低血糖診療常規(guī)

1、低血糖癥【病史采集】1 低血糖癥狀：交感神經(jīng)過度興奮而致饑餓感、惡心嘔吐、心悸、出冷汗、手足震 顫，嚴重者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀（頭痛、頭暈、反應遲鈍、精神異常、抽搐、大小便失禁、 昏迷）；2 低血糖癥發(fā)作特點：空腹抑或餐后出現(xiàn)癥狀，進食能否緩解，發(fā)作時間、程度、 緩解情況；3 .有無誘因：劇烈運動、長期饑餓、腹瀉、大量飲酒;4 .特殊用藥史：降糖藥、水楊酸等;5 .重癥肝病史、腎衰及手術(shù)和某些內(nèi)分泌疾病史：垂體前葉功能低下、腎上腺皮質(zhì) 功能低下、甲狀腺功能低下等；有無上述疾病的癥狀：乏力、納差等;有無血糖檢查結(jié)果;體重有無變化。體格檢查】 生命體征;可能病因及相應體征：皮膚、毛發(fā)、甲狀腺等異常變

2、化。輔助檢查】 空腹血糖：V 2.8mmol/L ;葡萄糖耐量試驗呈低血糖曲線;血清胰島素及 C肽測定：如為胰島素瘤所致，胰島素釋放指數(shù)0.4 （血漿胰島素卩l(xiāng)U/ml/血漿葡萄糖mg/dl ）;肝、腎功能，腎上腺皮質(zhì)功能及甲狀腺功能測定;腹部臟器B超檢查，胸部 X線片。診斷標準】1 .低血糖診斷:(1) 空腹、運動致使低血糖癥狀發(fā)作;(2) 發(fā)作時血糖V 2.8mmol/L ;(3) 供糖后低血糖癥狀迅速緩解。2 .病因診斷:(1)胰島素瘤：胰島素釋放指數(shù)、胰腺B超、CT定位有助診斷。(2)特發(fā)性功能性低血糖癥:1 )午餐后低血糖，可自我緩解，非進行性發(fā)展;2 ) OGTT服糖后24h血糖降

3、至空腹水平;3 )能耐受72h禁食;4 )胰島素釋放指數(shù)正常。鑒別診斷】 癲癇：檢查血糖可區(qū)別。腦血管意外：血糖可因應激而升高。n型糖尿病早期表現(xiàn)：常在下次進餐前出現(xiàn)低血糖,OGTT及 IRT峰值延遲。治療原則】病因治療:(1)胰島素瘤：手術(shù)切除。醫(yī)源性低血糖：調(diào)整降糖藥。胃腸手術(shù)后反應性低血糖：少量多餐。其它內(nèi)分泌疾病致低血糖：治療原發(fā)病，補充所缺激素。特發(fā)性低血糖：高蛋白、脂肪攝入量，少量多餐,抗焦慮治療。2 .低血糖發(fā)作時治療:(1)輕者立即進食含糖食物、飲料，不能口服者靜注50%葡萄糖 50ml;同時予10%葡萄糖靜脈點滴,(2)重者及昏迷者：立即注射50%葡萄糖50100ml,直至病

4、人清醒，可自行進食。因服用優(yōu)降糖所致低血糖者，需連續(xù)三天靜點510 %葡萄糖直至血糖穩(wěn)定;有垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)功能低下者， 或低血糖持續(xù)嚴重，可予可的松100300mg靜脈滴入。療效及出院標準】 臨床治愈：去除病因，血糖穩(wěn)定在正常者。好轉(zhuǎn)：血糖暫時穩(wěn)定，病因未除。臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。低血糖:血糖是指血糖濃度低于 2.77mmol/l（50mg/dl）,是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常 見的并發(fā)癥。低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)， 如意識模糊、精神失常、肢

5、體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。疾病概述成年人空腹血糖濃度低于 2.8mmol/L稱為低血糖，但血糖低于更低的水平才會導致一些癥狀 的出現(xiàn)，叫低血糖癥，低血糖癥是指，血糖低于一個特定水平，并導致一系列癥狀出現(xiàn)，診斷標準為：男50mg/dl （2.78mmol/L ），女40mg/dl （2.5mmol/L ）（饑餓72小時后 正常男性，女性最低值），嬰兒和兒童40mg/dl （2.22mmol/L ）。當血糖濃度低于 5060mg/dl 時，出現(xiàn)低血糖早期癥狀（四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、惡心等）；當血糖濃度低于45mg/dl時，出現(xiàn)低血糖晚期癥狀（除早期癥狀外還出現(xiàn)驚厥及昏迷等

6、）。還有一類是先天性高胰島素性低血糖（HI）,引起這個病的原因是氨基酸代謝的一個關(guān)鍵酶，谷氨酸脫氫酶（GDH ）發(fā)生了基因突變?；静±矶鄶?shù)情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護腦組織， 避免與血漿白蛋白結(jié)合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉(zhuǎn)運至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正?？崭寡獫{酮體水平明顯升高。血糖在正常調(diào)節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉(zhuǎn)運至腦組織。胰島素不參與調(diào)節(jié)腦組織對葡萄糖利用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)調(diào)節(jié)中樞通過迅速增加腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進腎上腺素釋放來調(diào)節(jié)血糖水平，并對潛在缺糖作出有效反應。其他的神經(jīng)內(nèi)分泌反應包括促進生長激素和皮質(zhì)醇分泌，抑制胰

7、島素分泌。肝糖輸出增多，非神經(jīng)組織對葡萄糖利用減少。低血糖急性反應期，腎上腺素能神經(jīng)興奮和胰高血糖素（見下文）起關(guān)鍵作用，而生長激素和皮質(zhì)醇分泌反應較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對低血糖的正常反向調(diào)節(jié)作用。如果出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重血糖缺乏，則高級中樞功能降低，以減少腦組織對能量需求。若意識喪失的低血糖病人未立即治療，可導致癲癇發(fā)作及不可逆的神經(jīng)損傷。胰高血糖素是a細胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速促進肝糖原分解，促進葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生 作用，激活長鏈脂肪酸進入線粒體的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)， 以進行氧化和生酮。罕見的個別嬰兒

8、低血糖 癥是由于相對胰高血糖素不足，伴有相對高胰島素血癥。疾病病因(1)胰島素用量過多或病情好轉(zhuǎn)后未及時減胰島素。由于開會、外出參觀、長期不吃早餐、收工較晚等原因使進食或加餐較平常時間推遲?；顒恿棵黠@增加未相應加餐或減少胰島素用量。進食量減少，沒及時相應減少胰島素。（5）夜間低血糖。注射混合胰島素的比例不當（PZI比RI多12倍）且用量較大，常常白天尿糖多而在胰島素作用達到高峰之前沒有按時進食或加餐。(7)情緒從一直比較緊張轉(zhuǎn)為輕松愉快時。出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進食量減少。(9)PZI用量過多。（10）加劇低血糖的藥物。癥狀表現(xiàn)低血糖分為兩種類型：（1）腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫

9、抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動增強和腎上腺素釋放增多（可發(fā)生于腎上腺切除病人）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常（可誤認為酒醉），視力障礙，木僵，昏迷和 癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。弓I起交感神經(jīng)癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的 為快，但低血糖程度輕，無論哪一種類型，血糖水平都有明顯個體差異。疾病診斷無論病人出現(xiàn)不能解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還是不能解釋的交感神經(jīng)癥狀，確診時需要證據(jù)表明這些癥狀與低血糖異常有關(guān)，并且血糖升高后癥狀好轉(zhuǎn)。異常低血糖診斷標準通常為： 男50mg/dl （2.78mmol/L ），女40mg/dl （2.5mmol/L ）（饑餓72小

10、時后正常男性， 女性最低值），嬰兒和兒童 40mg/dl （2.22mmol/L ）。大多數(shù)低血糖見于胰島素或磺脲類 藥治療病人或新近飲酒者，診斷一般沒有困難。最初監(jiān)測包括對不能解釋的意識損害（或癲癇）病人進行快速血糖測定。若有異常低血糖， 應立即推注葡萄糖（見下文治療）。隨著血糖升高，中樞神經(jīng)癥狀迅速緩解（見于大多數(shù)病 人），可確診為饑餓性低血糖和藥物誘導低血糖。第一份血標本的一部分應以冰凍血漿保存,pH可用來測定血漿胰島素，胰島素原及C-肽水平，需要時可作藥物監(jiān)測。應測定血乳酸,和血酮。實驗室檢查可鑒別不同病因。胰島素分泌胰腺腫瘤病人（胰島素瘤，胰島細胞癌） 常有胰島 素原和C-肽與胰島素

11、平行增加。服用磺脲類藥物病人，C-肽水平應升高，血中藥物濃度亦應升高。外源性胰島素誘發(fā)低血糖病人（常為糖尿病病人的家屬或服務人員），胰島素原正 常，C-肽水平下降。罕見的自身免疫低血糖病人，在低血糖發(fā)作期間，血漿游離胰島素明顯 升高，血漿 C-肽受抑，易檢測到血漿胰島素抗體。自身免疫性低血糖與偷用胰島素引起的 低血糖的鑒別需要特殊研究。胰島素瘤與其他原因的饑餓性低血糖的區(qū)別在于， 經(jīng)常出現(xiàn)的突發(fā)意識模糊或喪失， 在年病 程中發(fā)作可變得更頻繁。 發(fā)作特點是進食超過 6小時后或過夜空腹后發(fā)作， 有時鍛煉促發(fā)（如 早餐前快速步行）。 可自發(fā)緩解，常有病人攝入液體或糖類后病情好轉(zhuǎn)的病史。血漿胰島素 水

12、平升高6屮/ml （42pmol/L ）伴低血糖，若排除偷用磺脲藥和胰島素時，則有利于 提示胰島素瘤存在。若陣發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的其他病因不明顯，病人可住院作饑餓試驗（fasttest），監(jiān)測其血糖，胰島素，胰島素原，C-肽水平。79%的胰島素瘤病人在 48小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而 98%的胰島素瘤病人在 72小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。若饑餓可重新出現(xiàn)癥狀，給予葡萄糖時迅速好轉(zhuǎn)， 在癥狀出現(xiàn)時伴有異常低血糖和異常高胰島素血癥， 則可確診胰島素分泌腫瘤。 其他診斷方 法（如靜脈推注甲磺丁脲）只在有使用經(jīng)驗的咨詢中心進行，很少采用。一般來說，胰島素 瘤極小， 標準 X 線或 CT 難以探及。 擬診病人在術(shù)前應去

13、咨詢中心， 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生作評 估。飲食性低血糖癥只應考慮有胃腸道手術(shù)史的病人， 其餐后腎上腺素能癥狀可被選擇性攝入碳 水化合物而緩解?？赏ㄟ^家庭血糖監(jiān)測來評估癥狀和血糖間關(guān)系（如餐后1、2 小時及每當癥狀出現(xiàn)時測血糖）?？诜悄土吭囼灒?OGTT ）不是診斷飲食性低血糖癥的可靠方法。餐后血糖正常值 餐后 1小時：血糖 6.7-9.4毫摩/ 升。最多也不超過 11.1mmol/L （200mg/dl ） 餐后2小時：血糖W 7.8毫摩/升。 餐后 3 小時：第三小時后恢復正常，各次尿糖均為陰性孕婦血糖正常值 孕婦空腹不超過 5.1mmol/L孕婦餐后 1 小時：餐后 1 小時不得超過餐后 1

14、 小時血糖值一般用于檢測孕婦糖尿病檢測中，10.0mmol/L 才是血糖的正常水平 ;權(quán)威數(shù)據(jù)表明孕婦孕婦餐后 2 小時：餐后正常血糖值一般規(guī)定不得超過 11.1mmol/L ，而孕婦餐后 2 小時正 常血糖值規(guī)定不得超過 8.5mmol/L 。通過對血糖正常值的檢測，了解血糖標準值有助于您提高做好糖尿病防治。般治療通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠 緩解。胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現(xiàn)意識混亂，行為異常，建議飲用一杯果汁或加 匙糖的糖水， 應告訴病人家屬這些處理辦法。 一杯牛奶亦可奏效。 建議胰島素治療病人隨時 攜帶糖果或葡萄糖片?；请逅幹委煵∪?/p>

15、， 尤其是長效藥和氯磺丙脲，若飲食不足， 可在數(shù)小 時或數(shù)天內(nèi)反復低血糖發(fā)作。 當口服葡萄糖不足以緩解低血糖時， 可靜脈推注葡萄糖或胰高 血糖素。低血糖食療1、葷素兼吃，合理搭配膳食，保證攝入全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，使體質(zhì)從纖弱逐漸變得健壯。2、如伴有紅細胞計數(shù)過低，血紅蛋白不足的貧血癥，宜適當多吃富含蛋白質(zhì)、鐵、銅、葉 酸、維生素B12、維生素C等“造血原料”的食物，諸如豬肝、蛋黃、瘦肉、牛奶、魚蝦、 貝類、大豆、豆腐、紅糖及新鮮蔬菜、水果。糾正貧血，有利于增加心排血量，改善大腦的 供血量，提高血壓和消除血壓偏低引起的不良癥狀。3、蓮子、桂圓、大棗、桑椹等果品，具有養(yǎng)心益血、健脾補腦之力，可常食

16、用。4、伴有食少納差者，宜適當食用能刺激食欲的食物和調(diào)味品，如姜、蔥、醋、醬、糖、胡 椒、辣椒、啤酒、葡萄酒等。5、與高血壓病相反，本病宜選擇適當?shù)母哜c、高膽固醇飲食。氯化鈉（即食鹽）每日需攝 足 12-15克。含膽固醇多的腦、肝、蛋、奶油、魚卵、豬骨等食品，適量常吃，有利于提高 血膽固醇濃度，增加動脈緊張度，使血壓上升。物理治療目前國內(nèi)唯一具有雙向調(diào)節(jié)作用的物理治療儀器是由康納公司生產(chǎn)的藍環(huán)糖尿病治療儀， 代表了當代物理治療糖尿病的較高水平。靜脈推注當癥狀嚴重或病人不能口服葡萄糖時，應靜脈推注50%葡萄糖40100ml，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴（可能需要20%或30%葡萄糖）。開始10%葡萄

17、糖靜滴幾分鐘后應用血糖儀監(jiān)測血 糖，以后要反復多次測血糖，調(diào)整靜滴速率以維持正常血糖水平。對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的兒童，開始治療用10%葡萄糖，以每分鐘35mg/kg速率靜滴，根據(jù)血糖水平調(diào)整滴速，保 持血糖水平正常。一般而言，兒科醫(yī)生不主張對嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注或用10%葡萄糖靜滴，因為這樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強烈興奮胰島素分泌。手術(shù)治療非胰島素分泌間質(zhì)瘤對手術(shù)切除療效好。病人睡前及夜間多次攝入碳水化合物時，可長時間不出現(xiàn)癥狀性低血糖（有時數(shù)年）。當腫瘤大部分切除有困難或腫瘤重新長大至一定體積時， 出現(xiàn)低血糖癥，這時可能需要胃造口術(shù)，需24小時不斷給予

18、大量碳水化合物。對口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴重低血糖癥，可采用胰高血糖素治療。對急癥治療很有效。胰高血糖素是粉劑，須用稀釋劑稀釋。成人常用劑量是0.51u，皮下，肌肉或靜脈注射；兒童為 0.0250.1mg/kg （最大劑量1mg）。若胰高血糖有效，低血糖癥的臨床 癥狀通常在1025分鐘內(nèi)緩解。若病人對1u胰高血糖素在25分鐘內(nèi)無反應，再一次注射不 可能有效，不主張第二次注射。主要副作用是惡心，嘔吐。胰高血糖素的療效主要取決于肝 糖原儲存量，胰高血糖素對饑餓或長期低血糖病人幾乎沒有療效。胰島素分泌胰島細胞瘤需要手術(shù)治療。最多見單個胰島素瘤，切除可治愈，但腫瘤定位困難（約14%胰島

19、素瘤為多發(fā)性），常需再次手術(shù)或胰腺部分切除。術(shù)前，二氮嗪（diazoxide）和奧曲肽（octreotide,是生長抑素長效八肽類似物）可用于抑制胰島素分泌。有胰島素分泌 的胰島細胞癌病人一般預后差。由于攝入果糖，半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥，治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。 發(fā)生在胃腸道術(shù)后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次，少量高蛋白，低碳水化合物飲食。預防低血糖 1對于低血糖癥必須做到“防重于治”，并且預防低血糖發(fā)作是治療糖尿病低血糖最佳治 療措施。在低血糖預防中應該注意做到以下幾點： 合理使用胰島素和口服降糖藥 生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習慣 注意適量運動 自我血糖監(jiān)測能夠明顯減少低血糖的

20、發(fā)生率 糖尿病患者外出時應注意隨身攜帶食物和急救卡片 警惕夜間低血糖夜間低血糖的癥狀： 噩夢 出汗，汗?jié)褚路?晨起頭痛 晨起乏力夜間發(fā)生低血糖往往是非常危險的， 有的甚至會因為低血糖而在睡夢中失去生命。 懷疑有夜 間低血糖存在時，應該在次日午夜23點檢測血糖。證實低血糖后可做以下處理：睡前少量加餐或調(diào)整晚間胰島素劑量。2低血糖癥在臨床上比較常見，而低血糖是可以預防的。低血糖發(fā)作對人體身心健康，尤 其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成損傷， 甚至死亡。 因此積極預防尤為重要。 由于低血糖癥病因的多 樣性和復雜性，因而預防措施千差萬別。 臨床上以藥物性低血糖多見糖尿病病人以胰島素、磺脲類藥物治療者， 尤其對于肝

21、、 腎功能不全的患者，在治療過程中，胰島素、磺脲類藥物應逐漸加量，避免加量過快。注射胰島 素或口服降糖藥后按時進餐。 亦應避免運動強度過大。 同時密切監(jiān)測血糖， 尤其是接受強化 胰島素治療期。糖尿病病人及家屬應熟知此反應，早期預防、早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。注意 Somogyi 現(xiàn)象，以免發(fā)生胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯誤。低血72 對老年人用降糖藥劑量需謹慎對長效磺酰脲類， 尤其是格列本脲在應用時更應慎重。 糖早期癥狀不明顯，當一旦發(fā)生，癥狀很嚴重，應立即靜脈輸注葡萄糖，至少密切觀察 小時，并不斷監(jiān)測血糖濃度。及時調(diào)整治療。 使用磺脲類藥物治療時可能與其他藥物發(fā)生相互作用一些藥物例如水楊酸制劑、磺胺藥、

22、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等，可通過減弱葡萄糖異生、降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合、 降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機制， 增強磺脲類藥物的降糖效應。 因此， 在使用增強磺 脲類藥物治療時應予注意，以免出現(xiàn)低血糖癥。 對懷疑 B 細胞瘤者，應盡早進行饑餓實驗和運動實驗誘發(fā)，測定血漿胰島素-C 肽濃度，并進行 B 超、 CT 等影像學檢查。以便早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)治療?？深A防低血糖 癥的發(fā)作。 對特發(fā)性功能性低血糖癥病人說明疾病的本質(zhì)， 給予精神分析和安慰工作。 鼓勵病人進行體育鍛煉。飲食結(jié)構(gòu)適當提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，小量多餐，進較干食物，避免饑 餓。此外，在食物中加入纖維(非吸收性

23、碳水化合物如果膠)有一定幫助。也可試用小劑量 的抗焦慮安定藥如地西泮(diaze pam)等。 因乙醇可阻礙肝糖異生并促進胰島素分泌，常在進食很少而過度飲酒后812h發(fā)生，所以要避免大量飲酒，尤其是進食較少者。由于攝入果糖、半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥， 預防方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。 對胃大部切除、胃-空腸吻合、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切除的幽門成形術(shù)者，進食后食物 迅速進入小腸， 結(jié)果導致食物的迅速吸收，促進胰島素過早分泌， 引起低血糖。因此應避免 進流質(zhì)及快速進食。應多次、少量高蛋白、低碳水化合物飲食。Addison病、腺垂體功能低減、甲狀腺功能減退者對胰島素、口服降糖藥特別敏感，易致 低血糖癥，應特別注意。低血糖有哪些表現(xiàn)虛汗；腦暈；心跳加快；眼冒金花；顫抖；饑餓感；無力；手足發(fā)麻；說話含糊不清；煩躁； 性格改變；定向障礙；癲癇發(fā)作；昏迷孕婦低血糖的癥狀有哪些？懷孕后發(fā)生頭暈、眼花是孕婦常見的癥狀之一。輕者可頭暈眼花、步履不穩(wěn);重者可于突然站立或行走時出現(xiàn)眼前發(fā) 黑、視物不清， 甚至暈厥。 而導致孕期頭暈的常見原因有低血糖 低血壓、仰臥綜合征和生理性貧血等。由于懷孕后新陳代謝