《肺性腦病護(hù)理查房》

1、LOGO 護(hù)理查房護(hù)理查房-肺性腦病肺性腦病編輯課件 Logo Logo Logo Logo概 述肺性腦病又稱肺心腦綜合征，是慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)障礙。是由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，是肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥。血?dú)夥治鲇蟹喂δ懿蝗案咛妓嵫Y之表現(xiàn).編輯課件 Logo Logo Logo Logo基本資料 趙連祥,男,75歲。代主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸悶、喘息30余年，再發(fā)3天加重伴神志模糊1天。現(xiàn)病史：30年來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰伴胸悶、氣喘息，冬重夏輕，與氣候變化有關(guān)

2、，每年發(fā)作3月以上，受涼誘發(fā)加重，曾多次在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟?jīng)檢查診斷為慢性阻塞性肺病急性加重，予以抗感染、抗炎、平喘、氧療等綜合處理，好轉(zhuǎn)出院。3天前受涼后再次出現(xiàn)胸悶、喘息，咳嗽，痰粘不易咯出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體藥物及用法不詳），效果差。1天前病情急劇加重，出現(xiàn)嘴唇紫紺、神志恍惚，急轉(zhuǎn)我院。v 血常規(guī)：白細(xì)胞 9.18 109/L;中性粒細(xì)胞百分比 81.20 %;*紅細(xì)胞 4.65 1012/L;*血紅蛋白 152.0 g/L;*血小板 126 109/Lv 血?dú)夥治觯簆H 7.166;pCO2 126 mmHg;pO2 66.2 mmHg;K+ 6.1 mmol/L;Na+ 128 mm

3、ol/L;Ca+ 1.12 mmol/L;Cl- 81 mmol/L;乳酸 5.8 mmol/L 編輯課件 Logo Logo Logo Logo病因與發(fā)病機(jī)制 低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個(gè)因素共同損傷腦血管和腦細(xì)胞是最根本的發(fā)病機(jī)制。編輯課件 Logo Logo Logo Logo臨床表現(xiàn)Company Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、煩躁不安等癥狀。臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、記憶力衰退等現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現(xiàn)無(wú)意識(shí)的四肢顫動(dòng)、煩躁不安或昏迷的癥狀，這是病情危重的信號(hào)。除上述神經(jīng)精神癥狀外，患者還可表現(xiàn)出木

4、僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺等。編輯課件 Logo Logo Logo Logo觀察要點(diǎn)Company Logov一、神經(jīng)、精神癥狀一、神經(jīng)、精神癥狀 早期有：早期有：1.性性 格格 改改 變變 2.情情 緒緒 反反 常常 3.行行 為為 錯(cuò)錯(cuò) 亂亂 CO2潴留使腦脊液H+濃度增加，影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞的興奮性，抑制皮質(zhì)活動(dòng)，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神經(jīng)精神障礙癥候群。編輯課件 Logo Logo Logo Logo觀察要點(diǎn)Company Logov二、生命體征觀察二、生命體征觀察體體 溫：溫： 體溫的變化可反應(yīng)患者肺部感

5、染的程度呼呼 吸：吸： 表現(xiàn)在呼吸頻率，節(jié)律及幅度的改變。嚴(yán)重缺氧、 二氧化碳潴留時(shí)，呼吸變?nèi)?，呈嗜睡狀態(tài)。脈博和血壓：脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血 壓下降，脈博減慢；若脈博短促、心律失常、 血壓下降則表示嚴(yán)重缺氧或感染加重和休克 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及時(shí)處理編輯課件 Logo Logo Logo Logo觀察要點(diǎn)Company Logov三、皮膚黏膜觀察三、皮膚黏膜觀察（1）觀察患者皮膚的顏色，完整性，水腫情況； 發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，在患者的口唇、指甲 等末梢部位可見(jiàn)發(fā)紺加重；若出現(xiàn)面色蒼白、 出汗多、四肢厥冷時(shí)要警惕休克的發(fā)生；皮膚 黏膜有出血點(diǎn)和瘀斑，提示有DIC的可能（2

6、）觀察眼結(jié)膜的變化。球結(jié)膜充血，眼角處結(jié)膜 水腫為肺性腦病的早期表現(xiàn)編輯課件 Logo Logo Logo Logo檢查Company Logov1.血?dú)夥治隹梢?jiàn)血?dú)夥治隹梢?jiàn)PaCO2增高，二氧化碳結(jié)合力增增高，二氧化碳結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽的含量增加及血高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽的含量增加及血pH值降低。值降低。v2.腦脊液壓力升高，紅細(xì)胞增加等。腦脊液壓力升高，紅細(xì)胞增加等。v3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化。有陣發(fā)性變化。 編輯課件 Logo Logo Logo Logo 六、治療要點(diǎn)v （一）應(yīng)對(duì)各種慢性呼吸道疾病進(jìn)行治療。 v

7、（二）保持呼吸道通暢v （三）氧療，增加通氣量、改善CO 2潴留v （四）對(duì)神經(jīng)、精神障礙作對(duì)癥處理。 v （五）抗感染 ，合理應(yīng)用抗生素v （六）糾正酸堿平衡失調(diào)編輯課件 Logo Logo Logo LogoCompany Logo護(hù)理診斷編輯課件 Logo Logo Logo Logo護(hù)理診斷1.氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3.有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān) 4.活動(dòng)無(wú)耐力與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關(guān)5.焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)6.體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)7.營(yíng)

8、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)編輯課件 Logo Logo Logo Logo8.有窒息的危險(xiǎn)：與痰多粘稠有關(guān)9.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。10.感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)11.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等12.睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)13.自理缺陷與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)14.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀與進(jìn)食減少，使用利尿藥有關(guān)編輯課件 Logo Logo Logo LogoCompany Logo護(hù)理措施編輯課件 Logo Logo Logo LogoP1 氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多有關(guān)I1：提供安靜舒

9、適、干凈的病房環(huán)境。I2：觀察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口 唇紫紺的變化I3: 給予半臥位休息，保持呼吸道通暢。I4：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用， 觀察藥物療效和不良反應(yīng)。I5：吸氧編輯課件 Logo Logo Logo LogoP2. 清理呼吸道無(wú)效與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I1：指導(dǎo)患者及時(shí)清除呼吸道分泌物。鼓勵(lì)深呼 吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進(jìn)有效排痰。I2：協(xié)助翻身、拍背。I3：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對(duì)癥治療I4:密切觀察咳嗽，咳痰的情況，注意痰液的顏色，性狀，留取痰標(biāo)本，及時(shí)送檢編輯課件 Logo Logo Logo LogoP3有關(guān)墜床的危險(xiǎn)：與患者煩躁

10、及使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān) I1: 加用床欄，加強(qiáng)床邊巡視I2: 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者神志變化，提供相關(guān)護(hù)理措施。I3：加強(qiáng)患者，尤其是家屬相關(guān)安全宣教，必要時(shí)使用約束帶，床頭放標(biāo)識(shí)，并記錄I4： 及時(shí)對(duì)墜床風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)評(píng)估編輯課件 Logo Logo Logo LogoP4活動(dòng)無(wú)耐力與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)I1：加強(qiáng)床邊巡視，隨時(shí)為病人解決日常生活需要。I2：遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對(duì)癥治療。I3：給予氧氣持續(xù)吸入。I4：囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。I5：加用床欄，加強(qiáng)安全巡視I6：鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動(dòng)編輯課件 Logo Logo Logo LogoP5焦慮與呼吸困難，病情危重有關(guān)I1:

11、主動(dòng)接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽(tīng)患者的內(nèi)心想法，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心I2:幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮心情I3:告知患者家屬床邊陪護(hù)編輯課件 Logo Logo Logo LogoP6體溫過(guò)高：與重度感染有關(guān)I1：密切觀察體溫變化，及時(shí)記錄I2：遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素，激素治療，觀察用藥效果。I3：注意保暖，出汗多及時(shí)補(bǔ)充水分，更換潮濕的衣 物及被褥。I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關(guān)發(fā)熱指導(dǎo)I5：寒戰(zhàn)，高熱時(shí)抽血培養(yǎng)化驗(yàn)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，了解炎癥控制情況編輯課件 Logo Logo Logo LogoP7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增

12、加有關(guān)I1：鼓勵(lì)少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛(ài)的食物以促進(jìn)食欲。I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產(chǎn)氣食物。I3：囑其臥床休息，減少能量消耗。I4：遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。編輯課件 Logo Logo Logo LogoP8.知識(shí)缺乏缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)I1 :避免受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2 :告知疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，樹(shù)立信心I3 :在住院期間，積極配合治療，給予用藥指導(dǎo)I4 :穩(wěn)定期堅(jiān)持長(zhǎng)期低流量氧療I5 :出院后鼓勵(lì)其在條件允許的情況下，堅(jiān)持家庭氧療編輯課件 Logo Logo Logo LogoP9：有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予化痰、抗

13、感染治療。I2：臥床期間，予翻身拍背協(xié)助咳痰，鼓勵(lì)病人適量飲水，幫助稀釋痰液I3：加強(qiáng)巡視，病人的意識(shí)狀態(tài)，生命體征等。I4：協(xié)助患者采取半臥位，保持呼吸道通暢。編輯課件 Logo Logo Logo LogoP10：皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、機(jī)體消耗，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有關(guān)。v 保持床單位清潔、干燥、平整。v 勤翻身，必要時(shí)協(xié)助更換體位，借助翻身墊。v 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)，低糖、高蛋白飲食。v 使用氣墊床，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓v 做好皮膚護(hù)理，避免分泌物，排泄物的刺激v 骶尾部注意觀察皮膚情況，做好每日壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)格交接班v 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染編輯課件 Logo Logo L

14、ogo LogoP11：感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)I1：向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿術(shù)的目的、重要性及護(hù)理方法，使其能主動(dòng)配合護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。I2：保持引流通暢引流管應(yīng)妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導(dǎo)致引流不暢。 （1）保持尿道口清潔：及時(shí)清潔擦洗外陰及尿道口 （2）每日定時(shí)及時(shí)排空尿袋，并記錄尿量。 （3）翻身時(shí)，引流管和集尿袋應(yīng)安置妥當(dāng)，防止扭曲受壓脫落，不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流。 （4）如病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，勤更換臥位，通過(guò)增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓(xùn)練膀胱功能常采用間歇性?shī)A管方式來(lái)阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空，以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。編輯課件 Logo Logo Logo LogoP12：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等I1：囑患者取舒適臥位，臥床休息。I2：密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。I3：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥4：定期檢測(cè)凝血功能，D二聚體。編輯課件 Logo Logo Logo LogoP13：睡眠形態(tài)的改變：與肺性腦病有關(guān)I1：囑患者取半臥位休息，保持呼吸道通暢持續(xù)低 流量吸氧。I2：白天適時(shí)喚醒。I3：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥4：遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑編輯課件 Logo Logo Logo Logo