2015年口腔診所設(shè)置申請材料

1、口腔診所申請材料年月日口腔診所設(shè)置申請?zhí)峤徊牧夏夸?、 設(shè)置 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請；2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書；3、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報告；4、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議 雙方的身份證明復(fù)印件；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表7、資信證明；&醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請書；9、設(shè)置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表。附表1醫(yī)療設(shè)置機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）：李玉明地址：平泉縣興平中路 聯(lián)系人：李玉明聯(lián)系方式：申

2、 請 核 疋 項(xiàng) 目類別：口腔門診部名稱：李玉明口腔門診部選址：平泉縣興平中路所有制形式：私人經(jīng)營性質(zhì)：營利性床位（牙椅）：8臺服務(wù)對象：社會診療科目：口腔投資總額：萬元其他提交文件目錄：1、 設(shè)置 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請；2、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書；3、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報告；4、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身 份證明復(fù)印件；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表7、資信證明；8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請書；9、 設(shè)置申請人（單位）資歷的證明材料 （基本情況簡介、 不在職證明、公安部門出具的守法證明、 健康體檢表等

3、）；10、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表。設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管 單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報：（只能填一個）a、 全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政 府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）:填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；1

4、0.服務(wù)對象:（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表核準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 縣（區(qū)）衛(wèi)生局申請單位（人）： 口腔診所 "I刁叫.I r7 'r J 簽字（章）地址郵編電話”.分類非政府辦 所有制私人擬設(shè)機(jī)構(gòu)類別口腔診所性質(zhì) 營利性 形式申請核定名稱：口腔診所 I I 、.11申請理由：方便群眾，服務(wù)社會，最大限度的為居民提供方便。（章）年月日上級主管部門意見：（章）年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局初審意見：（章）年月日市 衛(wèi) 生 局 核 準(zhǔn) 意 見核準(zhǔn)處室意見：（章）年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意

5、見：（章）年月日” 1| L -! ' ； '醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請書編號:一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱LX. ''1二、執(zhí)業(yè)許可證登記號（由登記機(jī)關(guān)填寫）X L -'1 V/二、法疋代表人（主要負(fù)責(zé)人）法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：四、服務(wù)對象社會內(nèi)部社會+境外口五、設(shè)置單位（注）個人六、申明性質(zhì)非營利性營利性口七、注冊資金總額、投資渠道來源核性質(zhì)。（注）1、投資金總額5萬元；2、法定代表人李明投資。八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。1、提高醫(yī)務(wù)人員的工資；2、更新醫(yī)療設(shè)備；3、擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、提高服務(wù)質(zhì)量及改善醫(yī)療環(huán)境。九、其他需要說明的情況。十、申請單位蓋章單位

6、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）日期：年月日單位（蓋章）注說投:渠道:源指政機(jī)機(jī)關(guān)、業(yè)業(yè)位、企業(yè)業(yè)社會會團(tuán)體其其他社會織及及個; 人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。*以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下內(nèi)容由被申請機(jī)關(guān)填寫卜一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見 單位（蓋章）：年月日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見 單位（蓋章）：年月日法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）:備注：初審部門意見簽字:年月曰h* r>!->主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日 UjI 1 I* 11If J X. F1"J-11l- XX1i I41；2 i、. L冬、：二 _J'

7、'j F I局長核批1簽字:年月曰資信證明設(shè)置單位（人）地址資金總額：5萬元。其中：固定資金3萬元，流動資金2萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額1、醫(yī)療設(shè)備2、固定資金3萬元流動資金來源和數(shù)額1、流動資金2萬元2、-籌資主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，冋意將固定資金 3萬兀和流動資 金2萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對 上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。作1 負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章）i；宀"J；-財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：V負(fù)責(zé)人簽字：年月日（章） 1j1* J、附注1I 3尹流動資金來源按照會計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提

8、交銀行出具的資信證明。 、' I設(shè)置 口腔診所申請書衛(wèi)生局、衛(wèi)生服務(wù)中心：本人姓名：性別：年齡：歲,身份證號： 年-月畢業(yè)于 本科，口腔臨床醫(yī)學(xué)。-年取得口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，-年口腔全科醫(yī)師中級職稱。-年年在 口腔科工作。從事口腔專業(yè)-年，能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。本人擬在路申請?jiān)O(shè)置個體口腔診所。該區(qū)常住人口 1萬余人，外來人口多，現(xiàn)有口腔診所較少。為進(jìn)一步滿足區(qū)域內(nèi)居民求醫(yī)問診需要，申請?jiān)O(shè)置口腔個體診所，自籌資金總額5萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于 樓下商鋪，建筑面積120平方米。并購置了相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，具備口腔專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)

9、構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)、和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理，遵守職業(yè)道 德、履行醫(yī)師職責(zé)。一門診服務(wù)方式，為該域內(nèi)人民群眾治療各種口腔疾病，解除 廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請人：年月日關(guān)于同志無固定職業(yè)的證明茲證明-同志,性別：-，出生年月：-年-月-日，是我轄區(qū) 居委會常住人口，該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無其他固定職 業(yè)。特此證明！ 社區(qū)年月日口腔診所設(shè)置可行性研究報告目錄一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況;（一）申請單位基本情況

10、；（二）申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況；二、醫(yī)療技術(shù)水平二 , （' | ；-? .-7三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率；四、五、擬設(shè)-口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備;口腔診所名稱、選址、 匕匕 厶冃服務(wù)半徑;務(wù)六、 擬設(shè)口腔診所服務(wù)方式、時間、診療科目；七、 擬設(shè)口腔診所組織機(jī)構(gòu)、人員配備；一八、 擬設(shè)口腔診所污水、污物處理；九、口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；十、口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況;口腔診所建筑面積平面圖口腔診所可行性研究報一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況申請單位名稱： 口腔診所法人代表：'| I

11、 -身份證號碼：口腔診所現(xiàn)地址：1./ I（一）申請單位基本情況口腔診所坐落在口腔診所交通方便，環(huán)境優(yōu)美、水電供應(yīng)設(shè)備齊全?，F(xiàn)有建一I筑面積120平米，人員配備合理，技術(shù)力量強(qiáng)，有口腔主治醫(yī)師1人，護(hù)士一人。（二）申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況 口腔診所法定代表人：-，-，-年-月-日出生，漢族，本科 學(xué)歷。專業(yè)：口腔醫(yī)學(xué)，技術(shù)職稱：中級，執(zhí)業(yè)醫(yī)師。資格證書編碼： ，戶口所在地：辦事處，居住地址：簡歷:二、醫(yī)療技術(shù)水平一般口輕常見病的診療，開展口腔疾病的宣傳和治療。以舒適的診療環(huán)境、精湛的醫(yī)術(shù)、周到細(xì)致的服務(wù)全面解決病人的口腔問題。三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率在黨和政府的關(guān)懷

12、重視下，隨著改革開放的不斷深入，工農(nóng)業(yè)的高速 發(fā)展，商貿(mào)興旺，市場繁榮，社會發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人民群眾的生活水平 普遍得到了較大的提高，同時搞好了疾病的預(yù)防工作和衛(wèi)生知識的普及，'|' I -致使群眾的健康水平普遍有了較大提高。對嚴(yán)重危害群眾健康的地方病、傳染病、流行性疾病有的已基本消滅，有的已杜絕發(fā)生，但隨著開放和經(jīng)Y ./ I濟(jì)的發(fā)展，人們對口腔的健康要求越來越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，口腔 疾病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病。 最新口腔流行病調(diào) 查報告顯示，我國蛀牙、牙周病等口腔病患病率高達(dá) 97.6%，幾乎人人都一或多或少存在口腔問題。國內(nèi)外調(diào)查資料顯示，總的規(guī)

13、律是牙齦炎在兒童 和青少年中較普遍，患病率在70%-90%。從5歲開始，隨著年齡的增長， 牙齦炎的患病率和嚴(yán)重性逐漸增加， 到青春期達(dá)到頂峰，幾乎所有少年都 有不同程度的牙齦炎，而青春期后，牙齦炎患病率緩慢下降，牙齦炎患病 率 6-11 歲為 38%，12-17 歲為 62%，18-24 歲為 57%。在社會高速發(fā)展的今天，必然帶來一系列的市場劇烈競爭，超負(fù)荷的 工作，生活工作節(jié)奏的變化，人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化， 致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。四、口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備1、綜合牙科治療椅2臺；2、切割拋光摩機(jī)1臺；3、超聲波洗牙機(jī)2臺；4、光固化機(jī)2臺；5、銀汞攪拌器1臺；I

14、；八、6、真空高溫高壓消毒設(shè)備1套；八.y i p i-77、紫外消毒燈2個；8、低速牙科切割裝置1套；Y ./ I9、醫(yī)療廢品處理器1套五、 擬設(shè)口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑! I X/'名稱：口腔診所地址：功能： 口腔診所是集醫(yī)療、預(yù)防為一體的診所，開展口腔疾病的宣傳和治療，及時解除病人的痛苦。任務(wù)：是以本診所周邊和社會群眾提供口腔醫(yī)療、 預(yù)防服務(wù)為主，并繼續(xù)為社會流動人口服務(wù)。服務(wù)半徑：以本診所為中心，向周邊所轄村民組、學(xué)校、行政村輻射。六、 擬設(shè) 口腔診所服務(wù)方式、時間、診療科目服務(wù)方式：門診；服務(wù)時間：8: 00-18 : 00，周六周日照常門診。診療科目：口腔科

15、七、 擬設(shè) 口腔診所組織機(jī)構(gòu)、人員配備1、口腔主治醫(yī)師1名；2、護(hù)士 1名以后根據(jù)業(yè)務(wù)情況再聘用相關(guān)專業(yè)人員,工 w , ；-? i-7八、擬設(shè)口腔診所污水、污物處理生活垃圾統(tǒng)一由 口腔診所處理。醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門./ I統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。九、口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況一j口腔診所裝有固定電話1部，手機(jī)數(shù)部。供電系統(tǒng)設(shè)備良好，上下水道符合診所建筑標(biāo)準(zhǔn)要求。消防設(shè)施按照衛(wèi)生院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè) 置，由消防部門驗(yàn)收合格。十、口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況資金來源是由法人代表自籌投資，投資金額5萬元，注冊資金5萬 丿元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址

16、報告區(qū)衛(wèi)生局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及-市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件的 要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 口腔診所擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：（一）選址與所在地區(qū)的環(huán)境與公用設(shè)施情況：距離本地址500米內(nèi)，服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)無大型醫(yī)院，200米內(nèi)無衛(wèi) 生院，100米內(nèi)無口腔診所。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充， 為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。（二）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：相鄰25米內(nèi)無周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合 衛(wèi)生要求。（三）選址建筑面積和使用面積建筑面積120平方米，使用面積100