ARDS指南課件

1、1急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征診治診治ARDSARDS診斷和治療指南診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機制ARDS的概念的變遷ARDS的治療 ARDS的臨床特征與診斷 Domain 1Domain 2Domain 3Domain 4ARDSARDS的概念的變遷的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標準）對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和補充。1967199420052011Company HistoryAECC提出ARDS的診斷標準并被廣泛接受2005年Delphi標準首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義柏林標準柏林標準ARDS輕度中度重度起病時間1周之內(nèi)急性起病

2、的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F:201-300且PEEP5cmH2OP/F200且PEEP5cmH2OP/F100且PEEP10cmH2O肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭X線胸片雙肺浸潤影雙肺浸潤影至少累及3個肺野的浸潤影其他生理學紊亂 無 無VEcorr 10L/min或CRS40ml/cmH2O校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時呼吸系統(tǒng)順應性 病理生理特征病理生理特征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學影像學病理病理病因病因ARDSARDS新定義的變化新定義的變化2. 2.加入最低呼吸機加入最低呼吸機 設(shè)置參數(shù)設(shè)置參數(shù)3

3、. 3.預測有效性輕度預測有效性輕度 增加增加ARDSARDS柏林柏林新定義與以前定義相比的變化新定義與以前定義相比的變化1. 1.去除急性肺損傷去除急性肺損傷 的判定的判定病理機制病理機制肺泡上皮和肺毛細血管肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導致肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重嚴重V/QV/Q比例失調(diào)比例失調(diào)，特別，特別是是肺內(nèi)分流顯增加肺內(nèi)分流顯增加，從而，從而產(chǎn)生嚴重的產(chǎn)生嚴重的低氧血癥低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)成引發(fā)肺動脈高壓肺動脈高壓 大量大量炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)( (細胞因子、細胞因

4、子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等血小板活化因子等) )參參 與與肺肺損傷過程損傷過程?中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）正常肺泡和血流肺泡內(nèi)充滿液體透明膜形成肺小血管栓塞肺不張ARDSARDS的病理改變的病理改變病理變化病理變化正常肺正常肺ARDS肺肺 引起引起ARDS的危險因素的危險因素病因與發(fā)病率發(fā)病率病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率患病率% %25-50%40%9-26%11-25%危險因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率危險因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率患病率患病率%ALI/ARDSALI/ARDS的臨床特征與診斷的臨床特征與

5、診斷 急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；無左心功能不全證據(jù)。 柏林診斷標準柏林診斷標準-ARDS-ARDS發(fā)病時間發(fā)病時間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1 1周內(nèi)周內(nèi)胸部影像學胸部影像學X X線或線或CTCT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉掃描示雙肺致密影，

6、不能用積液、大葉/ /肺不張或結(jié)節(jié)不能肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋完全解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭; ;如果沒有如果沒有ARDSARDS的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg with PEEP300 mmHg with PEEP或或CPAP 5 cmHCPAP 5 cmH2 2O O中度中度100 mmHg PaO100 mmHg 12c

7、mH2O、尤其是16cmH2O時明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。 靜態(tài)靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點曲線高、位轉(zhuǎn)折點VCVVCV時靜態(tài)測定第一、二拐點時靜態(tài)測定第一、二拐點, , 以便設(shè)置最佳以便設(shè)置最佳PEEPPEEP和避免氣壓傷或高容積傷和避免氣壓傷或高容積傷壓力壓力cmH2O推薦意見推薦意見 ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級） 自主呼吸自主呼吸 VS 機械通氣機械通氣VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFroese AB. Effects of anesthesia

8、 and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255 自主呼吸自主呼吸 控制機械通氣控制機械通氣 解解 讀讀 自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。 推薦意見推薦意見 若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位。（推薦級別：B級）解解 讀讀 由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP。 低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別

9、為34%和8%。 推薦意見推薦意見 常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。（推薦級別：D級） 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松松 合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。 機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑應先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標。 每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006） 危重患者

10、應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率， 并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS患者應量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量， 以預防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）推薦意見l3 對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評估)。(推薦級別：B級)推薦意見l4 對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。(推薦級別：E級)中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）液體通氣液體

11、通氣 概念：部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復張。 可作為嚴重ARDS患者常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇。中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）體外膜氧合技術(shù)體外膜氧合技術(shù)(ECMO)(ECMO) 建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復。 ECMO并不改善ARDS患者預后。 隨著ECMO技術(shù)的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在ARDS治療中的地位中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）3.3.藥物

12、治療藥物治療（1）液體管理（2）糖皮質(zhì)激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物質(zhì)（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸（7）環(huán)氧化酶抑制劑（8）細胞因子單克隆抗體 或拮抗劑（9）己酮可可堿及其衍化 物利索茶堿（10）重組人活化蛋白c（11）酮康唑（12）魚油中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）（1 1）液體管理）液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負平衡）非限制性液體管理 （液體正平衡）推薦意見推薦意見1515 在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B

13、級）解解 讀讀 研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導致ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 關(guān)鍵： 維持灌注壓和減少血管外肺水尋找平衡。 有效血容量不足會加重低血壓和休克，但過多的液體又會加重肺水腫 ，我們液體管理策略是早期目標管理下開放性輸液，組織灌注第一，改善氧合第二。ARDS液體治療的再思考.http:/ 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。（推薦級別：C級）晶體液晶體液膠體

14、液膠體液輸液種類輸液種類中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會.AIL/ARDS診斷和治療指南（診斷和治療指南（2006）解解 讀讀 ARDS患者采用晶體還是膠體液進行液體復蘇一直存在爭論。 研究證實，低蛋白血癥是嚴重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。 對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應用速尿，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合。 （2 2）糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素 激素，用還是不用？激素，用還是不用？推薦意見推薦意見1717 不推薦常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素預防和治療ARDS（推薦級別：B級） 解解 讀讀 全身和局部的炎癥反應是ALI