兩種前路減壓融合術(shù)治療頸椎病的療效對比

1、兩種前路減壓融合術(shù)治療頸椎病的療效對比             作者：何京力 ，阮狄克，侯黎升，張超，丁宇，王德利 摘要:目的  比較Cloward法與改良Smith-Robinson法（Smith-Robinson法+鈦板內(nèi)固定）治療單節(jié)段頸椎病的療效。 方法  37例頸椎病患者分別采用Cloward法（15例）與Smith-Robinson+鈦板內(nèi)固定（22例）。采用SAS6.12軟件對兩組術(shù)式術(shù)前、術(shù)后1周、最后隨訪時JOA評分、融合節(jié)段及全頸椎Cobb角、融

2、合節(jié)段椎體前高及后高進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果  隨訪648個月，平均22個月。兩種術(shù)式最后隨訪JOA評分無顯著性差異，Cloward法術(shù)后融合節(jié)段椎體高度、頸椎生理前凸無變化;改良Smith-Robinson法術(shù)后融合節(jié)段椎間高度、頸椎生理前凸部分恢復(fù)，并可以維持。 結(jié)論  近期觀察證明兩種手術(shù)方法都可以改善神經(jīng)功能，但改良Smith-Robinson法可改善并維持融合節(jié)段椎間高度及頸椎生理前凸。   關(guān)鍵詞: Cloward法;Smith-Robinson法;頸椎病;單節(jié)段;頸前路鈦板    Intermediate Outcome

3、of Cervical Discectomy and Fusion for Singlelevel Cervical Myelopathy:A Comparative Study of Cloward Method and Modified SmithRobinson Method   Key words:cloward technique;smith-Robinson technique;cervical myelopathy;single-level;anterior cervical plate   前路減壓植骨融合術(shù)被公認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病較好

4、的術(shù)式。自1997年6月至2004年6月，我們對診斷為單節(jié)段脊髓型頸椎病的37例患者進(jìn)行了前路減壓植骨融合治療，其中采用Cloward法15例，采用Smith-Robinson+鈦板內(nèi)固定22例，對兩種手術(shù)方法進(jìn)行療效對比，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法   1.1 一般資料 自1997年6月至2004年6月，對診斷為單節(jié)段脊髓型頸椎病的37例患者進(jìn)行了前路減壓植骨融合治療。手術(shù)方式分兩種:Cloward法（A組）15例，其中男性10例，女性5例，平均年齡52.5歲（3572歲）;Smith-Robinson法+前路鈦板內(nèi)固定（改良Smith-Robinson法，B組）22例

5、，其中男性13例，女性9例，平均年齡51.6歲（3068歲）。兩組病例的病變節(jié)段分布見表1。表1 兩組病例的病變節(jié)段分布1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。A組選頸前路右側(cè)橫切口，用直徑14mm環(huán)鋸在目標(biāo)椎間隙鉆入1520mm，至鉆芯隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動時取出環(huán)鋸，刮匙潛行減壓;減壓完畢后，16mm環(huán)鋸于髂骨取骨，牽引下將其輕輕打入椎間隙，術(shù)后硬質(zhì)圍領(lǐng)固定810周。B組選用頸前右側(cè)橫或斜切口，尖刀切開椎間盤纖維環(huán)，去除髓核及軟骨終板，刮匙及長柄椎板鉗去除突入椎管的所有致壓物，Caspar牽開器牽開椎間隙，一定張力下測量椎間隙高度，根據(jù)此高度在右髂骨用骨刀或雙鋸片擺動鋸取三面皮質(zhì)骨植入椎間

6、隙，選合適長度頸前路鈦板預(yù)彎后固定，術(shù)后硬質(zhì)圍領(lǐng)固定68周（見圖1）。   1.3 影像學(xué)測量指標(biāo) 分別測量患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪結(jié)束時頸椎中立位時側(cè)位X線片的相關(guān)數(shù)值（見圖2）。測量指標(biāo)包括:a）融合節(jié)段角度（Af ）;b）C27 角度（A 27 ）;c）融合節(jié)段椎體前緣高度（減壓節(jié)段兩端椎體前上緣至前下緣高度，Ha ）;d）椎體后緣高度（減壓節(jié)段兩端椎體后上緣至后下緣高度，Hp ）。   1.4 療效評定及統(tǒng)計學(xué)分析 隨訪采用門診復(fù)查和信訪結(jié)合方式，按日本骨科學(xué)會制定的頸椎病療 效評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA評分法）評價患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng) 圖2 影像學(xué)測量指標(biāo)示意功

7、能變化情況?；謴?fù)率大于75%為優(yōu)，50%75%為良，25%49%為可，小于25%為差。   統(tǒng)計分析均采用SAS6.12軟件進(jìn)行。均取P=0.05為顯著性水準(zhǔn)。P0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)  果   2.1 兩組病例術(shù)前基本情況比較 對兩組病例的性別分布進(jìn)行四格表資料卡方檢驗，2 =0.2176，P=0.6409，性別分布沒有統(tǒng)計學(xué)意義。病變節(jié)段進(jìn)行雙向無序2行×4列表的卡方檢驗，2 =1.1424，P=0.7669，兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。 兩組術(shù)前的JOA評分、A f 、A 27 、H a 、Hp 見表2，對兩組的對應(yīng)數(shù)

8、值分別進(jìn)行兩組資料樣本均數(shù)的t檢驗，除了B組的H a 較A組明顯為小外，其余各項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異。   2.2 兩組病例手術(shù)時間、出血量及住院時間 兩組病例手術(shù)時間、出血量及住院時間數(shù)值見表2。兩組進(jìn)行兩樣本均數(shù)差別的t檢驗，兩組間出血量、住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)時間B組較A組長，有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0024）。表2 兩組手術(shù)時間、出血量及住院時間   2.3 臨床療效 本組平均隨訪22個月（648個月）。隨診結(jié)束時，兩組病例均達(dá)到骨性融合，無植骨塊脫出、神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。A組1 例C56 頸椎間盤突出癥患者術(shù)后3.5年癥狀加重，復(fù)查

9、MRI發(fā)現(xiàn)C 67 突出，經(jīng)再次手術(shù)治愈。B組病例無內(nèi)固定失敗。JOA的評分?jǐn)?shù)值見表3。兩組之間的JOA評分進(jìn)行兩組資料樣本均數(shù)的t檢驗，無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.8855）。 表3 手術(shù)前后JOA評分及X線測量數(shù)值 P0.05;同一組內(nèi)術(shù)后一周同術(shù)前比較， W P0.05;同一組內(nèi)隨訪時同術(shù)前比較，f P0.05; 同一組內(nèi)隨訪結(jié)束時同術(shù)后一周比較，m P0.05。隨訪結(jié)束時兩組分類評估優(yōu)良率見表4。 表4 兩組療效分類評估         3 討  論   3.1 兩種手術(shù)方式的可比性

10、 本文研究的病例分兩種手術(shù)方式，采用的是回顧性研究的方式。對兩組病例的性別、病變節(jié)段、術(shù)前JOA評分、融合節(jié)段角度（Af ）、C27 節(jié)段角度（A27 ）、椎體前高（H a ）及椎體 后高（H p ）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)除了改良Smith-Robinson組的Ha 較Cloward組較低且具有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他指標(biāo)在兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差別。表明兩組病例的絕大多數(shù)指標(biāo)在術(shù)前是近似的，就兩種手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行比較是可行的。   3.2 手術(shù)方式對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響 通常認(rèn)為，脊髓型頸椎病的病因為頸椎間盤退變導(dǎo)致椎間高度降低、椎間小關(guān)節(jié)及韌帶增生肥厚壓迫脊髓，從而產(chǎn)生一系列脊

11、髓受壓的癥狀。外科手術(shù)的目的主要是去除造成脊髓受壓和損害的致壓物。自從Cloward1 和Smith-Robinson2 分別報道各自的手術(shù)方法以來，前路減壓植骨融合術(shù)已被公認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病較好的術(shù)式。兩種方法均從前方直接去除致壓物，大多數(shù)文獻(xiàn)報道神經(jīng)功能恢復(fù)效果滿意，優(yōu)良率達(dá)80%90%。王良意等3 的研究認(rèn)為內(nèi)固定及融合方式不影響手術(shù)療效。本研究中Cloward法和改良Smith-Robinson法隨訪時JOA評分均較術(shù)前明顯增加，統(tǒng)計學(xué)顯示差異顯著，表明兩種方法都能明顯改善患者的脊髓及神經(jīng)功能。兩種方法之間進(jìn)行兩組間均數(shù)差別的t檢驗，沒有統(tǒng)計意義，表明Cloward法和改良Smit

12、h-Robinson法都能達(dá)到減壓的目的，在功能恢復(fù)方面兩組之間沒有明顯差異，同王良意等的結(jié)論一致。   3.3 手術(shù)方式對椎間高度及頸椎生理曲度的影響 僅從JOA評分的改善情況來評價手術(shù)效果，由于評價指標(biāo)單一，正受到一些學(xué)者的質(zhì)疑。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，恢復(fù)和維持正常的頸椎生理前凸越來越受到骨科醫(yī)生的重視。椎間高度及生理曲度的恢復(fù)是維持正常頸椎生物力學(xué)性能的基礎(chǔ)，恢復(fù)頸椎生理曲度可通過椎管容積的恢復(fù)達(dá)到間接減壓的目的。Breig4 研究發(fā)現(xiàn)隨著頸椎后凸成角的增加，脊髓內(nèi)張力也相應(yīng)增加，脊柱后凸節(jié)段的脊髓因受到來自前方的壓迫可出現(xiàn)功能障礙。理論上講，Cloward法手術(shù)時去除

13、融合節(jié)段椎體的部分軟骨終板及終板下骨，降低了椎體承重能力，雖然手術(shù)時通過頸椎后伸及牽引可部分恢復(fù)頸椎曲度及椎體高度，但融合過程中不可避免地出現(xiàn)植骨塊下沉及塌陷。改良Smith-Robinson方法只刮除終板軟骨，保留椎體終板，同時術(shù)中使用Caspar牽開器恢復(fù)融合節(jié)段生理曲度及椎間高度，植骨為三面皮質(zhì)骨，輔以鈦板內(nèi)固定，使生理曲度及椎間高度得以維持，同時防止植骨塊塌陷的發(fā)生。袁文等5 發(fā)現(xiàn)單節(jié)段融合使用內(nèi)固定的病例椎間高度和生理弧度均維持良好。本研究證明Cloward方法術(shù)后1周融合節(jié)段Cobb角及椎體前緣高度有部分增加，但最后隨訪時又恢復(fù)至術(shù)前水平。而采用改良Smith-Robinson法可

14、明顯改善融合節(jié)段及C 27 的Cobb角及椎間高度，并得以長時間維持。同袁文等的隨訪結(jié)果一致。3.4 椎間高度及頸椎生理曲度與神經(jīng)功能、頸部軸性癥狀的關(guān)系 椎間高度及頸椎生理曲度與神經(jīng)功能、頸部軸性癥狀有什么樣的關(guān)系?有些學(xué)者對此進(jìn)行了研究。Kawakami6 研究表明術(shù)后出現(xiàn)頸部軸性癥狀（頸痛、頸部僵硬、肩痛、肩胛間疼痛）與融合節(jié)段反曲和椎間高度的丟失有關(guān)，并建議融合節(jié)段椎體前高增加25mm來預(yù)防術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。Katsuura7 報告一組75例頸椎病患者，30例采用傳統(tǒng)手術(shù)而未用內(nèi)固定的患者1/3出現(xiàn)植骨塊的塌陷伴頸椎后凸序列的紊亂;45例用內(nèi)固定組無一例出現(xiàn)上述情況。盡管兩組神經(jīng)功能

15、改善情況無明顯差異，但傳統(tǒng)手術(shù)組有26.7%術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛，內(nèi)固定組僅有9.1%。王良意等3 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效與術(shù)后椎間高度增加值及頸椎弧度的恢復(fù)情況明顯相關(guān)。Troyanovic8 研究也認(rèn)為前路減壓植骨融合和前路植骨融合加鈦板固定都能解除神經(jīng)癥狀，而后者較好地保留全頸椎生理曲度和增加融合節(jié)段 的前凸，但未能證實頸椎生理曲度和頸部癥狀的關(guān) 系。曾巖等9 研究了頸椎前路術(shù)后融合節(jié)段曲度變化與頸部軸性癥狀和神經(jīng)功能改善率之間的關(guān)系，結(jié)果表明術(shù)后融合節(jié)段后凸的發(fā)生率為53.73%，后凸明顯者（后凸角大于5°）出現(xiàn)頸部軸性癥狀的比率增加，但融合節(jié)段曲度改變和神經(jīng)功能改善率無明顯相關(guān)性。本

16、研究A、B兩組各有4例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部軸性癥狀，分別占26.67%和18.18%。   本研究平均22個月隨訪表明兩組手術(shù)方法近期對神經(jīng)功能改善的效果無明顯差異，但影像學(xué)觀察改良Smith-Robinson法能夠改善并維持融合節(jié)段及全頸椎生理曲度。進(jìn)一步長期隨訪兩組間是否會出現(xiàn)功能改善的統(tǒng)計學(xué)差異有待進(jìn)一步觀察。 參考文獻(xiàn): 1Cloward RB.The anterior approach for removal of ruptured cervical disks J.J Neurosurg，1958，15:1023.2 Smith GW，Robinson RA.The

17、 treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusionJ.J Bone Joint Surg（Am），1958，40:607.3 王良意，陳德玉，徐建偉，等.脊髓型頸椎病前路融合手術(shù)療效的影響因素J.中國脊柱脊髓雜志，2004，3:140-143.4 Breig A.Adverse mechanical tension in the central nervous system:an analysis of cause a

18、nd effect.relief by functional neurosurgeryM.New York:John Wi-ley Publishers，1978:38-40.5 袁文，賈連順，倪斌，等.頸椎帶鎖鋼板在單節(jié)段頸前路融合術(shù)中的應(yīng)用價值J.中華骨科雜志，2001，4:198-200.6 Kawakami T，Yoshida M.Axial symptoms and cervi-cal alignments after cervical anterior spinal fusion or patients with cervical myelopathyJ.J Spinal Dis-ord，1999，12:50-56.7 Katsuura A，Hukuda S，Imanaka T，et a1.Anterior cervical plate used in degenerative disease can main-tain cervical lordosis J.J Spinal Disord，1996，9:470-476.8 T