醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作方案

1、亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作方案為落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理工作重點(diǎn)，進(jìn)一步建立健全三級(jí)質(zhì)控工作機(jī)制，確保質(zhì)量評價(jià)工作深入開展，結(jié)合亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量控 制工作實(shí)施方案，制訂本方案。、工作目標(biāo)以全院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)為著力點(diǎn)，全面提升醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，完善對病人有重大安全影響的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和流程， 確保病人醫(yī)療安全、病人家屬安全和員工安全，提高環(huán)境、設(shè)備、 設(shè)施及其它服務(wù)對醫(yī)療工作的支持效率，提高病人滿意度和員工滿 意度。二、工作重點(diǎn)堅(jiān)持學(xué)規(guī)范、規(guī)范做，強(qiáng)化對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段 的管理，建立一套完善、流暢、規(guī)范的診療流程。構(gòu)建合理、科學(xué) 的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作體系，開展多層次

2、的質(zhì)量教育，提升質(zhì) 量意識(shí)，運(yùn)用全面質(zhì)量管理（TQM手段和追蹤法管理工具，強(qiáng)化醫(yī) 療安全管理工作。a三、質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)圖 按照三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四章第一款的要求，以級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)”為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，構(gòu)建了兩個(gè)體系、三個(gè) 層次的質(zhì)量管理機(jī)制，如下圖。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)決策層其他專業(yè)質(zhì)量委員會(huì)（一）決策層。作為醫(yī)院最高級(jí)別的委員會(huì)，與其他十一個(gè)專業(yè)質(zhì)量委員會(huì)共同構(gòu)成醫(yī)院質(zhì)量管理的決策層，主要職責(zé)是制定年度 質(zhì)量工作計(jì)劃；審核各部門及科室質(zhì)量工作計(jì)劃、規(guī)程；確定重點(diǎn) 監(jiān)控范圍、指標(biāo)；定期對存在問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)建議。（二）督查層職能部門作為質(zhì)量督查層，分別由質(zhì)控中心和其他職能部門

3、負(fù)責(zé)評價(jià)體系和執(zhí)行體系的工作落實(shí)。1.評價(jià)體系。由質(zhì)控中心和質(zhì)量評價(jià)員組成，主要負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查、資料匯總和總結(jié)反饋，包括組織召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會(huì)會(huì)議，對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行督查評價(jià)，向院部領(lǐng)導(dǎo)和督查科室反饋存在問題，同時(shí)對執(zhí)行、評價(jià)體系督查發(fā)現(xiàn)的臨床醫(yī)技科室存在問題整改情況的追蹤評價(jià)。2.執(zhí)行體系。主要由負(fù)責(zé)上報(bào)質(zhì)量分值的職能科室組成，職責(zé)是對涉及本部門的管理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，認(rèn)真反饋存在問題，及時(shí)報(bào)送檢查資料。結(jié)合下表，由各職能科室每月有重點(diǎn)的對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量督查；每月下旬將各科室工作質(zhì)量報(bào)到質(zhì)控中心，包括質(zhì)量分值和督查總結(jié)?？剖抑饕O(jiān)管內(nèi)容醫(yī)務(wù)部核心制度落實(shí)情況、病歷書寫質(zhì)量、“

4、二基”能力 培訓(xùn)、抗菌藥物合理應(yīng)用、臨床路徑管理、不良事 件上報(bào)情況、危急值報(bào)告落實(shí)情況、手術(shù)安全核查 制度落實(shí)情況護(hù)理部各病區(qū)三級(jí)護(hù)理工作落實(shí)情況、護(hù)理文書質(zhì)量、護(hù) 理常規(guī)落實(shí)情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)情況、臺(tái)賬檔 案管理情況、制度規(guī)范執(zhí)行情況院感科24小時(shí)感染監(jiān)測、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、多重耐藥菌管理、 抗菌藥物分級(jí)管理情況、院感培訓(xùn)、醫(yī)療廢物的院 感管理情況、消毒隔離制度落實(shí)情況、物品消毒管 理情況、手衛(wèi)生落實(shí)情況院后服務(wù)中心出院病人的滿意度調(diào)查。門診部門診處方質(zhì)量、各科室門診值班情況科教科各科室外出進(jìn)修人數(shù)、來院進(jìn)修人數(shù)、帶教工作質(zhì)量、繼教情況、論文課題完成情況、科研獲獎(jiǎng)情況醫(yī)保辦各科室醫(yī)保費(fèi)用比

5、例、醫(yī)保病歷質(zhì)量等設(shè)備科各科室設(shè)備維護(hù)情況、使用情況、效益分析等五、質(zhì)量管理工具采用PDCA循環(huán)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念，即P( Plan)計(jì)劃、D( Do)執(zhí)行、C( Check)檢查、A(Action)行動(dòng)(或措施),在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上，不斷找出最薄弱與最急需要改進(jìn)的質(zhì)量環(huán)節(jié)或項(xiàng)目，反復(fù)進(jìn)行PDCA循環(huán),使工作質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)、螺旋式提高。同時(shí),運(yùn)用根本原因分析法(RCA)，對收集的信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，尋找到可以改進(jìn)工作系統(tǒng)或流程、可以降低或杜絕發(fā)生不良事 件的有效方法，為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量提供保障。六、質(zhì)量培訓(xùn)和有效信息溝通 組織全院培訓(xùn)，開展相應(yīng)知識(shí)和技能方面的培訓(xùn)，建立溝通渠道，與員工交流有關(guān)質(zhì)量改進(jìn)和病人安全項(xiàng)目的信息，共同改進(jìn)質(zhì) 量改進(jìn)方法，提升質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)意識(shí)，最終形成全院的、長期的 質(zhì)量管理文化。七、工作要求(一)在質(zhì)量監(jiān)測體系和三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的架構(gòu)下，各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、院 感等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。(二)各職能部門要積極與臨床、醫(yī)技科室聯(lián)系溝通，定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，尤其是總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等后勤保障部門，建立與臨床、醫(yī)技科室的溝通渠道，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、解決臨床、醫(yī)技科室存在問題，評估其工作質(zhì)量。（三）分管院