6.藥學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)

1、藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)第6部分：藥學(xué)查房1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師開展藥學(xué)査房基本條件、査房準(zhǔn)備、査房過程和査房總結(jié)四個環(huán)節(jié) 中制度建設(shè)、設(shè)施設(shè)備、服務(wù)場所、人員資質(zhì)、患者情況、用藥分析、檔案記錄、恿者教具、自我介紹、 藥學(xué)問診、患者教育、用藥咨詢、査房記錄、問題分析、監(jiān)護(hù)汁劃與醫(yī)藥護(hù)溝通各要素規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級齊類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011） 11號 衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2011） 148號衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010） 99號國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2018） 8號衛(wèi)生部令（2006） 48號國衛(wèi)辦醫(yī)函（2016） 936號下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適

2、用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包姑所有的修改單）適用于本文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)楚三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20H年版）關(guān)于印發(fā)二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)院感染管理辦法三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）3術(shù)語和定義下列術(shù)語和泄義適用于本文件。3. 1藥學(xué)查房 pharmaceutical ward round以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的査房過程。包扌舌藥師獨 立査房、藥師與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊的聯(lián)合查房。4關(guān)鍵要素藥學(xué)査房質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素見圖1 °圖1藥學(xué)査房質(zhì)量

3、安全笛理關(guān)鍵要素5要素規(guī)范 5.1基本條件 5.1.1制度建設(shè) 5. 1.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)按照臨床藥師制的要求，建立臨床藥師藥學(xué)查房制度。5.1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師藥學(xué)査房制度，應(yīng)明確開展藥學(xué)査房的參與人員、覆蓋科室、頻次要求、 主要內(nèi)容、慮者自帶藥管理、反饋方式、査房后隨訪、記錄書寫和質(zhì)量評估等環(huán)節(jié)。5.1.1.3藥學(xué)査房制度中質(zhì)量控制與評價改進(jìn)內(nèi)容至少應(yīng)包括世期對藥學(xué)査房服務(wù)進(jìn)行評價，對藥學(xué) 査房服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。藥學(xué)査房服務(wù)的評價內(nèi)容至少應(yīng)包括儀容儀表、查房準(zhǔn)備、查房過程、記 錄與反饋、慮若滿意度等方而。5.1.2設(shè)施設(shè)備 5. 1. 2. 1藥學(xué)部門應(yīng)設(shè)置臨床藥學(xué)組（科

4、，配備合適的工作空間和軟硬件條件，硬件設(shè)施包括電腦、 網(wǎng)絡(luò)、工作臺、圖書資料和記錄表格等，軟件設(shè)施包括査看醫(yī)囑和病歷的醫(yī)療信息系統(tǒng)及相應(yīng)權(quán)限、檢 索藥學(xué)信息軟件等。5. 1.2.2專科臨床藥師應(yīng)選擇專業(yè)對口的臨床科室，開展常規(guī)性藥學(xué)査房工作。5. 1. 3服務(wù)場所 5. 1. 3. 1臨床藥師應(yīng)在選企專業(yè)的臨床科室開展藥學(xué)査房。5. 1. 3. 2臨床藥師宜對提請藥學(xué)會診的慮者開展藥學(xué)査房。5. 1.3. 3藥學(xué)常規(guī)査房的開展場所應(yīng)為病房床旁。5. 1. 4人員資質(zhì) 5. 1. 4. 1開展藥學(xué)査房的藥師應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)泄在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師0 5. 1. 42或取得臨床藥師崗位培訓(xùn)

5、證書的臨床藥師。5.1.4 3或具有臨床工作經(jīng)驗的副主任藥師和主任藥師。5.2查房準(zhǔn)備5. 2. 1患者情況5. 2. 1. 1藥學(xué)査房前應(yīng)提前安排好工作并進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備。95. 2. 1.2査房前應(yīng)先明確藥學(xué)査房的患考數(shù)量及預(yù)期的査房時間。應(yīng)獲取并熟悉想者的基本情況，尤英是重點監(jiān)護(hù)患者如病危、病重、病情復(fù)雜及新入院慮者5. 2. 1.3等，內(nèi)容包括但不限于慮者姓爼、性別、年齡、生命體征、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)疾病、既往史、既往用藥史、 過敏史.家族史、個人史、婚育史、入院診斷、輔助檢查結(jié)果、治療方案及疾病進(jìn)展等情況。5. 2. 1.4在熟悉患考資料過程中，對于有疑問及需著重了解的部分應(yīng)做好柑應(yīng)記錄。5.

6、 2.2用藥分析 5. 2. 2. 1對新入院患者院外使用藥物進(jìn)行藥物重整，整理患者此次入院的初始治療方案，對重點藥物 如抗菌藥物.糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及專科相關(guān)重點藥物等進(jìn)行重點監(jiān)護(hù)。5. 2. 2.2從藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性等方而對初始治療方案進(jìn)行用藥合理性分析，記 錄和干預(yù)不合理醫(yī)囑。用藥有效性分析應(yīng)包括但不限于藥物適應(yīng)癥、用法用量、給藥途徑和療程等評價； 用藥安全性分析包括但不限于防治藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用評估等：用藥經(jīng)濟(jì)性分析包括但不限于 醫(yī)療保險和慮者承受能力等評估：用藥適宜性分析包括但不限于皮試結(jié)果、藥品規(guī)格和重復(fù)用藥等。5223對在院患者的醫(yī)囑分析至少應(yīng)包括

7、考慮在院患者的疾病進(jìn)展、輔助檢査結(jié)果和治療方案調(diào)整 等，特別是可能影響用藥的診斷修訂、實驗室檢查結(jié)果更新（如肝臟和腎臟功能變化等）、合井用藥改 變、重要醫(yī)囑增減等變化情況。5224通過合理用藥分析提煉出下一步藥學(xué)問診的內(nèi)容、想者教冇的要點及需要詢問慮者的問題等 藥學(xué)査房的思路與內(nèi)容。5. 2.3檔案記錄 5. 2. 3. 1新入院患者査房記錄表格（附錄A表A.1）內(nèi)容至少應(yīng)包括但不限于慮者基本情況、患者診 斷、實驗室檢査結(jié)果、院外醫(yī)囑重整、初始治療方案、用藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性分析、不 合理用藥干預(yù)、藥學(xué)問診內(nèi)容、依從性評價、患者教育、問題及想者反饋等。5232在院想者査房記錄表格（

8、附錄A表A.2）內(nèi)容至少應(yīng)包括但不限患者基本情況、想者診斷、 修正診斷、實驗室檢査結(jié)果更新、治療方案調(diào)整、調(diào)整后方案用藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性分 析、不合理用藥干預(yù)、藥學(xué)問診內(nèi)容、患者教療、問題及患者反饋等。5233可根據(jù)藥學(xué)査房對象的疾病特征、用藥情況和苴他個體化需求設(shè)il表格和準(zhǔn)備相應(yīng)資料。5. 2.4患教教具 5. 2. 4. 1根據(jù)想者用藥情況準(zhǔn)備相應(yīng)的患者教療用教具。5242慮教教具的類型應(yīng)根據(jù)想者的文化水平、溝通能力等情況確定。5.3查房過程 5. 3. 1自我介紹5. 3.1.1對想者進(jìn)行初次查房需進(jìn)行簡單的自我介紹，告知想者臨床藥師身份和臨床藥師在住院期間 能為之提供的

9、藥學(xué)服務(wù)。5. 3.1.2應(yīng)告知患者藥學(xué)査房的主要目的在于宣教與用藥相關(guān)的注意事項，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。5. 3.2藥學(xué)問診 5. 3. 2. 1藥學(xué)問診的主要內(nèi)容包含患考整個診療過程中的所有疾病和藥物相關(guān)信息，評估想者藥物治 療的獲益和風(fēng)險，獲取想者治療需求，為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的制企和實施提供基礎(chǔ)信息和客觀證據(jù)。5. 3. 2. 2重點關(guān)注患者用藥問題，核實患者是否按要求用藥、用藥后的反應(yīng)、是否有不適情況、嗜好、 生活方式等信息，以便有針對性地進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)想者正確使用治療藥物，為患者制圧藥學(xué)監(jiān)護(hù)計 劃。5323對剛?cè)朐夯颊?，藥師?yīng)與想者或家屬積極進(jìn)行交流，詢問患考此次入院治療目的，既往所想 疾

10、病及用藥情況，藥物及食物過敏史，藥物不良反應(yīng)及處苣史等基本信息。對想者既往用藥應(yīng)詳細(xì)詢 問藥品名稱、藥品規(guī)格、給藥途徑、劑量、療程、療效等。如患者存在藥物過敏史，應(yīng)詢問過敏藥物名 稱、過敏癥狀、體征、轉(zhuǎn)歸等。5324對診治過程中的想者，詢問患者對自身疾病、服用藥物的知曉情況，是否遵醫(yī)囑用藥。詢問 慮者使用藥物后的癥狀、體征改善情況，是否有新發(fā)癥狀，判斷患者目前藥物治療的臨床療效。5325問診過程中注重儀表，并按照相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，注意醫(yī)院感染的防控工作。問診時要善于發(fā) 現(xiàn)慮者的用藥問題，避免誘導(dǎo)式提問05. 3.3患者教育 5. 3. 3. 1慮者用藥教療的方式包括語肖教育、書而教育、實物演示教

11、冇等。5332用藥教育的內(nèi)容包括普遍性的用藥教療、特姝劑型的用藥教冇、特殊人群的用藥教療及待姝 藥物的用藥教育。5333用藥教療內(nèi)容至少應(yīng)包括但不限于藥品名稱（商品需及通用名）、藥品規(guī)榕、藥品性狀、用 藥原因、用法與用量、服藥時間（空腹/餐時/餐后等）和服藥方法（吞服、嚼服等）、常見不良反應(yīng)、 注意事項（包括藥物-藥物、藥物-食物相互作用）、漏服處理策略及貯藏方式等，還包括飲食、生活方式、 疾病相關(guān)指標(biāo)（血壓、血脂、血糖等）的監(jiān)測及復(fù)診等。5334用藥教療后，宜向患者發(fā)放用藥教冇材料，鞏固用藥教育成果。5. 3.4用藥咨詢 5. 3. 4. 1査房過程中，應(yīng)鼓勵慮者及苴家屬就用藥相關(guān)問題進(jìn)行咨

12、詢。5342藥師應(yīng)利用掌握的藥學(xué)宿息.準(zhǔn)確、快速地為患者及英他人員提供藥學(xué)借息與建議，以促進(jìn) 臨床用藥的合理性，提高想者的用藥依從性。5.4查房總結(jié) 5. 4. 1查房記錄 5.4. 1.1初次査房問診記錄至少應(yīng)包括入院原因（癥狀及出現(xiàn)時間）、現(xiàn)病史（主訴的展開，對想者癥 狀更完整的描述）、既往病史、既往用藥史（需稱、劑量、途徑、方法、療程等）、家族史、伴發(fā)疾病 與用藥情況、個人史及婚rr史（教育背景、職業(yè)、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等、藥物不良反應(yīng)及過敏史等。5.4 1.2再次査房問診記錄內(nèi)容應(yīng)關(guān)注患者主訴、醫(yī)囑落實情況，確認(rèn)患者是否正確用藥（用藥教療）、 觀察并詢問慮者用藥后的反應(yīng)、認(rèn)真記錄想者的

13、問題。5.4 1.3應(yīng)從想者年齡、病生理情況以及用藥依從性等方而入手進(jìn)行入院藥學(xué)評估和用藥風(fēng)險評估, 并做記錄05.4.2問題分析5. 4. 2. 1 床C臨床藥師應(yīng)根據(jù)入院藥學(xué)評估結(jié)果，整理出想者用藥問題，査找文獻(xiàn)，分析問題，并反饋臨5. 4. 2. 2臨床藥師針對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)給出問題解決方案及建議。5. 4. 2. 3 正效果。對于臨床治療中的共性問題藥學(xué)部門應(yīng)定期與臨床科室進(jìn)行溝通糾正，記錄溝通過程和改5.4.3監(jiān)護(hù)計劃5. 4. 3. 1制定監(jiān)護(hù)計劃，至少應(yīng)包括患考指標(biāo)的變化、不良反應(yīng)的觀察與判斷、給藥方案的變化、是 否需要調(diào)整給藥方案等。5432給醫(yī)護(hù)人員提出治療方案的建議，并記錄

14、是否接受，以確保監(jiān)護(hù)計劃的執(zhí)行。5.4.4醫(yī)藥護(hù)溝通5. 4 4 1査房后應(yīng)就査房過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)生、護(hù)士及想者溝通。5. 4. 4. 2應(yīng)與醫(yī)生溝通治療方案的合理性和相應(yīng)的調(diào)整方案。5. 4 4 35. 4 4 4應(yīng)與護(hù)上溝通給藥方法（如滴速）、藥物保存（如避光）和藥物給藥順序等問題。所有溝通過程應(yīng)有記錄，并持續(xù)跟進(jìn)溝通效果和醫(yī)護(hù)人員的反饋意見。附錄A（資料性附錄）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)查房記錄表基本情況住院號丿術(shù)號姓名年齡1本重/身高性別主訴與診斷主要實驗室檢查 結(jié)果腎功能肝功能其他院外用藥醫(yī)囑重 整用藥依從性評估初始治療方案用藥共種，抗菌藥物 種，激素 種，抗腫瘤藥物種，心 血管藥種，降糖

15、藥 種，其他輔助用藥 種不合理用藥干預(yù)用藥分析有效性安全性藥物不良反 應(yīng)既往史家族史相互作用經(jīng)濟(jì)性適宜性藥學(xué)問診患者教育監(jiān)護(hù)計劃入院日期:表Al新入院想者藥學(xué)查房記錄表查房日期：問題及患者反饋査房總結(jié)依從性評價： 患者風(fēng)險評估： 與醫(yī)生溝通內(nèi)容： 與護(hù)士溝通內(nèi)容：表A2衽院患者藥學(xué)查房記錄農(nóng)査房日期：基本情況住院號床號姓名年齡體重性別患者診斷修正診斷實驗室檢 査結(jié)果更新腎功能肝功能其他治療方案 調(diào)整治療方案調(diào)整原因不合理用藥干預(yù)用藥分析有效性安全性藥物不良 反應(yīng)藥物不良反應(yīng)處理相互作用經(jīng)濟(jì)性適宜性藥學(xué)問診患者教育監(jiān)護(hù)計劃問題及患 者反饋査房總結(jié)依從性評價： 患者風(fēng)險評估： 與醫(yī)生溝通內(nèi)容： 與

16、護(hù)士溝通內(nèi)容：參考文獻(xiàn)356781011121311醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)主.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(20H) 11號.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2OH年版).衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)(2011) 148號.關(guān)于進(jìn)一步加強臨床藥師制體系建設(shè)的通知.醫(yī)協(xié)會發(fā)(2016) 30號.衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知.衛(wèi)醫(yī)療便函(2007) 190號.關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018) 45號.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018) 8號.醫(yī)院感染管理辦法.衛(wèi)生部令(2006 ) 48號.公共服務(wù)領(lǐng)域英文譯寫規(guī)范第7部分：醫(yī)療衛(wèi)生.GB/T30240.7-2017.教育部高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會組織編寫.臨床藥學(xué)實踐教學(xué)指導(dǎo)M.中國醫(yī)藥科技 岀版社.2016.魏吟秋，林淸