二級醫(yī)院評審培訓(xùn)內(nèi)容匯總

1、醫(yī)院評審要求培訓(xùn)內(nèi)容匯總一、培訓(xùn)流程：全年培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)通知培訓(xùn)簽到表現(xiàn)場照片培訓(xùn)課件培訓(xùn)考核試題及成績培訓(xùn)筆記二、培訓(xùn)要求：不同的培訓(xùn)， 培訓(xùn)要求也不盡相同。 部分培訓(xùn)， 要求對培訓(xùn)內(nèi)容完全掌握， 在評審細(xì)則上，該部分內(nèi)容要求相關(guān)人員“知曉” ，則相關(guān)人員必須牢牢記住 （如工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等） ；其余培訓(xùn)，應(yīng)掌握考核試題內(nèi)容， 評審專家會對該部分試題作抽查提問；考核試題應(yīng)盡量包含培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)試題為 10 道選擇（ 50 分），5個(gè) 判斷（20分），2 個(gè)簡答（30分）；評審期間培訓(xùn)試題被抽查時(shí)， 必須回答正確。 培訓(xùn)考核，盡量不要每人每次都是滿分試題，無法體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)過程。三

2、、全院培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科需保留培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)通知、簽到表、現(xiàn)場照片、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)考 核試題及成績；培訓(xùn)個(gè)人需保留培訓(xùn)筆記；四、科室內(nèi)培訓(xùn)科室內(nèi)保留材料為除培訓(xùn)通知外其余 6 項(xiàng)。等級醫(yī)院評審需要培訓(xùn)的內(nèi)容早節(jié)評審條款需要培訓(xùn)的內(nèi)容分類及要求第早 醫(yī) 院 功 能 任 務(wù)四、應(yīng) 急管理143.1開展災(zāi)害易損性分析， 明確醫(yī)院需要應(yīng)對的 主要突發(fā)生件及應(yīng)對卄A定期進(jìn)行災(zāi)害易損性 分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行 調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修 訂，并開展再培訓(xùn)與教 育。土要犬發(fā)事件及應(yīng)對策略144.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和 演練，提高各級、各類 人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī) 院的整體應(yīng)急能力C醫(yī)院有安全知識及應(yīng) 急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，

3、定期對各級各類人員進(jìn) 行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、 預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和 能力的培訓(xùn)，組織考核。B培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋 了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對 的主要公共突發(fā)事件。1.院級安全知識 與應(yīng)急技能； 有計(jì)劃、培訓(xùn)、考 核；五、臨 床醫(yī)學(xué) 教育及 科研1.521承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任 務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科 醫(yī)師培養(yǎng)C承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村 衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。2院級鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)第早 醫(yī) 院 服 務(wù)一、預(yù) 約診療 服務(wù)2.1.4.1建立與掛鉤合作的基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn) 診服務(wù)B有提咼轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相 關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)3院級：預(yù)約與轉(zhuǎn) 診制度流程二、門 診流程 管理2.232有門診突發(fā)事件4預(yù) 警機(jī)制和處

4、理預(yù)案，提 高快速反應(yīng)能力C有應(yīng)急預(yù)案，包括建 立組織、設(shè)備配置、人員 技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后 勤保障等。1.門診門診突發(fā) 事件處理預(yù)案培 訓(xùn)，門診應(yīng)急技能培 訓(xùn)見全院心肺復(fù) 蘇培訓(xùn)三芻診綠色 通道管 理231.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專 業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診 工作，考核達(dá)到“急診 醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能 要求”C 1、急診醫(yī)護(hù)人員全部 經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠 勝任急診工作，考核達(dá)到 “急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和 技能要求”，有考核記錄。 2、若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則 固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU 專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合 格。3、有年度的培訓(xùn)計(jì) 劃并組織落實(shí)。B對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士 有上崗前質(zhì)量與安全工 作培訓(xùn)與教育的記

5、錄。A急診科醫(yī)護(hù)人員的技 能評價(jià)與 再培訓(xùn) 間隔時(shí) 間原則上不超過2年，有 記錄。急診急診專業(yè)年 度培訓(xùn)計(jì)劃（理論 與操作、各種設(shè)備） 計(jì)劃、培訓(xùn)、考核、 再培訓(xùn)2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診， 及時(shí)救治急危重癥患 者，有效分流非急危重 癥患者C檢診、分診人員經(jīng)過 培訓(xùn)，掌握履職要求。急診分診培訓(xùn)2.3.4.2（）對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中 毒、急診分娩、急性心 肌梗死、急性腦卒中、 急性顱腦損傷、高危妊 娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種 的急診服務(wù)流程與服 務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能 落實(shí)到位B有培訓(xùn)與教育，措施 落實(shí)到位。急診重點(diǎn)病種的 急診服務(wù)流程與服 務(wù)時(shí)限2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正 確使用各種搶救設(shè)備

6、， 掌握各種搶救技能，包 括心肺復(fù)辦技能C 1、有急診醫(yī)護(hù)人員技 能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià) 與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組 織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格 人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2、 經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備 心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本 知識和操作技能，正確使 用急診科內(nèi)的各種搶救 設(shè)備。見2.3.1.3條款2.361有科主任、護(hù)士長與具 備資質(zhì)的質(zhì)量控制人 員組成質(zhì)量與安全工 作小組，并有開展工作 的記錄有能夠顯示，醫(yī) 院與科室能定期評價(jià)， 持續(xù)改進(jìn)效果的記錄C對各項(xiàng)規(guī)章、制度、 規(guī)范等管理文件定期研 討與修訂，并有培訓(xùn)、試 用、再完善的程序。急診規(guī)章制度 培訓(xùn)四、住 院、轉(zhuǎn) 診、轉(zhuǎn) 科服務(wù) 流程管 理241.1完善患

7、者入院、出院、 轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制 度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流 程，方便患者B有對員工進(jìn)行服務(wù)流 程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí) 行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對 相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。4.全院住院服務(wù) 流程培訓(xùn)六、保 障患者 合法權(quán)、人益2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開 展維護(hù)患者合法權(quán)益、 醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān) 醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并 遵循C對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù) 患者合法權(quán)益、知情同意 以及告知方面培訓(xùn)。5.全院醫(yī)護(hù)加強(qiáng) 醫(yī)患溝通，維護(hù)患 者知情權(quán)利七、投 訴管理2.7.1.1（）貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管 理辦法（試行）»，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立 或指定專門部門統(tǒng)一 接受、處理患者和醫(yī)務(wù) 人員投訴，及時(shí)處理并 答復(fù)投

8、訴人C定期對員工進(jìn)行醫(yī)療 糾紛案例分析、醫(yī)療安全 教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法 規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措 施。（側(cè)重醫(yī)患溝通）6.全院醫(yī)療安全 法律法規(guī)、醫(yī)院投 訴管理辦法培訓(xùn)2.741對員工進(jìn)行糾紛防范 及處理的專門培訓(xùn)，有 記錄C對員工進(jìn)行糾紛防范 及處理的專門培訓(xùn)，有完 整相關(guān)資料（每年至少一 次）。7.全院醫(yī)療糾紛 防范及處理培訓(xùn)八、就 診環(huán)境 管理2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院” 有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患 關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán) 境有成效C開展相關(guān)的培訓(xùn)與教 育8.全院創(chuàng)建平安 醫(yī)院培訓(xùn)第早 患 者 安 全四、執(zhí) 行手衛(wèi) 生規(guī) 范，落 實(shí)醫(yī)院 感染控 制的基 本要求342.1（）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療

9、 活動(dòng)中應(yīng)遵循手衛(wèi)生 相關(guān)要求C對員工提供手衛(wèi)生培 訓(xùn)9.全院手衛(wèi)生培 訓(xùn)九、妥 善處理 醫(yī)療安 全（不 良）事件3.9.1.1（）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與 工作流程C有對員工進(jìn)行不良事 件報(bào)告制度的教育和培 訓(xùn)。10.全院不良事 件報(bào)告制度第 四 早 醫(yī) 療 質(zhì) 量 安 全 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)一、醫(yī) 療質(zhì)量 管理組織4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體 系，院長疋第責(zé)任人A院長從人力資源、財(cái) 力、管理技能培訓(xùn)方面對 各相關(guān)委員會開展質(zhì)量 與安全管理活動(dòng)提供支 持。二、醫(yī) 療質(zhì)量 管理與 持續(xù)改進(jìn)4.222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制 度，重點(diǎn)是核心制度C 有醫(yī)院及科室的培 訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人

10、員掌握并遵循 本崗位相關(guān)制度。11.全院核心制 度培訓(xùn)科室工作制度及 崗位職責(zé)培訓(xùn)4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范 和臨床診療指南C對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)， 使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格 遵循本專業(yè)岡位相關(guān)規(guī) 范和指南開展醫(yī)療工作?？剖以\療規(guī)范及 指南培訓(xùn)4.231堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密 組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng) 化“基礎(chǔ)理論、基本知 識、基本技能”培訓(xùn)與 考核C 1、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制 度。2、有根據(jù)不同層次 及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員 的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要 求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 B 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì) 戈V,在崗人員參加“三基” 培訓(xùn)覆蓋率95%12.全院醫(yī)護(hù)三 基培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)制度臨床科室三基

11、培訓(xùn)4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)C組織“患者安全目標(biāo)” 相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與 考核。員工對患者安全目 標(biāo)的知曉率90%13.全院患者安全 目標(biāo)培訓(xùn)4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確 ?；颊甙踩南嚓P(guān)知 識、技能的教育與培訓(xùn)C 1、有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的 相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包 括患者安全典型案例的 分析。2、有針對共性及 各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相 關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi) 容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗 位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大 于70%。3、有針對醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流 程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培 訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。B對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)岡 位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大 于85%A對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)岡 位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大

12、于95%14.全院醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)防范的工作制 度、流程、規(guī)范、 預(yù)案培訓(xùn)計(jì)劃、患 者安全典型案例 重點(diǎn)科室 醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo) 接受全面質(zhì)量管理培 訓(xùn)與教育，至少掌握 1-2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方 法及質(zhì)量管理常用技 術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理 工作C醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門 管理人員接受全面質(zhì)量 管理培訓(xùn)與教育。15.醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)與 職能部門管理人員 質(zhì)量管理培訓(xùn)4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管 理小組成員，具有相關(guān) 質(zhì)量管理技能，開展質(zhì) 量管理工作C各臨床、醫(yī)技科室質(zhì) 量管理小組人員，接受質(zhì) 量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。16.全院各臨床、 醫(yī)技科室主任及 質(zhì)控員質(zhì)量管理 相關(guān)技能培訓(xùn)426

13、.1有全員質(zhì)量與安全教 育和培訓(xùn)C 1、根據(jù)年度質(zhì)量與安 全管理目標(biāo)，制定教育培 訓(xùn)計(jì)劃。2、開展院科兩 級的質(zhì)量與安全教育和 培訓(xùn)，有記錄。B定期 開展形式多樣的全員質(zhì) 量與安全教冃和培訓(xùn)。A培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過 培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量 和安全意識，管理人員能 運(yùn)用PDC/方法持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量管理工作，員工能夠 主動(dòng)參與。17全院人員質(zhì)量 與安全培訓(xùn) 有計(jì)劃、有培訓(xùn)， 有記錄四、臨 床路徑 與單病 種質(zhì)量 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié) 合本院實(shí)際，制定本院 執(zhí)行文件，實(shí)施教育培 訓(xùn)C對相關(guān)的科室人員實(shí) 施“臨床路徑與單病種質(zhì) 量管理”教育、培訓(xùn)與考 核，包括患者的知情同

14、意、。18、全院相關(guān)科 室臨床路徑與單病 種質(zhì)量管理教育、 培訓(xùn)五、住 院診療 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī) 務(wù)人員為患者提供病 情評估/診斷C有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患 者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。19全院醫(yī)護(hù)病情 評估培訓(xùn)4.521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診 療指南、疾病診療規(guī) 范、藥物臨床應(yīng)用指 南、臨床路徑，規(guī)范診 療行為C對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān) 培訓(xùn)與教育。20全院培訓(xùn)藥物 臨床應(yīng)用指南、臨 床路徑4.523規(guī)范使用與管理抗菌 藥物C實(shí)行三級管理，臨床 醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格 后方可授予三級管理的 處方權(quán)。21全院培訓(xùn)規(guī)范 使用與管理抗菌藥 物4.5.6.1由科主任、護(hù)士長與具 備資質(zhì)的

15、人員組成質(zhì) 量與安全管理小組，負(fù) 責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和 安全管理C進(jìn)行質(zhì)量與安全管理 培訓(xùn)與教育科室質(zhì)量與安全 管理培訓(xùn)4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī) 范，對住院病歷質(zhì)量 實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)C將病歷書寫基本規(guī)范 作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基 本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%22全院醫(yī)師病歷 書寫基本規(guī)范培訓(xùn)六、手 術(shù)治療 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.621有患者病情評估與術(shù)前討論制度；C對相關(guān)崗位人員進(jìn)行 培訓(xùn)。23全院手術(shù)科室 病情評估與術(shù)前討 論制度培訓(xùn)4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師 進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。24全院手術(shù)科室 手術(shù)前履行知情同 意培訓(xùn)4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批 制

16、度C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師 進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。25全院手術(shù)科室 重大手術(shù)報(bào)告審批 制度培訓(xùn)4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施， 保障急診手術(shù)及時(shí)與 安全C對相關(guān)人員進(jìn)行教育 與培訓(xùn)。26全院手術(shù)科室 急診手術(shù)管理措 施培訓(xùn)4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感 染預(yù)防和控制技術(shù)指 南（試行）要求并規(guī) 范外科手術(shù)部位感染 的預(yù)防與控制工作，有 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度C 對相關(guān)人員進(jìn)行培 訓(xùn)。27全院手術(shù)科室 外科手術(shù)預(yù)防性抗 菌藥物臨床應(yīng)用培 訓(xùn)4.6.8.1有科主任、護(hù)士長與具 備資質(zhì)的人員組成質(zhì) 量與安全管理小組，并 有開展工作的記錄C進(jìn)行質(zhì)量與安全管理 培訓(xùn)與教育。科室質(zhì)量與安全 管理培

17、訓(xùn)468.3（）有“非計(jì)劃再次手術(shù) “的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系C 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師 與護(hù)士培訓(xùn)。28全院手術(shù)科室 醫(yī)護(hù)人員 非計(jì)劃再次手術(shù)制 度與流程培訓(xùn)七、麻 醉管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的 專業(yè)理論和技能培訓(xùn)， 完成繼續(xù)教育C 1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格 的專業(yè)理論27和技能培 訓(xùn)28,考核合格。2、每 一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺 復(fù)蘇咼級教程培訓(xùn)，能熟 練掌握。跟蹤取新指南， 及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。29全院麻醉醫(yī)師 專業(yè)理論培訓(xùn) 技能培訓(xùn)心肺復(fù)蘇高級教 程培訓(xùn)4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管 理措施到位，實(shí)施規(guī)范 的全程監(jiān)測B對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人 員進(jìn)行疋期培訓(xùn)與

18、考核。麻醉科麻醉醫(yī)護(hù) 定期培訓(xùn)4.761建立術(shù)后、慢性疼痛、 癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療 管理的規(guī)范與流程，能 有效地執(zhí)行C對參與疼痛評估與治 療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 疋期培訓(xùn)與考核。麻醉科麻醉及疼 痛醫(yī)護(hù)人員 疼痛評估與治療 定期培訓(xùn)4.782開展質(zhì)量與安全管理 培訓(xùn)（麻醉管理與持續(xù) 改進(jìn)）C1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理計(jì)劃，制定本科室 質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并 實(shí)施。2、相關(guān)人員知曉 培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核 心制度、崗位職責(zé)、診療 規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán) 格遵循。B對質(zhì)量與安全管理的 培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。麻醉科質(zhì)量與安全培訓(xùn) 計(jì)劃、培訓(xùn)、考核八、重 癥醫(yī)學(xué) 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位

19、設(shè)置與 人力資源配置符合重 癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理 指南（試行）的基本 要求C醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培 訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本 技能要求，具備獨(dú)立工作 能力。30院級重癥醫(yī)學(xué) 的基本技能專業(yè) 培訓(xùn)4.8.2.1（）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制 度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。重癥監(jiān) 護(hù)患者入住、出科付合 指證，實(shí)行“危重程度 評分”有對上述制度、職責(zé)、規(guī) 范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章 制度、岡位職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學(xué) 科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入 和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程； 入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者 實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估； 儲備藥品、一次性醫(yī)用耗 材管理和使用的規(guī)范與 流程）重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、

20、崗位職 責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程等培訓(xùn)4.831醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技 術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管 理C1、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重 癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能 培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú) 立上崗。2、護(hù)理員、保 潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn) 考核后上崗。A有定期考核與再培 訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī) 護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù) 提高狀態(tài)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人 員理論考核技能考核護(hù)理員、保潔員 相關(guān)知識培訓(xùn)九、感 染性疾 病管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī) 院感染管理組織架構(gòu)， 完善管理制度并組織 實(shí)施C開展相關(guān)制度、規(guī)范 的培訓(xùn)。（感染管理相關(guān) 的制度、流程、崗位職 責(zé)、診療規(guī)范等）31院級院感科， 感染性疾病科，傳 染

21、病科感染管理相關(guān)制 度、流程、崗位職 責(zé)、診療規(guī)范培訓(xùn)4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè) 置感染性疾病科，其建 筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè) 施，人員應(yīng)符合國家有 關(guān)規(guī)范C對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制 度、規(guī)范的培訓(xùn)。同上4.922對感染性疾病科或傳 染病分診點(diǎn)工作人員 進(jìn)行崗前培訓(xùn)C 1、有感染性疾病科或 傳染病分診點(diǎn)工作人員 崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容 至少包括：（1）有關(guān)傳 染病防治的法律、法規(guī)、 部門規(guī)章、工作制度。（2） 感染性疾病的流行病學(xué)、 預(yù)防、診斷、治療、職業(yè) 暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。 2、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核 合格后方可上崗，對不合 格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。 A根據(jù)新頒布或修訂的 規(guī)章規(guī)范定期對工作人

22、 員進(jìn)行再培訓(xùn)。感染性疾病科醫(yī) 護(hù)人員崗前培訓(xùn)考核、再培訓(xùn)4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l 例要求，規(guī)范處理醫(yī) 療廢物36C 對相關(guān)人員進(jìn)行培 訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理 人員知曉相關(guān)規(guī)定并能 嚴(yán)格遵照執(zhí)行。32院級院感科， 感染性疾病科，傳 染病科血液透析 科規(guī)范處理醫(yī)療廢物 培訓(xùn)4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴?員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào) 告與管理工作，突發(fā)公 共衛(wèi)生事件與傳染病 疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī) 范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。C有傳染病疫情報(bào)告、 登記、核對以及獎(jiǎng)懲等相 關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān) 人員知曉有關(guān)規(guī)疋。33院級院感科， 感染性疾病科，傳 染病科傳染病疫情報(bào)告、 登記、核對以及獎(jiǎng) 懲等相關(guān)制度培訓(xùn)4.

23、9.5.1定期對全體工作人員 進(jìn)行傳染病防治知識 和技能的培訓(xùn)與傳染 病處置演練C 1、有全員傳染病防治 知識和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。 2、定期開展傳染病防治 知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包 括：（1）傳染病防治的 法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù) 操作規(guī)范。（2）傳染病 流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、 疫情報(bào)告、預(yù)防。（3） 傳染病的處置規(guī)范與處 置流程。（4）職業(yè)暴露 的預(yù)防和處理等。34全院工作人員 傳染病防治知識 和技能培訓(xùn)、演練 定期十、中 醫(yī)管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.10.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生 部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床 科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī) 基本要求C護(hù)士接受過中醫(yī)藥知 識技能岡位培訓(xùn)。中醫(yī)科護(hù)士 中醫(yī)藥知識技能岡 位培

24、訓(xùn)4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、 崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī) 特色的診療規(guī)范C根據(jù)中醫(yī)特色，開展 培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相 關(guān)記錄。中醫(yī)科全體中醫(yī)科工作制度、 崗位職責(zé)、診療規(guī) 范培訓(xùn)十一、 康復(fù)治 療管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療 文書書寫要求、質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急 處置預(yù)案C對相關(guān)人員有上述內(nèi) 容培訓(xùn)與考核（康復(fù)相關(guān) 的醫(yī)療文書書寫要求和 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)意外緊急 處置預(yù)案與流程）?？祻?fù)科全體康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書 書寫要求、質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外 緊急處置預(yù)案培訓(xùn)十四、 藥事和 藥物使 用管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及 規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技 術(shù)人

25、員，崗位職責(zé)明確B藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參 加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān) 規(guī)定。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)4.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī) 囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵 守操作規(guī)程，必須經(jīng)過 核對確保準(zhǔn)確無誤C經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān) 培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給 藥醫(yī)囑。35全院護(hù)士醫(yī)囑處理操作規(guī) 范培訓(xùn)4.14.3.6藥師應(yīng)按照處方管理 辦法對處方進(jìn)行適宜 性審核、調(diào)配發(fā)藥，對 臨床不合理用藥進(jìn)行 有效干預(yù)。醫(yī)院有可行 的監(jiān)督機(jī)制與措施C對藥師進(jìn)行定期的、 有針對性的藥學(xué)技能培 訓(xùn)。B有差錯(cuò)分析制度和改 進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防 范培訓(xùn)。藥學(xué)技術(shù)人員藥學(xué)技能定期培 訓(xùn)差錯(cuò)防范培訓(xùn)定 期4.14

26、.5.2建立完善抗困藥物臨 床應(yīng)用技術(shù)支撐體系C 對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī) 師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù) 人員和臨床藥師的培訓(xùn) 和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人 員專業(yè)技術(shù)水平。B臨床藥師在抗困藥物 臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥 物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培 訓(xùn)。（2）對臨床科室抗 菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技 術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗困 藥物臨床應(yīng)用管理工作。36院級院感科醫(yī) 師，微生物檢驗(yàn)技 術(shù)人員、臨床藥 師、臨床醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng) 用培訓(xùn)4.14.5.7（）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處 方權(quán)限和藥師抗菌藥 物調(diào)劑資格管理B1、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師 開展抗困藥物臨床應(yīng)用 知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、 考核工作有記錄。2、醫(yī) 師經(jīng)培訓(xùn)并考

27、核合格后， 授予相應(yīng)級別的抗菌藥 物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī) 師。3、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考 核合格后，授予抗菌藥物 調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥 師。37全院醫(yī)師、藥 師抗困藥物臨床應(yīng)用 知識和規(guī)范化管理 培訓(xùn)4.14.6.2有完善的突發(fā)事件管 理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員 可熟練執(zhí)行C有突發(fā)事件藥事管理 應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān) 人員熟悉預(yù)案流程和崗 位職責(zé)，可迅速配合臨床 搶救。38全院藥學(xué)人員 突發(fā)事件藥事管理 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)4.14.8.1由科主任和具備資質(zhì) 的人員組成的質(zhì)量與 安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì) 量與安全管理工作B對從事質(zhì)量和安全管 理的員工有質(zhì)量管理基 本知識和基本技能培訓(xùn) 教育。十五、 臨床檢 驗(yàn)管理 與持續(xù)

28、改進(jìn)4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制 度和流程C開展安全制度與流程 管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉 本崗位的履職要求。檢驗(yàn)科全體人員 安全制度與流程管 理、崗位職責(zé)培訓(xùn)4.15.2.3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安 全防護(hù)設(shè)施C 對相關(guān)人員進(jìn)行培 訓(xùn)。檢驗(yàn)科全體人員 實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)培 訓(xùn)4.15.2.5實(shí)驗(yàn)室制定各種傳染 病職業(yè)暴露后的應(yīng)急 措施，并詳細(xì)記錄處理 過程B對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn) 行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演 練，并作相關(guān)記錄。檢驗(yàn)科全體人員 職業(yè)暴露的培訓(xùn)及 演練4.15.3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專 業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求C醫(yī)院若設(shè)置有“分子 生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩 實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員 經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行

29、政管理部門核發(fā)的上崗 證方可獨(dú)立工作。（大型 生化分析儀操作人員考 核后上崗）分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn) 室、HIV初篩實(shí)驗(yàn) 室等檢驗(yàn)人員 相關(guān)培訓(xùn)、考核4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針 對性的上崗、轉(zhuǎn)崗、定 期培訓(xùn)及考核，對通過 考核的人員予以適當(dāng) 授權(quán)C1、不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織 有針對性的上崗、輪崗、 定期培訓(xùn)及考核，對通過 考核的人員予以適當(dāng)授 權(quán)。B 有職能部門監(jiān)督檢 查，評價(jià)培訓(xùn)效果。A 培訓(xùn)及考核記錄完 整，有授權(quán)人員的定期評 價(jià)，工作人員無超權(quán)限范 圍操作。檢驗(yàn)科不同實(shí)驗(yàn)室輪崗定 期培訓(xùn)4.15.4.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式B定期對咨詢情況和溝 通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針 對共性問題，開展

30、培訓(xùn)。39全院醫(yī)護(hù)人員 檢驗(yàn)科與臨床溝 通、總結(jié)、培訓(xùn)會4.15.6.2有完善的標(biāo)本米集運(yùn) 輸指南，交接規(guī)范，檢 驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相 關(guān)制度C對臨床相關(guān)人員進(jìn)行 定期培訓(xùn)。40全院護(hù)士 標(biāo)本采集、運(yùn)輸培 訓(xùn)定期4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質(zhì) 的技術(shù)人員制作細(xì)胞 涂片、石蠟切片、冰凍 切片、免疫組化，其質(zhì) 量與時(shí)限復(fù)合相關(guān)規(guī) 疋C出具病理診斷報(bào)告的 醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格并具備初級以上病 理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè) 知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué) 習(xí)13年。B1、繼續(xù)教育與技能培 訓(xùn)人員90% 2、對技能 培訓(xùn)考核不合格人員，有 再培訓(xùn)的記錄。病理科病理診斷專業(yè)知識 培訓(xùn)培訓(xùn)、考

31、核、再培 訓(xùn)十六、 病理管 理與持 續(xù)改進(jìn)4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理 措施到位C有開展質(zhì)量與安全管 理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度 與程序。病理科質(zhì)量與安全管理培 訓(xùn)十七、 醫(yī)學(xué)影 像管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.17.1.3科室有必要的緊急意 外搶救要的藥品器材， 相關(guān)人員具備緊急搶 救能力，有與臨床科室 緊急呼救與支援的機(jī) 制與流程B科室人員熟悉緊急意 外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人 員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶 救的能力。醫(yī)學(xué)影像科緊急意外搶救流程培訓(xùn)全院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)4.17.4.2有受檢者和工作人員 防護(hù)措施B有對新員工進(jìn)行放射 防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用 品使用方法培訓(xùn)。A有員工定期進(jìn)行放射 安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資

32、 料。醫(yī)學(xué)影像科新員 工放射防護(hù)器材及個(gè) 人防護(hù)用品使用方 法培訓(xùn)4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管 理小組，能夠用質(zhì)量管 理工具，開展質(zhì)量與安 全管理，持續(xù)改進(jìn)科室 醫(yī)療質(zhì)量C有質(zhì)量與安全管理工 作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、 質(zhì)量與安全指標(biāo)。醫(yī)學(xué)影像科 質(zhì)量與安全管理培 訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)十八、 輸血管 理與持 續(xù)改進(jìn)4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、 法規(guī)和臨床輸血技術(shù) 規(guī)范制定輸血管理文 件C有組織全院性輸血相 關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、 制度的培訓(xùn)記錄。41全院醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn) 科輸血相關(guān)法律、法 規(guī)、規(guī)范、制度培 訓(xùn)4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng) 處理規(guī)范和應(yīng)急用血 預(yù)案、米集血標(biāo)本等制 度與流程

33、，并遵循C相關(guān)制度、流程的培 訓(xùn)與教育，并有記錄。（輸 血不良反應(yīng)處理規(guī)范；應(yīng) 急用血預(yù)案；用血申請流 程，用血流程和輸血管理 流程；有采集血標(biāo)本的流 程）42全院醫(yī)護(hù)、檢驗(yàn) 科輸血不良反應(yīng)處理 規(guī)范；應(yīng)急用血預(yù) 案；用血申請流程， 用血流程和輸血管 理流程；采集血標(biāo) 本的流程培訓(xùn)4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié) 構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè) 備均符合規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢 驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知 識，并接受相關(guān)理論和實(shí) 踐技能的培訓(xùn)和考核。檢驗(yàn)科輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、 護(hù)理等相關(guān)理論培 訓(xùn)實(shí)踐技能培訓(xùn)4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血 知識的教育與培訓(xùn)，促 進(jìn)臨床合理用血C為臨床醫(yī)師、護(hù)士提

34、供輸血知識的教育與培 訓(xùn)，每年至少一次。43全院醫(yī)護(hù) 輸血知識教育培訓(xùn)1年1次4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì) 量管理監(jiān)控及效果評 價(jià)的制度與流程C為患者輸血的護(hù)士須 經(jīng)輸血過程的全方位培 訓(xùn)。44全院護(hù)士 輸血過程全方位培 訓(xùn)（血液管理制度、 輸血過程）4.18.5.5()有輸血不良反應(yīng)及其 處理預(yù)案，記錄及時(shí)、 規(guī)范C1、監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人 員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的 輸血不良反應(yīng)癥狀。2、 由輸血科(血庫)主任對 相關(guān)人員進(jìn)行確定識別 輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和 應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教 育。B科室能按照制度和流 程要求檢查落實(shí)情況，對 存在問題及時(shí)整改。有職 能部門對相關(guān)人員進(jìn)行 培訓(xùn)與教育后考核的

35、記 錄。45全院醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)科輸血不良反應(yīng)、應(yīng) 急處理培訓(xùn)、再培 訓(xùn)；十九、 醫(yī)院感 染管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn) 計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn) 教材，實(shí)施全員培訓(xùn)C1、有針對各級各類人 員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn) 計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教 材。2、有培訓(xùn)責(zé)任部門， 有針對不同人員的培訓(xùn) 內(nèi)谷，并有考核記錄。B 1、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有 完善的培訓(xùn)、考試及考核 管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成 績納入個(gè)人績效考核評 價(jià)中。A對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤 與成效評價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī) 務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與 控制知識與技能達(dá)到岡 位要求。46全院職工 醫(yī)院感染管理培訓(xùn) 計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和 培訓(xùn)教材

36、。不同人員不同內(nèi)容 考核4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管C定期開展手衛(wèi)生知識 與技能的培訓(xùn)，并有記 錄。47全院手衛(wèi)生知識及技能培訓(xùn)4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染 措施培訓(xùn)C對臨床醫(yī)務(wù)人員和微 生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門 的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐 藥菌感染措施的培訓(xùn)制 度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措 施。B有對培訓(xùn)效果追蹤總 結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防 和控制有效。48全院醫(yī)護(hù)、微生 物室，檢驗(yàn)科 預(yù)防多重耐藥困感 染措施的培訓(xùn)制 度、培訓(xùn)計(jì)劃及落 實(shí)措施4.1961有抗菌藥物合理使用 的管理組織，有管理制 度C開展抗菌藥物合理使 用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核， 有記錄。同前4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)

37、合醫(yī) 院的具體情況，制定全 院和不同部門的消毒 與隔離制度C有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相 關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù) 的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考 核記錄。49全院醫(yī)務(wù)人員 消毒與隔離技術(shù)培 訓(xùn)、考核二十、 血液凈 化管理 與持續(xù) 改進(jìn)4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿 足醫(yī)院功能與任務(wù)要 求C醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng) 具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如， 有3個(gè)月以上三級醫(yī)院血 液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn) 經(jīng)歷）。4.20.2.2有血液透析患者登記 及病歷管理制度C病歷書寫規(guī)范，有培 訓(xùn)與教育。血液透析科 病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與 設(shè)備維護(hù)制度C有設(shè)備的操作規(guī)范， 使用者經(jīng)過培訓(xùn)。血液透析科 設(shè)備操作規(guī)范、維

38、 護(hù)制度培訓(xùn)4.20.2.4有緊急意外情況與并 發(fā)癥的緊急處理預(yù)案C 1、有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地 震等）的處理預(yù)案。有常 見并發(fā)癥（透析中低血 壓、肌肉痙攣、惡心和嘔 吐、頭痛、胸痛和背痛、 皮膚瘙癢、失衡綜合征、 透析器反應(yīng)、心律失常、 溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、 透析器破膜、體外循環(huán)凝 血）的緊急處理流程。2、 對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān) 人員均能熟練掌握。血液透析科醫(yī)護(hù) 緊急意外情況處理 預(yù)案；常見并發(fā)癥 緊急處理流程培訓(xùn)4.20.6.2對從事血液透析器復(fù) 用的人員資質(zhì)有規(guī)定C從事血液透析器復(fù)用 的人員必須是護(hù)士、技術(shù) 員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人 員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的 培訓(xùn)及繼續(xù)教育，

39、能理解 復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義， 能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行 操作，并符合復(fù)用技術(shù)資 格要求。血液透析科透析器復(fù)用制度及 各個(gè)流程培訓(xùn)二十 三、病 歷(案) 管理與 持續(xù)改 進(jìn)4.23.1.2制定病案管理、使用等 方面的制度、規(guī)范、流 程等執(zhí)行文件。并對相 關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教 育B 1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃 A1、病案管理人員均接受 規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。病案室病案管理、使用制 度、規(guī)范、流程制 度4.23.4.1有病歷書寫基本規(guī) 范的實(shí)施文件，發(fā)至 每一位醫(yī)師C1、病歷書寫作為醫(yī)師 崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之 一。2、有病歷書寫的相 關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。B有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的 完整記錄、考核資料。A新員工崗前培訓(xùn)和

40、住 院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率> 95%病歷書寫考核合 格率95%50全院醫(yī)師 病歷書寫培訓(xùn) 有計(jì)劃、有實(shí)施、 有考核 崗前培訓(xùn)4.23.5.1()采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù) 操作分類ICD-9-CM-3, 對出院病案進(jìn)行分類 編碼C有疾病分類與手術(shù)操 作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。B落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供 技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教 育質(zhì)量。51全院醫(yī)師 疾病分類與手術(shù)操 作分類編碼培訓(xùn)4.23.5.3有制度和程序保障“住 院病歷首頁”各項(xiàng)信息 填寫、錄入正確可靠C 對相關(guān)人員進(jìn)行培 訓(xùn)，其熟知“住院病歷首 頁”各項(xiàng)信息的定義。52全院醫(yī)師“住院病歷首頁” 填寫培訓(xùn)第 六早醫(yī)院 管 理一、依

41、法執(zhí)業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教 育，有教育評價(jià)C1、有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì) 戈V、課程安排及相關(guān)資 料。2、每年至少開展 2 次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3、 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī) 培訓(xùn)，考核合格后方可上 崗。B進(jìn)行培訓(xùn)教育評價(jià)， 提高培訓(xùn)效果。53全院職工 法律法規(guī)培訓(xùn) 計(jì)劃、課程安排及 相關(guān)資料 每年至少2次。崗前培訓(xùn)6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理 規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 診療規(guī)范。定期對職工 進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提咼 職工認(rèn)真履行本崗位 職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章 制度自覺性。C開展全員培訓(xùn)教育， 提高員工執(zhí)行規(guī)章制度 及履行本崗位職責(zé)的自 覺性。54全院職工 核心制度培訓(xùn) 定期 科室工作制度、崗位職 責(zé)

42、培訓(xùn)二、明 確管理 職責(zé)與 決策執(zhí) 行機(jī)制，實(shí) 行管理 冋責(zé)制6.241醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握 現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī) 和部門規(guī)章，并能夠定 期參加管理技能培訓(xùn)， 掌握管理技能C1、醫(yī)院定期組織各級 管理人員參加法律法規(guī)、 管理知識教育與技能培 訓(xùn)。2、相關(guān)管理人員接 受培訓(xùn)人數(shù)不少于80% 每人每年不少于12個(gè)學(xué) 時(shí)。55全院各級管理人 員法律法規(guī)、管理知 識培訓(xùn)每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)四、人 力資源 管理643.1實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人 員崗前培訓(xùn)制度。C1、有新員工崗前培訓(xùn) 制度。2、有衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗 前培訓(xùn)制度。3、有指定 的職能部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的 崗前培訓(xùn)工作。B1、有針對不同培

43、訓(xùn)要 求制定的崗前培訓(xùn)大綱、 教學(xué)計(jì)劃。2、有培訓(xùn)考 核記錄并將考核結(jié)果列 入個(gè)人技術(shù)檔案。3、有 完整的崗前培訓(xùn)資料。A有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量 評價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果 評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn) 工作。56全院崗前培訓(xùn)大綱、培 訓(xùn)教學(xué)、考核645.1貫徹與執(zhí)行中華人民 共和國勞動(dòng)法等國家 法律法規(guī)的要求，建立 與完善職業(yè)安全防護(hù) 與傷害的措施、應(yīng)急預(yù) 案、處理與改進(jìn)的制 度，上崗前有職業(yè)安全 防護(hù)教育C有職業(yè)安全防護(hù)的教 育培訓(xùn)。57全院職工 職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn) 崗前培訓(xùn)五、信 息與圖 書管理6.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人 員配置合理并有專業(yè) 培訓(xùn)C有人員錄用、教育培 訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗 和人員考核制度。B專職技術(shù)人員每年專 業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于 20學(xué)時(shí)。信息科專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn) 時(shí)間不低于20學(xué) 時(shí)。六、財(cái) 務(wù)與價(jià) 格管理6.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財(cái) 務(wù)管理制度健全，財(cái)務(wù) 管理體質(zhì)和機(jī)構(gòu)設(shè)置 合理B定期開展財(cái)務(wù)管理制 度的培訓(xùn)與教育，對更新 后財(cái)務(wù)管理制度有培訓(xùn) 的記錄。財(cái)務(wù)科財(cái)務(wù)管理制度培訓(xùn) 更新后再培訓(xùn)661.2財(cái)務(wù)管理人員配置合 理，崗位職責(zé)明確B有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃 和執(zhí)行記錄。A 重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī) 制，轉(zhuǎn)岡前進(jìn)行新岡位上 崗培訓(xùn)。財(cái)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)七、醫(yī) 德醫(yī)風(fēng) 管理6.742建立以病人為中心導(dǎo) 向、根植于本院服務(wù)理 念，