二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會

1、第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)知識第二章員工如何應(yīng)對檢查6一、對員工的要求6二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審6三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道6四、如何應(yīng)對檢查者提問7五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查7六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查8七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要求9八、評審細(xì)那么中要知曉率 100%勺條款9九、了解檢查方法10十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會10第三章員工重點(diǎn)記憶內(nèi)容12一、醫(yī)院文化12二、重要應(yīng)急處理14三、醫(yī)院公開工程17四、黨務(wù)院務(wù)應(yīng)知應(yīng)會17五、重要 號19六、危急值報(bào)告工程及范圍19第四章護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會24一、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會24二、臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會55三、護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會59四、感染治理應(yīng)知應(yīng)會80五

2、、輸血應(yīng)知應(yīng)會91六、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會92七、改進(jìn)住院流程應(yīng)知應(yīng)會93八、費(fèi)用治理應(yīng)知應(yīng)會95九、人事治理應(yīng)知應(yīng)會96十、后勤應(yīng)知應(yīng)會101第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)知識1 .醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn),開展自 我評價,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù) 達(dá)成情況進(jìn)行評價.以確定醫(yī)院等級的過程.2 .評審的目的是什么通過醫(yī)院評審,促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、 層次清楚、功能完善、富有效率的醫(yī)療效勞體系,對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn) 化、標(biāo)準(zhǔn)化分級治理.3 .新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部?醫(yī)院評審暫行方法?；衛(wèi)生部2021年

3、版?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo) 準(zhǔn)?及?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?等.4 .本周期評審的特點(diǎn)是：(1)評審的原那么：政府主導(dǎo).分級負(fù)責(zé),社會參與,公平公正.(2)評審的方針：以評促建,以評促改.評建并舉,注重內(nèi)涵.(3)評價的方式：書面評價.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價.現(xiàn)場評價,社會評價.5 .評審的主題是：質(zhì)量、平安、效勞、治理、績效.6 .評審的方法有哪些評審采用聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量治理(PDCA)原理,診斷相關(guān)分組DRGS評價以及逐項(xiàng)檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等.聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例.即對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、 重點(diǎn)人群進(jìn)行檢查和評價.在二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中,主要聚焦到

4、33個核心條款.追蹤法：是一種的方法學(xué),包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤.PDCA循環(huán)治理法那么：即方案一實(shí)施一檢查一處理不斷循環(huán)診斷相關(guān)分組DRGs評價：通過分類比較,評價醫(yī)院的效勞水平、效勞 效率、效勞質(zhì)量.7 . PDCA循環(huán)治理法那么：Plan方案：分析現(xiàn)狀,提出問題,診斷原因,改進(jìn)方案.Do執(zhí)行：成立組織,明確分工,運(yùn)行程序記錄.Check檢查：收集資料,滿意程度,檢查評價.糾正舉措,預(yù)防舉措.Act處理：積累經(jīng)驗(yàn).全面推廣,持續(xù)改進(jìn).8 .什么是系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng),表達(dá)系統(tǒng)治理的思想,評價醫(yī)院對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與要 點(diǎn)的遵從程度即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的 執(zhí)行力.如

5、藥物治療治理-如何處理好各個藥物治療治理功能,包括藥物的 甄別、采購、運(yùn)輸、分類、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié).考察醫(yī)院的管 理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無疏漏.9 .什么是個案追蹤：是跟隨病人,以醫(yī)院的效勞理念,從病人實(shí)際感受診療效勞的經(jīng)歷,了 解與評價醫(yī)院整體的效勞質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施；通過追蹤個別病人在醫(yī)療護(hù)理 系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受,評價醫(yī)院效勞整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受診療服 務(wù)過程中注重病人的平安、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染限制的實(shí)施.10 .?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?中核心條款是什么為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安,對哪些最根本、最常用、最易做到、 必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款.且假設(shè)未到

6、達(dá)合格以上要求,勢必影響醫(yī)療平安與患者 權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn),列為“核心條款：帶有標(biāo)志,共33條.11 .醫(yī)院評審周期為4年.12 .醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查7 “集中檢查“現(xiàn)場檢查、 “文檔檢查、“人員訪談“數(shù)據(jù)信息 檢查等.13 .醫(yī)院在提交評審申請材料前,初評應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作.復(fù)評應(yīng)當(dāng)開展不少于12個月的自評工作.14 .新建醫(yī)院在取得?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?,執(zhí)業(yè)滿3年前方可申請首 次評審.15 .各級醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等、不合格.16 .衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格的醫(yī)院下達(dá)整改通知書,給 予3-6個月的整改期.17 .醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結(jié)論

7、醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的,衛(wèi)生行政部門應(yīng) 當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格.再次評審不合格的醫(yī)院,由衛(wèi)生行政部 門根據(jù)評審具體情況,適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的,依法 進(jìn)行相應(yīng)處理.18 .醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形,應(yīng)終止評審(1)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為,并提供明確 線索,評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；(2)違反評審紀(jì)律,采取不標(biāo)準(zhǔn)行為,影響評審專家的公正公平性,干擾 評審專家工作的；(3)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形.19 .醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形,應(yīng)終止評審,并直接判定評審結(jié) 論為不合格(1)提供虛假評審資料,有偽造、涂改病歷

8、及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行 為的;(2)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為,并提供明確線索,已經(jīng)查實(shí)的：(3)借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模,濫購設(shè)備,浪費(fèi)資源的；(4)存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決情況的；(5)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形.20.二級甲等綜合醫(yī)院評審結(jié)果要到達(dá)什么要求項(xiàng) 目類 別第一章至第六章根本標(biāo)準(zhǔn)核心條款CBACBA甲等90%60%20%100%70%20%21.通過醫(yī)院等級評審到達(dá)哪“三個轉(zhuǎn)變、三個提升 (1)三個轉(zhuǎn)變：A、開展方式上要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；B、治理規(guī)模上從粗放的行政化治理向精細(xì)的信息化治理轉(zhuǎn)變；C、投資方向上從投資醫(yī)院開展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大

9、分配,提升醫(yī)務(wù)人員收入水(2)在“三個轉(zhuǎn)變的根底上實(shí)現(xiàn)“三個提升提升效率、提升質(zhì)量、提升待遇.第二章員工如何應(yīng)對檢查一、對員工的要求1 .牢記本人崗位責(zé)任,本崗位相應(yīng)制度；2 .熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)方法；3 .知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求；4 .值班人員含總值班做好應(yīng)急考核和處理問題水平考核的準(zhǔn)備；5 .接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查,保證滿意率A 95%;6 .儀表端正、服裝整潔,掛牌標(biāo)準(zhǔn)、文明禮貌、準(zhǔn)時上班；7 .做好應(yīng)急 考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備；8 .正確掌握滅火器材的使用方法；9 .全員正確掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)；10 .全員正確掌握六步洗手方法.二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等

10、級評審1 .認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?分核心指標(biāo) 否決指標(biāo),C類 指標(biāo)根本準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)和B、A類指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn),各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核心指標(biāo) 通過的同時,C、B、A類指標(biāo)達(dá)標(biāo).2 .理解等級醫(yī)院檢查方法三類指標(biāo)中,每項(xiàng)“評審內(nèi)容包括假設(shè)干“檢查要收運(yùn)用PDCA循環(huán)治理 法那么進(jìn)行評價,具體評分方法如下：A:有方案、制度和標(biāo)準(zhǔn)、全部實(shí)施、檢查總結(jié)反響,并持續(xù)改進(jìn).B:有方案、制度和標(biāo)準(zhǔn)、全部實(shí)施、開展檢查,但無持續(xù)改進(jìn).C:有方案、制度和標(biāo)準(zhǔn)、已開展實(shí)施但無完善.D:無方案、制度,或有方案、制度未實(shí)施.三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道1 .?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)?、?二級綜

11、合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么 2021 年版?已下發(fā)到科室,由科室組織學(xué)習(xí)；2 .可到醫(yī)院創(chuàng)立辦咨詢.四、如何應(yīng)對檢查者提問1 .保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度,請保持微笑.2 .只答復(fù)被問到的問題,并說你知道的.不要提供額外的信息,尤其當(dāng) 你不是100 %確定時.由于檢查者會因此而利用線索詢問更多問題.3 .在答復(fù)以下問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考,如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再 解說一遍.如不知道答案,不要答復(fù)“不知道,應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您.4 .必要時可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件等方式來幫助答復(fù)問 題.不必記憶所有的東西,但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法.5 .答復(fù)以下問題時可以參

12、照政策.盡可能舉出制度或流程以支持你的答案.6 .在答復(fù)檢查者的問題時,預(yù)防使用模糊之詞,要有自信,且答復(fù)“這是 我們遵守的標(biāo)準(zhǔn).7 .在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一,或強(qiáng)調(diào)你個人的不同 意見或作業(yè)方式.8 .要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的,要將他們的意 見或建議用在改進(jìn)上.9 .科主任在非必要時不可搶先答復(fù)以下問題,應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向答復(fù) 問題,這樣有時機(jī)使員工有正確的答復(fù),檢查者想看到的是員工怎樣,制度 有無層層落實(shí).五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查1 .要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位,特別要明確指揮者和記錄 者.2 .模擬案例考核是一種全新的考核方式,各相關(guān)

13、部門必需進(jìn)行一次相互 配合的演練.讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中.案例模擬不 是速度比賽,而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的操作.3 .模擬人與真人感覺不一樣,但在考核過程中一定要把模型當(dāng)成真人來 對待,嚴(yán)格遵循治療標(biāo)準(zhǔn)和院感的相關(guān)規(guī)定4 .被考者需要對抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療舉措及相關(guān) 的檢查結(jié)果有全面的深入的了解.5 .被考者對評審專家任何提示均要作出反響,例如：評審專家說呼吸機(jī) 故障時絕對不能答說“呼吸機(jī)正常,而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該采取的 舉措.又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反響,采取積極的舉措.6 .時刻要注重病人的平安,要尊重病人的知情權(quán),在做任何

14、需要知情同 意的地方需要簽署知情同意書.7 .案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛, 員工需要學(xué)會如何處理詳見醫(yī) 療糾紛處理方法流程.8 .案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會牽涉到院總值班,相關(guān)人員也需要有 所準(zhǔn)備.9 .各個后勤保證部門,包括設(shè)備、水電、信息等相關(guān)的部門都要在檢查 的當(dāng)天做好準(zhǔn)備,各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到, 檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá).六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1 .科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置.2 .全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容.3 .檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件,并通知文件資料的 解釋人到場.4 .在

15、文件審查時會有很多申辯的時機(jī),當(dāng)檢查人員遇到迷惑詢問你時, 此時答復(fù)的方式很重要,答復(fù)要慎重,要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ) 充說明.七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要求1 .儀表端正、服裝整潔、掛牌標(biāo)準(zhǔn)、文明用語、準(zhǔn)時上班.2 .牢記本人崗位責(zé)任、牢記本人崗位相關(guān)制度.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量改進(jìn)的方法.3 .接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查、合同制待遇五險(xiǎn)一金等訪談, 保證滿意度A 95%.4 .全員正確掌握滅火器的使用方法.5 .全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù).6 .全員正確掌握七步洗手法.八、評審細(xì)那么中要知曉率100%的條款1 .開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練,員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程知曉率100%.2

16、 .有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處理流程明確,相關(guān)人員知曉率100%.3 .傳染病防治知識與技能考核合格率100%.4 .傳染病處置流程知曉率100%.5 .有危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案,相關(guān)人員知曉率100%.6 .病理采集、送達(dá)、固定時間記錄時間精確到分鐘及標(biāo)本交接的相關(guān) 規(guī)定及流程知曉率100%.7 .有醫(yī)療平安不良事件的報(bào)告制度及流程,醫(yī)護(hù)人員知曉率100%.8 .輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100%.9 .相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率100%10醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提升,洗手方法正確率95%,手衛(wèi)生知曉率 100%.11 .醫(yī)院員工對不良事件報(bào)告制度知曉率

17、100%.12 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)和內(nèi)涵,護(hù)理人員知曉率100%13 .對本崗位相關(guān)的法律法規(guī)知曉率 100%14 .治理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位責(zé)任知曉率100%.九、了解檢查方法一各醫(yī)院先按新標(biāo)準(zhǔn)自評、改進(jìn),遞交書面報(bào)告；將本院信息系統(tǒng)與“國 家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)信息系統(tǒng)對接,獲取醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)或指標(biāo)；二現(xiàn)場檢查主要查治理,是對自評結(jié)果和統(tǒng)計(jì)評價的一種復(fù)核, 重點(diǎn)復(fù) 核“自評A工程；三采用追蹤方法,檢查對核心制度的落實(shí)與掌握、知曉情況,幾乎不可 能作假；四共分五個專家組,分別是行政治理組、醫(yī)院效勞組、醫(yī)療組、后勤、 信息、設(shè)備治理組和護(hù)理組.檢查不聽醫(yī)院匯報(bào),首先根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)讓醫(yī)院 出示和提供相關(guān)的制度和材料,然后現(xiàn)場檢查,訪談醫(yī)務(wù)人員,其中重點(diǎn)訪 談科主任.十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會一一定要做你