心率變異性在慢性心力衰竭診治中的應(yīng)用進(jìn)展

1、    心率變異性在慢性心力衰竭診治中的應(yīng)用進(jìn)展        關(guān)鍵詞：心率變異性；心力衰竭；診斷中分類號(hào)：R541.61;R331.36文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-3271(2000)02-0128-03自1978年Wolf首次報(bào)道急性心肌梗死患者心率變異性(heart rate variability,HRV)降低與嚴(yán)重心臟事件密切相關(guān)后，人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到HRV在評(píng)價(jià)植物神經(jīng)功能方面的價(jià)值。慢性心力衰竭患者存在明顯的心臟植物神經(jīng)功能受損，后者可能是心力衰竭啟動(dòng)和轉(zhuǎn)惡的

2、重要機(jī)制。HRV分析對(duì)于心衰預(yù)后的評(píng)估及指導(dǎo)心衰的治療有益。1HRV的概念、生理基礎(chǔ)與檢測方法HRV指逐次竇性心動(dòng)周期之間時(shí)間的差異，常指竇性心律不齊的程度，這種差異與調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)。HRV能反映心臟自主神經(jīng)的活動(dòng)，反映神經(jīng)體液因素對(duì)竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用。交感與迷走神經(jīng)的相互協(xié)調(diào)作用，維持著正常的心跳節(jié)律及心臟活動(dòng)，一旦這種作用失去平衡，就將導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的功能紊亂。HRV通常有兩種檢測方法，即時(shí)域分析法和頻域分析法，詳見文獻(xiàn)1。常用時(shí)域分析指標(biāo)有：SDNN：24 h全部正常心搏間的標(biāo)準(zhǔn)差。一般認(rèn)為SDNN<50 ms為異常，SDNN100 ms為正常；SDANN：24 h內(nèi)

3、連續(xù)5 min節(jié)段平均正常心搏間的標(biāo)準(zhǔn)差。通常SDANN<50 ms為HRV降低，而SDANN100 ms為HRV增加；PNN50：在一定時(shí)間內(nèi)相鄰兩正常心搏間差值大于50 ms的個(gè)數(shù)所占該時(shí)間總心搏數(shù)的百分比。正常值為10%；其它常用指標(biāo)：如rMSSD(相鄰正常心搏間差值均方的平方根)、SDNNindex(24 h內(nèi)連續(xù)5 min節(jié)段心搏間標(biāo)準(zhǔn)差的平均值)等。頻域分析法是在24 h Holter記錄的基礎(chǔ)上，通過計(jì)算機(jī)對(duì)連續(xù)正常的心電信號(hào)進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換后，得到多域心電信息，再用積分法自動(dòng)計(jì)算出各頻域下的面積，作為衡量HRV的定量指標(biāo)，也稱心率功率譜分析，單位是ms2/Hz。正常人的

4、功率譜范圍一般在0 Hz0.50 Hz，臨床上常以0.15 Hz為界限，分為低頻帶(LF： 0 Hz0.15 Hz)及高頻帶(HF：0.15 Hz0.50 Hz)。動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，LF與交感及迷走神經(jīng)的雙重活性有關(guān)，HF與迷走神經(jīng)的活性關(guān)系密切，LF/HF比值則反映交感與迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的平衡性。2自主神經(jīng)活動(dòng)對(duì)心衰的影響研究結(jié)果顯示，心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌(包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)等)的過度激活，可加速心力衰竭的惡化2，其中交感神經(jīng)系統(tǒng)過度驅(qū)動(dòng)是心力衰竭患者疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，也是心衰隨時(shí)間加重的主要原因，它的激活始終存在于慢性心力衰竭的過程中，與心肌損害的嚴(yán)重程度，患者的預(yù)后

5、直接相關(guān)，在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。3HRV與心力衰竭心力衰竭患者存在自主神經(jīng)功能紊亂，可出現(xiàn)HRV異常。多數(shù)研究結(jié)果顯示，心衰患者的HRV降低。Saul等3測定了25例心衰患者的HRV，發(fā)現(xiàn)SDNN，LF，HF均較正常對(duì)照組明顯降低，其測值分別為SDNN：(16±10) ms vs (40±15) ms;LF:(3.0±3.1) ms2/Hz vs (15.1±11.0) ms2/Hz;HF:(0.5±0.8) ms2/Hz vs (2.3±2.1) ms2/Hz,均P<0.01,但LF/HF比值無明顯改變，表明心

6、衰患者交感及迷走神經(jīng)均損害。Casolo等4的研究同樣觀察到心衰患者的LF及HF較健康組明顯降低,LF：(35±15) ms2/Hz vs (44±21) ms2/Hz,P<0.01;HF:(4±5) ms2/Hz vs (15±12) ms2/Hz,P<0.01，且以HF減少為著，LF及HF在全天24 h均處于低水平。因此，他們認(rèn)為心衰時(shí)，交感及迷走神經(jīng)均損害，但迷走神經(jīng)損害更嚴(yán)重，交感神經(jīng)活性相對(duì)占優(yōu)勢，并且自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的晝夜節(jié)律消失。胡桃紅等5在得出以上結(jié)論的同時(shí)，測得心衰患者血漿中兒茶酚胺濃度明顯高于健康對(duì)照組,NE：(2.81

7、±1.74)pmol/L vs (1.89±0.69) pmol/mL,P<0.05;E:(1.32±0.70)pmol/L vs (0.72±0.33) pmol/mL,P<0.01，間接說明了心衰患者心臟自主神經(jīng)功能受損是神經(jīng)激素系統(tǒng)持續(xù)激活的結(jié)果。4HRV與心力衰竭的程度HRV與心衰患者心功能級(jí)別是否相關(guān)雖存在不同意見，但Szabo6的研究顯示，慢性心衰的嚴(yán)重程度與HRV之間具有高度相關(guān)性。他們對(duì)79例不同級(jí)別心衰患者的HRV進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)級(jí)比級(jí)心衰患者的SDNN(90 ms vs 115 ms,P<0.05),SDANN (70

8、ms vs 95 ms,P<0.01),LF(11 ms2/Hz vs 15 ms2/Hz,P<0.05)均顯著降低。Panina等7也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)所有心衰患者HRV中總功率譜比健康組降低，且級(jí)以上者比級(jí)降低更明顯(1.1±3.5) ms2/Hz vs (1.7±4.6) ms2/Hz,P<0.01)。Malliani等(1991)報(bào)道心功能級(jí)心衰患者的HF減少，而當(dāng)心功能為級(jí)時(shí)，HF成分幾乎消失，即隨著心功能的降低，迷走神經(jīng)的損害越來越嚴(yán)重。國內(nèi)一些研究5也顯示，隨著心功能的降低，HRV逐漸降低，當(dāng)經(jīng)過積極治療，心功能得到改善后，HRV逐漸增加

9、。因此，臨床可將HRV作為制定心衰嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)之一。5HRV與心力衰竭預(yù)后心力衰竭一經(jīng)發(fā)生，其預(yù)后往往很差。Nakagawa等(1994)對(duì)2例陳舊性心梗心衰患者猝死前2年所測得的3次HRV進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其LF及HF均進(jìn)行性降低，提示HRV降低，是心衰預(yù)后不良的危險(xiǎn)指標(biāo)。Ponikowski等8隨訪了102例心衰患者平均(584±405) d，其中18例死亡，死亡組的HRV明顯低于存活組(SDNN：(84±42)ms vs (114±38)ms;SDANN:(74±38)ms vs (107±39)ms;LF:(4.1±1.7)

10、ms2/Hz vs (5.0±1.0) ms2/Hz,均P<0.01),并且LF的降低與死亡密切相關(guān)。在Mortara等(1994)的研究中，他們對(duì)30例嚴(yán)重心衰患者的HRV進(jìn)行測量，其中14例未測到LF成分，而另16例LF成分有所增加。未測到LF者較具有LF成分的患者的血漿去甲腎上腺素濃度高(635 pg/mL vs 329 pg/mL,P<0.05),而總功率譜則較低(118 ms2/Hz vs 902 ms2/Hz,P<0.01),臨床狀況和預(yù)后較差(死亡4例 vs 0例，觀察6個(gè)月)，提示心衰患者存在高的交感活性和嚴(yán)重的臨床癥狀及高的死亡率。因此，HRV與心

11、衰預(yù)后明顯相關(guān)，其中LF的預(yù)測意義最大。6HRV與心力衰竭藥物干預(yù)6.1轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)ACEI能抑制中樞及外周交感的張力，改善HRV。Zhang等9采用雙盲法給12例心衰患者分別服用依那普利和安慰劑發(fā)現(xiàn)前者的HRV比后者顯著增加，分別是SDNN：(48±15)ms vs (39±13) ms,P<0.01;SDANN:(42±15)ms vs (33±12) ms,P<0.01;PNN50:(2.8±2.9)% vs (1.1±2.1)% (P<0.05);LF:(179±135)ms2/Hz v

12、s (125±107) ms2/Hz(P<0.01);HF:(94±78)ms2/Hz vs (46±32) ms2/Hz,P<0.01,而血漿中血管利利可通過抑制腎素水平降低，(131±66) pg/mL to (47±18)pg/ML,P<0.01,安慰劑組不變。表明依那普利可通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以降低心衰患者自主神經(jīng)的不平衡，使HRV升高。Binkley等(1993)也觀察到心衰患者服用卓芬普利后HF成分較前增加了2倍以上(6±6)ms2/Hz to (13±9) ms2/Hz,P<0

13、.05)，且心功能明顯改善(2.4±1.4) to (1.8±0.8) ,P<0.01)，而安慰劑組無改變，認(rèn)為該藥能持續(xù)改善迷走神經(jīng)的張力。6.2受體阻滯劑受體阻滯劑能增加心肌受體的密度，使受體上調(diào)，從而改善心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡。Pousset等10報(bào)告了54例心衰患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別加服比索洛爾及安慰劑，兩個(gè)月后發(fā)現(xiàn)服用比索洛爾患者的PNN50，rMSSD及HF顯著高于安慰劑組(PNN50：6.7 % vs 3.7%; rMSSD:33 ms vs 26 ms;HF:94ms2/Hz vs 60 ms2/Hz,均P<0.05)，而LF/HF比值有所下降

14、(3.6 vs 4.1)，且白天(3.6 vs 4.8)比夜間(3.4 vs 3.7)降低明顯，提示交感神經(jīng)張力降低及迷走神經(jīng)張力增加主要在白天。因此，受體阻滯劑可改善心衰患者心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的不均衡，使HRV升高，死亡率降低。6.3洋地黃制劑近期研究顯示洋地黃制劑不僅具有正性肌力作用，而且對(duì)心臟自主神經(jīng)能產(chǎn)生有效的交感抑制和神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用。Brouwer等11給59例心衰患者分別服用地高辛及安慰劑3個(gè)月后，測定血漿去甲腎上腺素水平顯示安慰劑組有所增加，而地高辛組則顯示降低(+31 pg/mL to -60 pg/mL,P<0.01),并且rMSSD(20±1)ms to

15、(23±2)ms,P<0.01),PNN50(2.9±0.7)% to (4.9±1.2)%,P<0.05),LF(389±71)ms2/Hz to (479±83)ms2/Hz,P<0.05),HF(117±22)ms2/Hz to (175±34) ms2/Hz,P<0.01)均增加，故地高辛可阻止交感腎上腺素的過度活化，改善心衰患者心臟自主神經(jīng)的進(jìn)行性失調(diào)，使HRV增加。6.4其他據(jù)報(bào)道12心衰患者應(yīng)用小劑量莨菪堿也可使HRV增加。此外，可樂亭可通過抑制交感活性，以改善心衰患者自主神經(jīng)的不平衡狀

16、態(tài)13。因此，HRV對(duì)于評(píng)價(jià)藥物效應(yīng)及篩選臨床用藥方面可望發(fā)揮更大作用。綜上所述，HRV檢測分析可作為一種間接評(píng)定心臟植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的手段。心臟神經(jīng)體液調(diào)節(jié)是慢性心功不全血流動(dòng)力學(xué)改變的重要病理生理機(jī)制，HRV有助于分析這些異常的存在及其程度，對(duì)于早期診斷心衰、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后都有重要的臨床意義。作者單位：劉亞榮（陜西省第二紡織醫(yī)院內(nèi)科，陜西 咸陽 712000）楊欣國（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科）參考文獻(xiàn)：1臧益民，朱妙章，董秀珍，等. 心臟植物神經(jīng)活性的評(píng)定J. 心功能雜志，1997；9(1)：312Dzan VJ. Autocrine and paracrine mechainsms

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