新版醫(yī)師變更表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:國家衛(wèi)生和方案生育委員會監(jiān)制填表說明1 .本表供取得?醫(yī)師資格證書?后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機 構(gòu)備案事項時使用.2 .表格打印或手工填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚.3 .表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫.4 .申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師.5 .申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合、口腔或者公共衛(wèi)生6 .學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷.7 .“照片 一律使用近6個月小二寸免冠正面白底證件照.1 .申請人情況姓 名性別民 族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職 務(wù)

2、任職資格身份證號所學系、專業(yè)學 歷家庭地址及 健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機 構(gòu)或組織名稱、 考核培訓時間及結(jié)果何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題個人工作經(jīng)歷時間單 位技術(shù)職務(wù)證實人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠,請自行另附頁.2 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記 號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 地址郵政編碼單位 擬在該機構(gòu) 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責人簽名：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 聘用勞動合同附本衛(wèi)生計生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印 章年 月 日3 .醫(yī)師變

3、更擬變更注冊事項申請艾更注冊理由：申請人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè) 類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登 記號單位 郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè) 類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登 記號單位 郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責人簽名：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計生行政部 門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年 月 日4 .多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記號機構(gòu)地址郵政編碼單位 有效期開始時間有效期結(jié)束時間擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責人簽名：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章年 月 日5備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別昭八、片民族出生年月身份證號 號及郵政編

4、碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)地點級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床口腔中醫(yī)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位 審查意見年 月日設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生計生行 政部門初審意見封年 月日省級衛(wèi)生計生行政部門 審核意見封年 月日注：選擇工程打,醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師口執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床 口口腔口中醫(yī)口公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單位意見經(jīng)辦人：公章年 月 日上級主管部門意見經(jīng)辦人：公章年 月 日衛(wèi)生計生行政部門意見經(jīng)辦人：公章年 月 日備注姓名性別出生年月白底二寸照片蓋單位騎縫章身份證號畢業(yè)學校專業(yè)擬注冊機構(gòu)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)范圍培訓原因 中止執(zhí)

5、業(yè)活動二年以上； 取得資格后二年內(nèi)未注冊； 重新注冊； 變更執(zhí)業(yè)范圍.培訓時間年 月日至 年 月日培訓內(nèi)容結(jié)果及評價意見：培訓科室科主任簽字：培訓機構(gòu)負責人簽字：培訓單位公章三級甲等綜合?？漆t(yī)院年 月 日備注注：1.“執(zhí)業(yè)類別欄填臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī).2.“執(zhí)業(yè)級別欄填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師.3培訓單位必須為三級甲等綜合專科醫(yī)院,蓋單位部門章無效.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師培訓合格證實執(zhí)業(yè)助理姓 名性 別出生年月醫(yī)師資格級別醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師聘用科目專業(yè)技術(shù)職務(wù)編 號醫(yī)師聘用證書根據(jù)?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?規(guī)定,茲聘用該同志為醫(yī)師.聘期自年 月 日至 年 月日法定代表人：或負責人單位印章年 月 日附

6、件4軍隊醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名性別民族二寸近期免冠彩色止面半身照片入伍工作時間學歷學位出生日期年月日籍貫居民身份證號軍人有效證件號專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間人員類別打,現(xiàn)役軍官文職干部士官職員離退休人員文職人員聘用地方其他人員變更事項打V執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍變更理由原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱醫(yī)師資格證書編碼原執(zhí)業(yè)“執(zhí)業(yè)類別：原從事科目：機構(gòu)意見單位公章常責人簽名：年 月 日“批準類別：原批準科目：原審批發(fā)證機關(guān)意見蓋章常責人簽名：年月日申請類別：擬從事科目：,執(zhí)業(yè)機構(gòu)意蠱章負責人簽名：年 月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級擬從事科目：衛(wèi)生部門意見負責人簽名：!蠱章口月日軍區(qū)級單位或地方衛(wèi)生部門審批類別：

7、審批科目：蠱章負責人簽名：年月日備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期小一 免冠近照體檢單位騎縫 章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨酶乙肝去卸抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其它主檢結(jié)果以下局部請在符合的工程上用表示結(jié)果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性病如有慢性病請繼續(xù)在卜列符合的工程上用表示1 .心血管病6.結(jié)核病2 .腦血管病7.糖尿病3 .慢性呼吸系統(tǒng)病8.神經(jīng)或精神疾病4 .慢性消化系統(tǒng)病9.其它慢性病具體：5 .慢性腎炎主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院蓋章：填寫日期：年 月日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期：年月日注：1.表中內(nèi)容請體檢單位