臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1、臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文設(shè)計(jì)（論文）題目：剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰12例臨床分析：學(xué)校站：函授年級(jí)專業(yè)：姓名：論文題目：剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰12例臨床分析指導(dǎo)教師：下達(dá)時(shí)間：20*年*月*曰摘要:目的總結(jié)和探討剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因、治療及預(yù)防。方法對(duì)12例 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的臨床病例。進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心 衰的12例中，8例妊高征心臟病,占66. 7%, 4例圍生期心肌病,占33.3%。12例 中均有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血，輸液量每天在2000, 3100ml。結(jié)論剖 宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的主要原因是妊高征心臟病、過(guò)量的輸液，在預(yù)防上有重要意 義。合理治療，療效滿意。關(guān)鍵

2、詞:剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰預(yù)防合理治療目錄1資料與方法1.1 臨床資料1.2 病因1.3 臨床表現(xiàn)1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查1.5 治療及轉(zhuǎn)歸2討論2.1剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因2. 2急性心衰的治療2. 2. 1體位2. 2. 2吸氧2. 2. 3解除誘發(fā)因素2. 2.4鎮(zhèn)靜2. 2. 5靜脈滴注硝酸甘油2. 2. 6利尿劑2. 2. 7其他輔助治療2.3剖宮產(chǎn)術(shù)后急性心衰的預(yù)防隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)在基層醫(yī)療單位普遍廣泛開展，術(shù)后并,2011年 發(fā)急性心衰的病例并不少見(jiàn)，術(shù)后的安全不可忽視。現(xiàn)將我院2008 婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的12例病人形成心衰的原因、防治措 施，

3、進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料12例患者均經(jīng)X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診。年齡22, 28歲，平均28. 3歲。急性心衰的嚴(yán)重程度用KilliP分級(jí)，？級(jí)8例，？級(jí)4 例。12例患者均為妊娠足月剖宮產(chǎn)后病人，其中妊高征心臟病8例，診1.2病因斷符合妊娠高血壓綜合征性心臟病診斷,4,占73. 3%。圍生期心肌病4例，診斷符 合十二版實(shí)用內(nèi)科學(xué)圍生期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，占33. 3%。12例患者均有不同程度的 低蛋白血癥和輕度貧血，術(shù)后每天輸液2000, 3100mlo1.3 臨床表現(xiàn)12例患者入院時(shí)均有原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)外，尚有心悸、活動(dòng)后 呼吸困難、全身水腫，心率110, 1

4、40次/min,雙肺底啰音。術(shù)前經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、 解痙、擴(kuò)血管等處理，臨床癥狀控制后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)急性心 衰。術(shù)后9例患者均有呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安、大汗、面色蒼白、咳嗽、 咳泡沫樣痰，3例出現(xiàn)大量泡沫樣痰，雙肺均有喘鳴音。9例肺部中下肺野有濕性啰 音，3例滿肺啰音。心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，心率120, 160次/min。剖宮產(chǎn)后 24h時(shí)發(fā)病7例,48h發(fā)病5例。1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查12例患者均經(jīng)心電圖、X線胸部拍片、超聲心動(dòng)圖檢查。心 電圖示:12例均有S-T、T異常改變及竇性心動(dòng)過(guò)速，8例有左室肥厚。X線胸片 示：12例均有心影增大，蝴蝶形大片陰影，由肺門向周圍擴(kuò)散

5、，胸腔積液1例。1.5 治療及轉(zhuǎn)歸12例患者均給予高流量吸氧、半臥位、雙腿下垂，控制輸液 量每日1000ml之內(nèi)。9例靜注嗎啡3, 5mg,速尿40mg靜推利尿，毛花甘丙0. 2,0. 加管。血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油靜滴，以及氨茶堿、營(yíng)養(yǎng)心肌等治 療，無(wú)輸血及補(bǔ)充白蛋白，在48, 72h心衰基本控制。住院10, 14天后12例患者自 覺(jué)癥狀全部消失出院。2討論2.1 剖宮產(chǎn)后并發(fā)急性心衰的原因婦女受孕后由于雌激素、黃體酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水鈉潴留;催乳素、黃體酮?jiǎng)t刺激紅細(xì)胞生成，增加紅細(xì)胞量。故孕婦的總循環(huán)血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐漸 增加，在妊娠32, 34周左右

6、達(dá)高峰，并持續(xù)到足月，平均增加50%, 1,。水鈉潴留 間接增加心臟負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)后1,2天內(nèi)雖有手術(shù)時(shí)失血，但產(chǎn)后早期72h內(nèi)，由于子 宮胎盤-循環(huán)停止和子宮的縮復(fù)使大量血液從子宮進(jìn)入循環(huán)中，同時(shí)由于解除了妊 娠子宮的壓迫，下腔靜脈回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦進(jìn)入循環(huán)中，使血容量 增加15%, 25%。血液進(jìn)一步稀釋，利尿作用增強(qiáng)。此期間心臟的負(fù)擔(dān)加重，心搏出 量可增加35%,正常產(chǎn)婦可以耐受。而有心臟病患者容易發(fā)生心力衰竭。循環(huán)血量 在產(chǎn)后2, 6周才能逐漸恢復(fù)正常,2,。在產(chǎn)褥期最初3天，是患有心臟病產(chǎn)婦最危 險(xiǎn)的時(shí)期。12例剖宮產(chǎn)并發(fā)急性心衰的病人中，8例是妊高征心臟病，占66. 7

7、%, 占第一位。其次是圍生期心肌病。均系妊娠期特發(fā)性疾病，有心肌損害、心功能不 全、血容量增多的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)有不同程度的低蛋白血癥和輕度貧血。但 在治療中均未輸血及白蛋白，以糾正心衰等治療，取得了良好的效果，說(shuō)明低蛋白 和貧血不是構(gòu)成本組疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宮產(chǎn)后過(guò)量的輸液， 每日達(dá)2000, 3100ml,因?yàn)橐话阏J(rèn)為妊高征心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)術(shù)后，每天靜脈補(bǔ)液 量限制在1000ml之內(nèi)，2,。圍生期心肌病術(shù)后應(yīng)注意由于較大量輸液，患者血容量劇增，造成心臟容量負(fù)荷進(jìn)一輸液量和速度,2步增加，誘發(fā)急性心衰?？傊谝陨媳姸嘣蛑?，過(guò)量輸液是誘發(fā)急性心衰的 主要原因。2. 2急

8、性心衰的治療2.1.1 體位患者取半坐位或半臥位，雙腿下垂，使下腔靜脈回流減少。2.1.2 吸氧 立即高流量鼻管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù) 加壓給氧。2. 2. 3解除誘發(fā)因素 嚴(yán)格限制過(guò)快過(guò)量輸液。2.4.4 鎮(zhèn)靜 靜脈注射3,5mg嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，降低 左房壓力，還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動(dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù) 荷，增加心排血量。皮下或肌內(nèi)注射在周圍血管收縮顯著的病人不能保證全量吸 收。圍生期心肌病一般使用安定、避免使用嗎啡,2,。2.4.5 靜脈滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果顯 著。有學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用使

9、妊高征心衰低排高阻型轉(zhuǎn)為高排低阻型,3, 本組11例妊高征心臟病心衰，血管擴(kuò)張劑均選用硝酸甘油取得顯效，故尤其適用 于妊高征心衰。靜脈滴注的開始劑量為10ug/min,在血壓測(cè)定監(jiān)測(cè)量上，每5min增 加5,10ug/min,直至癥狀緩解或收縮壓下降至90nlmHg或以下，繼續(xù)以有效劑量 維持。2.4.6 利尿劑 靜脈注射吠塞米40mg,于2min推完，lOmin起效,4h后可重復(fù) 給藥。本藥有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫的緩解。2.4.7 2. 7其他輔助治療（1）靜脈注射氨茶堿0. 25g用50%葡萄糖40ml稀釋， 15,20min推完，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增加心肌收縮，擴(kuò)張周

10、圍血 管，降低肺動(dòng)脈和左房壓。（2）洋地黃制劑:對(duì)室上性快速心律失常引起的肺水腫有 顯著效果。洋地黃減慢房室傳導(dǎo)使心室率減慢，從而改善左室充盈，降低左房壓。 靜脈注射毛花昔丙0.6鳴，地高辛0.75mg, 一周內(nèi)用過(guò)地高辛者則宜從小劑量開 始。國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)師傳統(tǒng)上把洋地黃作為妊高征心臟病的主要藥物，主張迅速洋，地黃化，可用西的蘭（毛花苔丙）0. 4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推完。24h 后，可再靜注0.2,0. 4mg,用量達(dá)Img左右，心衰可基本控制,2,。目前內(nèi)科領(lǐng)域 已將洋地黃作為急性心衰的輔助藥物。筆者治療8例妊高征心臟病心衰，亦未作為 主要藥物?？偭烤催_(dá)到Img,取得了良好效果。（3）高血壓性心臟病引起的肺水 腫，靜脈滴注硝普鈉，用法：15, 20 P g/min開始，每5min增加5, 10 P g/min,直至 癥狀緩解，或收縮壓降低到lOOmmHg或以下。有效劑量維持到病情穩(wěn)定。（4）伴低 血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2,10ug/（kg?min）,保持收縮壓 lOOmmHg,再進(jìn)行擴(kuò)血管治療。烏拉地爾為a 1受體阻滯劑通常靜脈注射25mg,如 無(wú)血壓明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50, lOOmg液體中靜脈滴注維持，速度為 0. 4, 2mg/m