膽管癌最有效的治療方法,得了膽管癌該怎么辦

1、膽管癌最有效的治療方法,得了膽管癌該怎么辦膽管癌最有效的西醫(yī)治療方法一、西醫(yī)手術(shù)治療:膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型,對(duì)型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結(jié);型行腫瘤切除加尾葉切除,為了便于顯露可切除肝方葉,其余范圍同型;a型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時(shí)切除右半肝,b型同時(shí)切除左半肝;型腫瘤侵犯范圍廣,切除難度大,可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門后,其肝管短、距肝門膽管匯合部近,左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚,但沿膽

2、管及膽管周圍組織浸潤(rùn)擴(kuò)散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織,有一組報(bào)道占97%。因而,尾狀葉切除應(yīng)當(dāng)是肝門區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容。膽管癌細(xì)胞既可直接浸潤(rùn),也可通過血管、淋巴管,或通過神經(jīng)周圍間隙,轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi),因此,手術(shù)切除膽管癌時(shí)仔細(xì)解剖、切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢,有時(shí)甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié),應(yīng)當(dāng)是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時(shí),盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除,實(shí)現(xiàn)肝門區(qū)血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高,切除率已由過去的10%提高到50%左右。切口:多采用右肋緣下

3、斜切口或上腹部屋頂樣切口,可獲得較好的暴露。微信:39健康百科(微信號(hào):jibingbaike39,可了解該疾病更多治療方法,發(fā)病原因,護(hù)理知識(shí)。探查:切斷肝圓韌帶,系統(tǒng)探查腹腔,確定病變范圍。如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移,根治性手術(shù)已不可能,不應(yīng)勉強(qiáng)。必要時(shí)對(duì)可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉,分開肝門板,進(jìn)入肝門橫溝并向兩側(cè)分離,一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié),較固定,常向肝內(nèi)方向延伸,此時(shí)應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況。繼而,術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔,拇指在肝十二指腸韌帶前,觸摸肝外膽管的全程、肝動(dòng)脈、門靜脈主干,了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y(jié)合術(shù)中超

4、聲、術(shù)中造影等,并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對(duì)比,進(jìn)一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據(jù)探查結(jié)果,調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。型膽管癌的切除:決定行腫瘤切除后,首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜,分離出位于右前方的肝外膽管,繼而解剖分離肝固有動(dòng)脈及其分支,再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細(xì)硅膠管牽開。然后解剖Calot三角,切斷、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈,將膽囊從膽囊床上分離下來,膽囊管暫時(shí)可不予切斷。在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管,遠(yuǎn)端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引,向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門靜脈和肝動(dòng)脈上分離,直

5、至肝門部腫瘤上方。此時(shí)肝十二指腸韌帶內(nèi)已達(dá)到“骨骼化”。有時(shí)需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標(biāo)本,送病理檢驗(yàn)。如膽管上端切緣有癌殘留,應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。切緣無癌殘留者,如果膽管吻合張力不大,可直接行膽管對(duì)端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方,直接吻合往往困難,以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。型膽管癌的切除:判斷腫瘤能夠切除后,按型肝門部膽管癌的有關(guān)步驟進(jìn)行,然后解剖分離肝門板,將膽囊和膽總管向下牽引,用S形拉鉤拉開肝方葉下緣,切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋,便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限,不需行肝葉切除,則

6、可在肝門的前緣切開肝包膜,沿包膜向下分離使肝實(shí)質(zhì)與肝門板分開,使肝門板降低。此時(shí)左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意,可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3。尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤(rùn)范圍而定,多數(shù)強(qiáng)調(diào)完整切除。常規(guī)于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶,以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑,左側(cè)(小網(wǎng)膜徑路是充分離斷肝胃韌帶,把肝臟向右翻轉(zhuǎn),顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝,向左翻轉(zhuǎn),全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開肝實(shí)質(zhì),直達(dá)肝門,然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉。應(yīng)充分游離肝臟,把右半肝及尾葉向左

7、翻起,在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織,可見數(shù)目不定的肝短靜脈,靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎,隨后斷離。少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行。然后,在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜,暴露和分離通向尾葉的Glisson 結(jié)構(gòu),近端結(jié)扎,遠(yuǎn)端燒灼。經(jīng)中央徑路時(shí),在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開,從而下達(dá)第一肝門,清楚顯露左右肝蒂,此時(shí)即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處,切除尾葉。左右肝管分離出后,距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后,左右肝管的斷端成形,可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合,使之成為較大的開口。左右肝管分別與

8、空腸行Roux-en-Y吻合術(shù),必要時(shí)放置內(nèi)支撐管引流。型膽管癌的切除:型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短,不需行半肝切除時(shí),手術(shù)方式與型相似。但是大多數(shù)的型膽管癌侵犯左右肝管的二級(jí)分支,或侵犯肝實(shí)質(zhì),需要做右半肝(a型或左半肝(b型切除,以保證根治的徹底性。b型膽管癌的處理與a型相對(duì)應(yīng),保留肝動(dòng)脈和門靜脈的右支,在起始部結(jié)扎、切斷肝左動(dòng)脈和門靜脈左干,在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎、切斷,游離左半肝,尾葉切除由左側(cè)徑路,將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn),結(jié)扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(shù)(圖4。半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管,可將其與空腸吻合。有時(shí)余下半肝之一級(jí)肝管也已切

9、除,肝斷面上可能有數(shù)個(gè)小膽管開口,可以成形后與空腸吻合。無法成形者,可在兩個(gè)小膽管之間將肝實(shí)質(zhì)刮除一部分,使兩管口溝通成為一個(gè)凹槽,然后與空腸吻合;如果開口較多,難以溝通,而開口又較小,不能一一吻合時(shí),則可在其四周刮去部分肝組織,成為一個(gè)含有多個(gè)肝管開口的凹陷區(qū),周邊與空腸行肝腸吻合。型膽管癌的姑息性切除:根據(jù)腫瘤切除時(shí)切緣有無癌細(xì)胞殘留可將手術(shù)方式分為:R0切除切緣無癌細(xì)胞,R1切除切緣鏡下可見癌細(xì)胞,R2切除切緣肉眼見有癌組織。對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當(dāng)追求R0,但是型肝門部膽管癌的廣泛浸潤(rùn)使R0切除變得不現(xiàn)實(shí),以往對(duì)此類病人常常只用引流手術(shù)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為,即使不能達(dá)到根治性切除,采用姑息性

10、切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)。因此,只要有切除的可能,就應(yīng)該爭(zhēng)取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成,則不應(yīng)該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時(shí),往往附加肝方葉切除或第肝段切除術(shù),左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除,應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進(jìn)行外引流,或?qū)⒉骞艿牧硪欢酥萌肟漳c而轉(zhuǎn)為膽管空腸間“搭橋”式內(nèi)引流,但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。相鄰血管受累的處理:肝門部膽管癌有時(shí)浸潤(rùn)生長(zhǎng)至膽管外,可侵犯其后方的肝動(dòng)脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉(zhuǎn)移又廣,應(yīng)放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期,僅是侵犯部分肝動(dòng)脈和(或門靜脈,血管暴露又比較容易,可

11、以行包括血管部分切除在內(nèi)的腫瘤切除。如膽管癌侵犯肝固有動(dòng)脈,可以切除一段動(dòng)脈,將肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈充分游離,常能行斷端吻合。如侵犯肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈,需行肝葉切除時(shí)自然要切除病變肝葉的供血?jiǎng)用};不行肝葉切除時(shí),一般說來,肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈切斷,只要能維持門靜脈通暢,不會(huì)引起肝的壞死,除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干,范圍較小時(shí),可先將其無癌侵犯處充分游離,用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端,將癌腫連同小部分門靜脈壁切除,用5-0無損傷縫合線修補(bǔ)門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段,應(yīng)盡量采用對(duì)端吻合,成功率高;如切除門靜脈長(zhǎng)度超過2cm,應(yīng)使用去掉靜脈瓣的髂外

12、靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因?yàn)槲呛蟽蓚?cè)門靜脈的壓力差較小,閉塞發(fā)生率較高,應(yīng)盡量避免。肝門部膽管癌的肝移植:肝門部膽管癌的肝移植必須嚴(yán)格選擇病例,因?yàn)楦我浦埠蟀?fù)發(fā)率相對(duì)較高,可達(dá)20%80%。影響肝移植后膽管癌復(fù)發(fā)的因素有:A.周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況:肝周圍淋巴結(jié)有癌浸潤(rùn)的受體僅生存7.25個(gè)月,而無浸潤(rùn)者為35個(gè)月;B.腫瘤分期:UICC分期、期者移植后無1例生存達(dá)3年,而、期病人移植后約半數(shù)人生存5年以上;C.血管侵犯情況:有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時(shí)間分別為18個(gè)月和41個(gè)月。因此,只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療:a.剖腹探查肯定是UICC期;

13、b.術(shù)中由于腫瘤浸潤(rùn),不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;c.肝內(nèi)局灶性復(fù)發(fā)者。肝移植術(shù)后,病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效。肝門部膽管癌的內(nèi)引流手術(shù):對(duì)無法切除的膽管癌,內(nèi)引流手術(shù)是首選的方案,可在一定時(shí)期內(nèi)改善患者的全身情況,提高生活質(zhì)量。適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯,無急性感染,而且欲引流的肝葉有功能。根據(jù)分型不同手術(shù)方式也不同。A.左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù):適用于Bismuth型和少數(shù)型病變。經(jīng)典的手術(shù)是Longmire手術(shù),但需要切除肝左外葉,手術(shù)創(chuàng)傷大而不適用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圓韌帶徑路第段肝管空腸吻合術(shù)。此段膽管位于圓韌帶和鐮狀韌帶左旁,在門靜脈左支的前上

14、方,在肝前緣、臟面切開肝包膜后逐漸分開肝組織應(yīng)先遇到該段肝管,操作容易。可沿膽管縱軸切開0.51.0cm,然后與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創(chuàng)傷小,簡(jiǎn)便、安全,當(dāng)肝左葉有一定的代償時(shí)引流效果較好,缺點(diǎn)是不能引流整個(gè)肝臟。為達(dá)到同時(shí)引流右肝葉的目的,可加U形管引流,用探子從第段肝管切開處置入,通過匯合部狹窄段進(jìn)入右肝管梗阻近端,然后引入一根硅膠U管,右肝管的膽汁通過U管側(cè)孔進(jìn)入左肝管再經(jīng)吻合口進(jìn)入腸道。B.右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù):右側(cè)肝內(nèi)膽管不像左側(cè)的走向部位那樣恒定,尋找相對(duì)困難。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開,與膽囊-十二指腸吻合,或與空腸行Roux-en-Y吻合。

15、根據(jù)肝門部的解剖,此段的膽管在膽囊床處只有12cm的深度,當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí),很容易在此處切開找到,并擴(kuò)大切口以供吻合。手術(shù)時(shí)先游離膽囊,注意保存血供,隨后膽囊也可作為一間置物,將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后,再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合,這樣使操作變得更容易。C.雙側(cè)膽管空腸吻合:對(duì)a或b型以及型膽管癌,半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能,但是實(shí)際上半肝引流從緩解黃疸、改善營(yíng)養(yǎng)和提高生活質(zhì)量都是不夠的。因此,除、型膽管癌外,其他類型的如果可能均應(yīng)作雙側(cè)膽管空腸吻合術(shù),暴露和吻合的方法同上述。2、中下段膽管癌的外科治療位于中段的膽管癌,如果腫瘤比較局限,可采取腫瘤

16、所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)。影響手術(shù)效果的關(guān)鍵是能否使肝十二指腸韌帶內(nèi)達(dá)到“骨骼化”清掃。然而,有些學(xué)者認(rèn)為,中段和下段膽管癌的惡性程度較高,發(fā)展迅速,容易轉(zhuǎn)移至胰腺后和腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié),根治性切除應(yīng)包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除,加上肝十二指腸韌帶內(nèi)的徹底清掃。對(duì)此問題應(yīng)該根據(jù)“個(gè)體化”的原則,針對(duì)不同的病人而做出相應(yīng)的處理,不能一概而論。手術(shù)前準(zhǔn)備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同。(1中段膽管癌的切除:對(duì)于早期、局限和高分化的腫瘤,特別是向管腔內(nèi)生長(zhǎng)的乳頭狀腺癌

17、,可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴、神經(jīng)等軟組織清掃,可參見肝門部膽管癌的手術(shù)方法,但上端膽管切除范圍至肝總管即可,最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好,也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式,但后者較為繁瑣,療效也與前者類似,故一般不采用。(2下段膽管癌的切除:Whippie手術(shù)及其改良術(shù)式:1935年Whippie首先應(yīng)用胰頭十二指腸切除術(shù)治療Vater壺腹周圍腫瘤,取得了良好效果。對(duì)膽管癌病人,此手術(shù)要求一般情況好,年齡70歲,無腹腔內(nèi)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。標(biāo)準(zhǔn)的whippie手術(shù)切除范圍(圖5對(duì)治療膽總管下段癌、壺腹周圍癌是合適及有效

18、的。胰頭十二指腸切除后消化道重建方法主要有(圖6:A.Whippie法:順序?yàn)槟懩c、胰腸、胃腸吻合,胰腸吻合方法可采取端側(cè)方法,胰管與空腸黏膜吻合,但在胰管不擴(kuò)張時(shí),難度較大,并容易發(fā)生胰瘺。B.Child法:吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whippie法,該法一旦發(fā)生胰瘺,則僅有胰液流出,只要引流通暢,尚有愈合的機(jī)會(huì)。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方,膽汁與胰液經(jīng)過胃腸吻合口酸堿得以中和,有助于減少吻合口潰瘍的發(fā)生。C.Cattell法:以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD:保留全胃、幽門及十二指腸球部,在幽門以遠(yuǎn)24cm切斷十二指腸,斷端與空腸起始部吻合,其余范圍同Whippie 術(shù)。1978年Travetso和Longmire首先倡用,20世紀(jì)80年代以來由于對(duì)生存質(zhì)量的重視,應(yīng)用逐漸增多。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于:簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,縮短了手術(shù)時(shí)間,保留了胃的消化貯存功能,可