些因素與動脈血栓形成無明顯統(tǒng)計

14、學(xué) 相關(guān)性 15。血小板計數(shù)正常也可發(fā)生靜脈血栓形成，反復(fù)靜脈放血 的病人發(fā)生血栓形成的風(fēng)險更高 18 。血栓性并發(fā)癥的發(fā)生與血紅蛋 白，紅細胞容量，血小板計數(shù)無關(guān) 18 。大血管血栓形成主要是因為 高血粘滯度 15 。高尿酸血癥可產(chǎn)生繼發(fā)性痛風(fēng)，腎結(jié)石及腎功能損 害。真性紅細胞增多癥的正確診斷一直是個比較困難的問題， 有按紅 細胞單位公斤體重容量（男36ml/kg,女32ml/kg）或單位體表面積容 量，有按紅細胞比容的（ Hct 男60%,女56%）或按血紅蛋白量 （男 185g/L,女 165g/L） 21。（二） 麻醉與圍術(shù)期管理 術(shù)前準(zhǔn)備重點在器官功能的評估， 降低血液粘滯 度。雖然

15、血細胞比容與血栓形成和出血無關(guān)， 但是血細胞比容降低伴 隨血液粘滯度的降低減少了血栓形成和栓塞的風(fēng)險，改善了器官循 環(huán)。血管功能的修復(fù)減少了出血傾向。 因此術(shù)前推薦維持血細胞比容 男性低于 45%，女性低于 42%孕婦低于 36%，血小板計數(shù)低于 400 X 109/L22。血栓形成與年齡大于65歲，血栓形成史明顯相關(guān)。發(fā) 病率與年齡大于 65 歲，血栓形成史，抗血小板治療，糖尿病，吸煙， 以前有出血和脾切除明顯相關(guān)。 年齡，病程和出血史與發(fā)生大出血的 可能性相關(guān)。 血細胞比容和血小板計數(shù)與大出血無關(guān)。 血小板活性而 不是血小板計數(shù)是血栓形成事件的一個重要的因素， 抗血小板治療可 減少心血管事

16、件的發(fā)生 22 。真性紅細胞增多癥禁忌區(qū)域麻醉， 宜選擇全身麻 醉。麻醉中應(yīng)注意的問題如下 24:手術(shù)前通過血液稀釋采集適量自身血儲存 ,一 則可以降低紅細胞壓積和血壓，二則術(shù)中可實行自身輸血。術(shù)前盡 可能糾正維生素缺乏或其它凝血因子缺乏。因病人有出血傾向，故多采用全身麻醉。全麻實施氣管內(nèi)插管時 ,應(yīng)強調(diào)保護口咽喉和氣管 粘膜,以防損傷出血阻塞支氣管引起窒息。靜吸復(fù)合麻醉對血液病 病人更適宜 ,但應(yīng)控制藥量以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群脱鲃恿W(xué)的穩(wěn) 定。麻醉中監(jiān)測血氧飽和度和呼氣末 C02濃度,以及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥。術(shù)中可應(yīng)用激素如氫化可的松 100mg單次靜脈緩慢注射 ,可改善毛細血管功

17、能狀態(tài) ,使 出血傾向好轉(zhuǎn) ,并可抑制血小板抗體生成 ,減少血管通透性 ,提高手術(shù) 和麻醉的安全性。三、血友病（一）病理生理它是一種性連鎖出血疾病，由因子忸和因子區(qū)缺乏引起。僅次于血管性血友病，它們是最常見的遺傳性凝血病。分為 A型和B型。A型血友病是由于因子忸缺乏。B型血友病是由于因子 區(qū)缺乏。血友病血小板功能正常。小的割傷和擦傷不引起過度出血， 但是，關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致致殘的長期后遺癥， 發(fā)生率從高到低為膝關(guān)節(jié)， 肘，踝，肩，髖和腕。一些病人描述在關(guān)節(jié)出血前 2 小時有發(fā)熱，刺 痛，不安，焦慮的預(yù)兆。肌肉血腫也常見。由于腰大肌血腫引起下腹 痛而以假定的闌尾炎手術(shù)。 專業(yè)的超聲檢查可避免這種誤診

18、。 舌出血 和氣道周圍肌肉出血可迅速阻塞氣流， 要求迅速建立人工氣道。 血尿 常見，此時應(yīng)避免使用抗纖溶藥， 否則可妨礙上尿路血栓的溶解引起 阻塞。鼻衄僅發(fā)生在中重度血友病。 大約四分之一的血友病患者死于 顱內(nèi)出血。 反復(fù)關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 最終導(dǎo)致慢性滑膜炎和大關(guān) 節(jié)僵硬 29。父母采取的避免受傷的保護性措施導(dǎo)致心理后遺癥和青 年時的反應(yīng)性冒險。 過度的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)產(chǎn)生巨大的社會混亂。 正常凝血 因子活性的 5%為輕度血友病。這種病人常在成人后才診斷。正常凝 血因子活性的1-5%為中度血友病。因子忸，因子區(qū)低于正常的1%為 重度血友病。（二）麻醉與圍術(shù)期管理手術(shù)要求病人的血漿因子忸濃度達正常

19、的 80-100%，術(shù)后 30%以上持續(xù) 10-14 天。這個濃度對于行廣泛性的骨 科手術(shù)建議延長期限（4-6周）。B型血友病手術(shù)要求血漿因子區(qū)凝血 活性達正常的 60%，術(shù)后 10-14 天至少 20%。 A 型血友病只需用去氨 加壓素，對輕中度病人可使因子忸凝血活性增加 2-4倍。重度患者對去 氨加壓素?zé)o反應(yīng)。 擇期手術(shù)在術(shù)前需進行去氨加壓素試驗性治療， 以確認(rèn)合適的因子忸濃度30。當(dāng)去氨加壓素不能使因子忸升高到合適 水平時，應(yīng)使用濃縮液或冷沉淀提供因子忸。 替代的量直接從病人的 缺乏量計算：每公斤體重輸一個單位可以使血漿因子忸凝血活性增加 2%。因為所需的量大，新鮮冰凍血漿不能提供足夠的

20、因子忸。B型血友病需要同種異體血制品作替代治療。 去氨加壓素不影響因子區(qū)的 血漿濃度。因子區(qū)的半衰期（約 24小時）遠超過因子忸（約8-12小 時），術(shù)后無需頻繁補充因子區(qū)。但是因子區(qū)的生物利用度是因子忸 的一半。每公斤體重輸一個單位只可以使血漿因子區(qū)凝血活性增加 1%。術(shù)后需 60%的水平， 40%的水平需維持幾天，最少 20%的活性 需達到14天。大的骨科手術(shù)應(yīng)當(dāng)更長時間的補充因子區(qū)。因為因子 區(qū)的目標(biāo)水平明顯低于因子忸。新鮮冰凍血漿對某些輕度B型血友病可提供良好的替代。持續(xù)輸注因子區(qū)好于每天一次靜脈注射28。原因在于有兩點：a大手術(shù)時，持續(xù)輸注減少30-60%的因子區(qū)，減少 了費用。b避

21、免了因子區(qū)水平的劇烈波動，減少了出血和血栓形成的 可能性。另外，凝血酶原復(fù)合物濃縮液也可使用。凝血酶原復(fù)合物濃 縮液應(yīng)用后可發(fā)生深靜脈血栓伴或不伴肺栓塞和其他血栓后果。 有些 中心在用凝血酶原復(fù)合物濃縮液的同時，皮下應(yīng)用肝素， 8小時一次 來防止血栓并發(fā)癥，即使是大的手術(shù)。重組活化因子適用于有抗因 子忸抗體的血友病患者，它通過與內(nèi)源性組織因子相互作用使血液凝 固，大劑量可激活血小板，促進凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)化 25。活化凝 血酶原復(fù)合物和重組活化因子的應(yīng)用使適合無抗因子忸抗體的血 友病患者的手術(shù)，有抗因子忸抗體的血友病患者也能進行 27。麻醉的選擇應(yīng)禁忌硬膜外和脊髓麻醉， 在圍手術(shù)期維持正常因子

22、忸水平，中重度血友病患者行四肢手術(shù)可用外周神經(jīng) 阻滯26。因子忸的半衰期為8-12小時，需要重復(fù)或持續(xù)輸注來維持 合適的血漿水平。1U/kg體重可提高血漿因子忸水平 0.02U/ml。止血 的最低水平是0.3U/ml，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)和肌肉出血最低水平是 0.5U/ml，大手術(shù)或危脅生命的手術(shù)如顱內(nèi)手術(shù)的目標(biāo)水平是 1U/ml至術(shù)后 10-15 天26。麻醉的基本原則：首先， 咨詢經(jīng)驗豐富的血液學(xué)家。其次，避免肌肉注射藥物，術(shù)前一周不可 服任何含阿斯匹林的制劑。 第三。應(yīng)將小手術(shù)盡量靠近大手術(shù)以避免 昂貴的反復(fù)替代治療。 第四，口腔手術(shù)鼓勵附加應(yīng)用抗纖溶藥如氨基 乙酸和氨甲環(huán)酸。 第五， 手術(shù)需安排

23、在一個星期的頭幾天做以提供最 佳的因子檢驗的實驗室服務(wù)， 同樣，在手術(shù)開始前保證有足夠的替代 因子，以及術(shù)后兩個星期的用于維持正常凝血水平的替代因子。 最后 麻醉醫(yī)師作為病人臨床組的一部分必須積極保持與內(nèi)科醫(yī)師， 外科醫(yī) 師和血液學(xué)家的溝通。四、血管性血友?。ㄒ唬┎±砩硌苄匝巡∈浅Ｈ旧w顯性遺傳引起的血管 性血友病因子異常的最常見的遺傳性出血疾病 31。血管性血友病因 子是由內(nèi)皮細胞和血小板分泌的一種多聚體大分子蛋白質(zhì)， 分子量在 600Kd-20 百萬道爾頓之間。血管性血友病因子單聚體分子量250Kd。血管性血友病因子儲存在內(nèi)皮細胞的 weibel-palade 小體和血小板的a顆粒。

24、凝血酶使血小板釋放，組胺使內(nèi)皮細胞釋放血管性血友病因 子。血管性血友病因子固定于內(nèi)皮下。 完整的內(nèi)皮阻止內(nèi)皮下與膠原 結(jié)合的血管性血友病因子與脈管系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)的血小板接觸。 血管損傷 破壞了這個屏障， 于是結(jié)合的血管性血友病因子暴露于循環(huán)中的血小 板及其表面的糖蛋白受體 GPIb。血小板的粘附啟動了凝血的血小板 階段，形成血小板止血栓。 瑞斯托斯丁霉素是與萬古霉素類似的抗生 素，易化 GPIb-vWf 相互作用。所以它也用以檢驗 vWf 的活性。 vWf 對因子忸有兩種作用。首先，它通過兩分子的N端以非共價鍵與因子忸結(jié)合。這種結(jié)合保護了因子忸不會被降解和清除， 延長血漿半衰 期。其次，vWf輔助

25、了因子忸分泌。vWf就像交通工具般把因子忸帶 到接近血小板磷脂表面使因子忸更容易的發(fā)揮止血作用。血管性血友病分為三型32 ,1型，指血管性血友病因子量減少。H型，血管性 血友病因子質(zhì)的異常。皿型，血管性血友病因子完全缺失。H型又分 為幾個亞型。II A型是指選擇性高分子量血管性血友病因子多聚體缺 乏導(dǎo)致的血小板粘附減少。H B型是指與血小板GpIb親和力增加。 它們自動與正常血小板結(jié)合,加速了血小板和大分子 vWf 多聚體的 清除。I M型是指大小分布而相對正常的血管性血友病因子多聚體而 血小板粘附明顯缺陷。I N型是指與因子忸的親和力明顯降低。 與I 型I型相比，皿型沒有vWf合成。免疫系統(tǒng)

26、缺乏與vWf免疫因子的 接觸，使皿型vWd有形成抗vWf抗體的危險。血小板粘附受損引起 出血素質(zhì)。病人有皮膚粘膜下出血, 不發(fā)生血友病的關(guān)節(jié)和肌肉出血。瘀斑，鼻衄，傷后小手術(shù)后過多出血，月經(jīng)過多是 vWd 的特點。由 于它的急性時相反應(yīng)物的性質(zhì)， vWf 的濃度在不同時間變化大。 感染， 妊娠，避孕藥，手術(shù)，和其他形式的應(yīng)激增加 vWf 的濃度，這種多 變的臨床表現(xiàn)給診斷帶來困難。 vWd 特點就是出血時間延長。雖然 vWf缺乏影響因子忸濃度，激活部分凝血活酶時間試驗對vWd不敏感。激活部分凝血活酶時間延長表示中度嚴(yán)重的 vWd， vWd 的確診 需要通過免疫檢測抗原和瑞斯托霉素輔因子活性試驗。 因為瑞斯托霉 素誘導(dǎo) vWf 與血小板膜糖蛋白 Ib 結(jié)合，血漿中 vWf 與誘導(dǎo)的血小板 聚集程度有關(guān)。運用各種先進的試驗可以區(qū)分不同類型的vWd。免疫電泳可以辨認(rèn)各種 vWf 的多聚結(jié)構(gòu)，成為疾病分型的基礎(chǔ)。 O 型 血病人的 vWf 濃度比其他人低，所以她們可能被誤診為 vWd。（二）麻醉與圍術(shù)期管理去氨加壓素是血管加壓素的合成異構(gòu)體， 使內(nèi)皮 釋放vWf和因子忸，使血漿vWf濃度增加2-6倍33。是輕中度I型 vWd 可供選擇的治療方法。在給要做手術(shù)的病人應(yīng)用之前應(yīng)做去氨 加壓素試驗治療，以確定應(yīng)用后瑞斯托霉素輔因子活性有適當(dāng)增加。 去氨加壓素可