肝硬化繼發(fā)感染

1、肝硬化合并繼發(fā)感染繼發(fā)感染是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥之一，由于機(jī)體免疫功能低下，繼發(fā)感染發(fā)生率高，但臨床表現(xiàn)往往不典型，有文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化繼發(fā)感染后61.8%的患者無(wú)感染癥狀，有明顯癥狀者僅占38.2%，因而容易被忽視。目前不同文獻(xiàn)觀察的繼發(fā)感染發(fā)生率變化幅度大，可能是因?yàn)椴∪说母尾?yán)重程度不同，及發(fā)病原因不同。一般來(lái)說(shuō)，按Child-Pugh分級(jí)，肝硬化嚴(yán)重的患者感染機(jī)會(huì)增加，失代償期肝硬化病人更易發(fā)生繼發(fā)感染，尤其是合并消化道出血的肝硬化病人，這些病人的細(xì)菌感染率高達(dá)45%。（陳悅等.肝臟疾病診療進(jìn)展.湖北科學(xué)技術(shù)出版社.2008，127.）肝硬化繼發(fā)感染的病原菌可以為需氧菌、厭氧菌、條件致病菌和

2、真菌，多數(shù)為腸道菌群，大腸桿菌是主要的病原菌。常見(jiàn)的感染類型為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、泌尿道感染、呼吸道感染、膽道感染、腸道感染、菌血癥/敗血癥等。繼發(fā)感染直接影響肝病患者的預(yù)后，如不能及時(shí)診斷和治療，會(huì)迅速發(fā)展為感染性休克和肝腎功能衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)原因。因此對(duì)繼發(fā)感染的防治極為重要。一、 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎略二、呼吸道感染【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等）使氣管隆突以下的呼吸道保持無(wú)菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生

3、肺炎。肝硬化合并呼吸道感染常見(jiàn)的易患因素有：肝硬化可出現(xiàn)肺循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能異常，如肺動(dòng)-靜脈吻合、肺-門靜脈分流、肺內(nèi)分流、低氧血癥。低氧血癥常造成細(xì)胞內(nèi)低能量狀態(tài)。這些患者抵抗力甚低，易并發(fā)感染。肝硬化患者免疫功能降低，肝臟枯否細(xì)胞功能不全，加之腸道淤血，細(xì)菌容易進(jìn)入門靜脈或經(jīng)門靜脈側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)而引起肺部感染；肝硬化失代償期腹水患者由于腹壓增高，膈肌上抬和/或大量肝性胸水的壓迫，支氣管受壓及肺組織處于充血性膨脹不全狀態(tài)，引起阻塞性通氣障礙，分泌物排出不暢；長(zhǎng)期臥床引起痰液引流不暢；氣管插管、吸痰時(shí)氣道黏膜受損，內(nèi)鏡檢查及其活檢、硬化劑注射，三腔二囊管壓迫和留置鼻胃管等創(chuàng)傷性診療操作，易被細(xì)菌

4、侵入；肝昏迷或鼻飼時(shí)口腔及食管、甚至胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道致吸入性肺炎；上消化道出血患者和感染常相互影響，互為因果；由于全身抵抗力差，少數(shù)存在內(nèi)毒素血癥或脾切除的患者，可發(fā)生暴發(fā)性致死性肺炎。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。肝硬化合并呼吸道感染以肺炎最常見(jiàn)，常為繼發(fā)性，以支氣管性（小葉性）肺炎多見(jiàn)。肝硬化合并支氣管肺炎可以是血源性也可以是吸入性，但以血源性為多見(jiàn)，即使是吸入性者，也常發(fā)生血行播散。肺炎感染常見(jiàn)致病菌為肺炎雙球菌、克雷白菌、腦膜炎雙球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、革蘭氏陰性菌等。由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率

5、低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分為兩類，即社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。社區(qū)獲得性肺炎的病原菌常是由正常情況下存在于咽部的條件致病菌如厭氧菌、嗜血流感桿菌或革蘭陰性桿菌引起的。當(dāng)人體免疫功能異常，防御機(jī)制障礙時(shí)，正常細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)橥庠葱跃?，成為致病性?qiáng)而又耐藥的菌種，預(yù)后極差。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎主要是由革蘭氏陰性桿菌和葡萄球菌引起的。【臨床特點(diǎn)】臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型，癥狀可輕可重，通常發(fā)熱不明顯，無(wú)寒戰(zhàn)，可有咳嗽、咳痰。因支氣管腔內(nèi)有分泌物，故肺部聽(tīng)診?？陕劶皾裥粤_音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為輕度增高，中性粒細(xì)胞升高，但因合并脾功能亢進(jìn)

6、時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，需要與自身過(guò)去白細(xì)胞水平相比較。痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性可明確病原菌。x線檢查可見(jiàn)肺下葉常受累, 兩下肺野中內(nèi)帶, 病灶沿肺紋理分布，呈不規(guī)則小片狀、斑點(diǎn)狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變體征?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出診斷。但肝硬化患者臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。常須與下列疾病相鑒別：1. 肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕等，X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分歧桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。2. 肺癌 多無(wú)急性

7、感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可以伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3. 其他 急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、以及肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等非感染性肺部浸潤(rùn)?！局委煛靠垢腥局委熓欠窝字委煹淖钪饕h(huán)節(jié)。治療上宜早期選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥，療程視病情可相應(yīng)延長(zhǎng)。因?yàn)榭紤]到基礎(chǔ)病，肝硬化患者免疫力低下，如初始經(jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，

8、可能會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)?？咕幬镏委熀?8-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶恢復(fù)較遲。如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：1、藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。2、特殊病原體感染如結(jié)核分歧桿菌、真菌、病毒等。3、出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。4、非感染性疾病誤診為肺炎。5、藥物熱。須仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。肝硬化合并吸入性肺炎應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。三、尿路感染尿路感染是由細(xì)菌（極少數(shù)可由真菌、原蟲(chóng)、病毒）直接侵襲所引起的尿路感染性疾病。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的

9、是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肝硬化患者并發(fā)尿路感染的主要原因，機(jī)體細(xì)胞免疫功能減退、吞噬細(xì)胞功能降低，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降，侵入的弱致病菌和條件致病菌數(shù)量增多、毒力增強(qiáng)，可以導(dǎo)致感染。同時(shí)，長(zhǎng)期臥床、腹水壓迫輸尿管、導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管等?！九R床表現(xiàn)】尿路感染在女性比男性常見(jiàn)，典型臨床表現(xiàn)為：(1)尿路刺激征，即尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等癥狀。這些癥狀，不同的病人表現(xiàn)為輕重程度不一。急性期炎癥患者往往有明顯的尿路刺激征；但在老年人、小兒及慢性尿路感染患者，則通常尿路刺激癥狀較輕，如輕度的尿頻，或尿急，或排尿不適等。(2)全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等。主要見(jiàn)于上尿路感染病人，

10、特別是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤為多見(jiàn)。多數(shù)肝硬化患者合并尿路感染臨床表現(xiàn)往往單一，大多數(shù)無(wú)尿路感染癥狀或被肝硬化表現(xiàn)所掩蓋，因此，肝硬化合并尿路感染在診斷上有一定困難。不少肝硬化患者由于多次導(dǎo)尿可致無(wú)癥狀性細(xì)菌癥，此系引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及敗血癥的病因，值得注意。【實(shí)驗(yàn)室檢查】(1)尿液?；鞚幔捎挟愇?。尿常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP稱為白細(xì)胞尿，對(duì)泌尿系感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為310個(gè)/HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰性微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見(jiàn)白細(xì)胞管型。 (2

11、)血常規(guī)可能有白細(xì)胞升高。(3)尿細(xì)菌培養(yǎng)或涂片細(xì)菌檢查陽(yáng)性可明確病原菌。 清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，其菌落計(jì)數(shù)105/ml；菌落計(jì)數(shù)>104105/ml，為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；菌落計(jì)數(shù)104/ml，可能為污染?！驹\斷和鑒別診斷】典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102/ml,并為常見(jiàn)致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。不典型尿路感染要與下列疾病相鑒別：1. 尿道綜合

12、征 常見(jiàn)于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。2. 腎結(jié)核 本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無(wú)效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分歧桿菌陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損等表現(xiàn)。部份患者伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效，可資鑒別。但要注意腎結(jié)核?？赡芘c尿路感染并存，尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。3. 慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿、血尿

13、和水腫病史；而前者常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱性縮小?！局委煛?.抗感染治療 抗生素的應(yīng)用主要根據(jù)藥敏結(jié)果。在早期治療中，選用抗生素應(yīng)注意： 對(duì)G-桿菌有效，但要兼顧G+球菌； 選擇在尿液和血液中濃度較高的藥物； 對(duì)肝臟、腎臟毒性較小的藥物； 根據(jù)感染位置和病情輕重選擇治療療程，而不需長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，以免造成菌群失調(diào)，加重患者病情。肝硬化繼發(fā)尿路感染的病原體多為G-桿菌，可給予喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星)或者增效磺胺甲基異惡唑，因?yàn)檫@些藥物能明顯抵抗G-菌，且在尿液的濃度很高。治療尿路感染也可用其他抗菌藥物如阿莫西林聯(lián)合克拉維酸，或者口服頭

14、孢菌素治療。2.維持水電解質(zhì)平衡； 3.對(duì)癥支持治療； 4.對(duì)所有病人均鼓勵(lì)多喝水，喝水少的病人應(yīng)給予輸液，保證每日尿量在2000ml以上。 四、膽道感染膽道感染是指膽道內(nèi)有細(xì)菌感染，可單獨(dú)存在，但多與膽石病同時(shí)并存，互為因果。膽管炎、膽囊炎統(tǒng)稱膽道感染，嗜肝病毒不僅引起肝臟組織的廣泛病變，同時(shí)還可以引起肝外許多組織、器官不同程度的損害，膽道感染就是其肝外組織、相關(guān)器官損害中之一。膽囊炎的發(fā)生有急性、慢性之分，肝炎后肝硬化約85的患者并發(fā)慢性膽囊炎。肝硬化易并發(fā)膽道感染的原因：（1）嗜肝病毒直接侵犯膽道系統(tǒng)。（2）嗜肝病毒的抗原抗體免疫復(fù)合物沉積于膽管、膽囊壁上及上皮細(xì)胞內(nèi)，引起膽道的免疫復(fù)合

15、物損傷。（3）肝細(xì)胞炎癥、壞死時(shí)，分泌膽汁量減少及膽汁成分改變，膽道內(nèi)環(huán)境的變化，常易伴發(fā)膽結(jié)石等。（4）膽管、膽囊運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成膽汁在膽囊內(nèi)淤滯和膽囊壁的刺激，還容易生長(zhǎng)息肉。（5）膽管、膽囊受到嗜肝病毒直接侵犯，抗原抗體免疫復(fù)合物沉積，膽管和膽囊上皮抵抗力下降，其防御細(xì)菌的能力下降，易繼發(fā)細(xì)菌感染。致病菌多為致病性大腸桿菌、厭氧菌以及糞鏈球菌、變形桿菌、腸球菌等?！九R床特點(diǎn)】肝硬化患者發(fā)生膽道感染的表現(xiàn)往往不典型，慢性膽囊炎易被忽視。常表現(xiàn)為劍突下右側(cè)隱痛、脹痛或局部不適，多為持續(xù)性，部分病人有膽絞痛，可有右肩背部痛，多與勞累及多食脂肪類食物有關(guān)；不規(guī)則發(fā)熱或長(zhǎng)期低熱，較少有畏寒、高熱

16、和黃疸。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽(yáng)性。若無(wú)臨床癥狀的患者，Murphy征陽(yáng)性常為提示膽囊炎的唯一體征。膽道感染持續(xù)、反復(fù)發(fā)作，往往使肝功能損害。B超檢查可顯示膽囊縮小，膽管或膽囊壁增厚和模糊，排空機(jī)能減退或消失。如顯出結(jié)石影更有助于診斷。口服膽囊造影表現(xiàn)為膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能減低。如比劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。但需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別，纖維胃鏡檢查、上消化道鋇餐檢查有助于鑒別診斷?！局委煛繉?duì)伴有膽結(jié)石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。對(duì)未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查顯示膽囊無(wú)明顯萎縮并具有一定功能者，手術(shù)治療應(yīng)慎重，特別是年輕女性病人，可先行消炎利

17、膽及制酸等非手術(shù)治療。對(duì)年老體弱不能耐受手術(shù)者可采用非手術(shù)治療，包括限制脂類飲食，服用消炎利膽藥、膽鹽等中西醫(yī)結(jié)合治療。急性膽囊炎的最終治療是手術(shù)治療。五、腸道感染肝硬化時(shí)，由于門脈高壓，胃腸黏膜屏障受損，胃腸道功能紊亂，腸道局部抵抗力減弱，尤其腸道分泌物中SIgA的減少，易并發(fā)腸道感染。肝硬化越近晚期，合并腸炎者越多。臨床表現(xiàn)為腹瀉，大便次數(shù)由數(shù)次至20多次不等，大便呈水樣、膿性、粘糊樣，個(gè)別呈血樣便。大便常規(guī)鏡檢可有紅白細(xì)胞增加，便培養(yǎng)多為常見(jiàn)腸道細(xì)菌。胃腸道感染常為腹膜炎、敗血癥或肝性腦病的誘因，需早期診斷和治療。治療多以喹諾酮類抗生素口服，必要時(shí)給予三代頭孢靜脈點(diǎn)滴。六、菌血癥/敗血癥

18、（一）菌血癥 有文獻(xiàn)報(bào)道，大約70的住院肝硬化患者可發(fā)生菌血癥，其發(fā)生率隨肝病嚴(yán)重程度遞增，失代償期肝病患者菌血癥發(fā)生率明顯高于代償期肝病患者，存在菌血癥則提示預(yù)后較差。由于肝臟在防御細(xì)菌感染中起重要作用，所以在正常情況下，進(jìn)入血流的細(xì)菌在經(jīng)肝臟時(shí)被枯否細(xì)胞清除，但是肝硬化和門脈高壓患者血流可經(jīng)旁路即側(cè)支循環(huán)繞過(guò)肝臟而形成菌血癥；其次，肝硬化患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致多核細(xì)胞趨化作用減弱，調(diào)理作用及吞噬作用缺乏；再者，肝硬化病情加劇及多種侵入性操作增多如曲張靜脈硬化劑注射、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療及血管造影等，造成細(xì)菌感染機(jī)會(huì)增加。菌血癥以革蘭陰性菌感染為最常見(jiàn)，其中以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌為主，部分

19、菌血癥患者可檢測(cè)到革蘭陽(yáng)性菌，以鏈球菌屬和金黃色葡萄球菌為主。菌血癥的來(lái)源包括胃腸道，繼發(fā)于大腸桿菌和其他小腸細(xì)菌的菌血癥發(fā)生率高也證明了這一點(diǎn)。其他重要的菌血癥來(lái)源包括尿路、呼吸道、膽道以及侵襲性操作。 臨床癥狀常不明顯，故應(yīng)常行血培養(yǎng)，不致漏診。（二）敗血癥（septicemia）是指致病菌或條件致病菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物而引起的全身性嚴(yán)重感染。主要臨床特點(diǎn)為急起高熱、寒戰(zhàn)等嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點(diǎn)、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。肝硬化患者由于肝功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體免疫防御功能低下，易發(fā)生各種感染，尤其是合并醫(yī)院內(nèi)感染時(shí)極易發(fā)生敗血癥，常誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、

20、感染性休克及多臟器功能衰竭，病死率高，預(yù)后極差，治療費(fèi)用高。敗血癥的病原菌與原發(fā)感染灶的病原菌有很大的一致性，以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)，其次為銅綠假單胞菌、變形桿菌屬、擬桿菌屬和克雷伯菌屬、真菌等。肝硬化患者由于免疫功能嚴(yán)重低下，也可發(fā)生多數(shù)菌(復(fù)數(shù)菌)敗血癥，指兩種或兩種以上細(xì)菌同時(shí)或先后感染。發(fā)病機(jī)理與病理變化(一)發(fā)病機(jī)理病原菌從不同途徑進(jìn)入血循環(huán)后是否引起敗血癥取決于人體的免疫功能和細(xì)菌種類、數(shù)量及其毒力。1.人體因素 機(jī)體免疫防御功能下降時(shí)敗血癥的重要誘因，機(jī)體免疫防御功能下降時(shí)不能充分發(fā)揮其吞噬殺滅細(xì)菌的作用，即使入侵的細(xì)菌量較少，致病力不強(qiáng)也能引起敗血癥。肝硬化患者由于代

21、謝紊亂，免疫球蛋白合成減少、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)功能低下及粒細(xì)胞吞噬功能減弱等原因，常易發(fā)生感染及敗血癥；以及門脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成，從腸道進(jìn)入門靜脈的病原菌可不經(jīng)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)引起敗血癥；另外，隨著各種診療技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫(yī)源性感染也逐漸增多。例如抗生素的廣泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生長(zhǎng)受到抑制，而耐藥菌株增多，容易發(fā)生耐藥菌敗血癥或真菌敗血癥；各種手術(shù)操作及內(nèi)窺鏡檢查、靜脈插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等裝置的放置，以及靜脈輸液、輸血等診療技術(shù)操作的開(kāi)展增加了細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)的機(jī)會(huì)。2.病原菌因素 主要與病原菌的毒力和數(shù)量

22、有關(guān)。毒力強(qiáng)或數(shù)量多的致病菌進(jìn)入機(jī)體，引起敗血癥的可能性較大。革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌及血管內(nèi)皮，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，促使血管活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，感染性休克及DIC。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌主要產(chǎn)生外毒素而致病，如金葡萄可產(chǎn)生血漿凝固酶、溶血素、殺白細(xì)胞素、DNA分解酶、腸毒素等多種酶及毒素，有助于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖和擴(kuò)散，可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥及感染性休克。某些細(xì)菌如肺炎球菌因具有莢膜，可抑制人體的吞噬功能，拮抗體液中殺菌物質(zhì)的作用。 (二)病理變化因致病菌種類、病程長(zhǎng)短、有無(wú)原發(fā)病灶及遷徙病灶等而異。細(xì)菌毒素播散至全身，可引起各組織及臟器中毒性改變，細(xì)胞濁腫、灶性壞死、脂肪變性及炎性細(xì)胞

23、浸潤(rùn)。皮膚、粘膜、胸膜及心包等處可有出血點(diǎn)，亦可出現(xiàn)皮疹。病原菌本身可特別集中于某些組織，造成局部遷徙性病灶如腦膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、腦膿腫及皮下軟組織膿腫等。單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，肝脾常腫大。骨髓粒系增生。某些疾病(如血液病)由于免疫功能受抑制，發(fā)生敗血癥時(shí)炎癥反弱，病變常以充血、壞死為主?！九R床表現(xiàn)】(一)肝硬化合并敗血癥由于患者自身素質(zhì)不一，其臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，缺乏特異的臨床表現(xiàn)，易誤診。敗血癥本身并無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥時(shí)見(jiàn)到的表現(xiàn)也可見(jiàn)于其他急性感染。1.原發(fā)炎癥 肝硬化合并敗血癥通常發(fā)生在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和膽道感染的基礎(chǔ)上；也可從尿道、呼吸道、腸道、皮膚等處感染

24、發(fā)展而來(lái)；部分患者可無(wú)原發(fā)感染灶；值得注意的是醫(yī)源性感染：胸腹腔穿刺、置管、輸液注射(若輸液反應(yīng)后出現(xiàn)休克要警惕發(fā)生了敗血癥)。2. 毒血癥癥狀 起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱、發(fā)熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規(guī)則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發(fā)熱同時(shí)伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產(chǎn)堿桿菌等所致的血癥可出現(xiàn)與傷寒類似的相對(duì)緩脈。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。3.皮疹 見(jiàn)于部分患者，以瘀點(diǎn)最為多見(jiàn)，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多

25、。金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現(xiàn)壞死性皮疹。4.關(guān)節(jié)癥狀 可出現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)腔積液、積膿，多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥的病程中。5.感染性休克 約見(jiàn)于1/51/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生DIC，系嚴(yán)重毒血癥所致。6.肝脾腫大 一般僅輕度腫大。當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現(xiàn)黃疸。7.遷徙性病灶 隨病原菌而不同。多表現(xiàn)為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。(二)各種敗血癥的特點(diǎn)1. 革蘭陰性桿菌敗血癥

26、 肝硬化患者發(fā)生敗血癥前健康狀況較差，機(jī)體防御功能低下，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、大汗，雙峰熱型比較多見(jiàn)，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見(jiàn)，系致病菌多次由病灶侵入血循環(huán)所致，值得重視；大腸桿菌、產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時(shí)伴相對(duì)緩脈；少數(shù)病人可有體溫不升；皮疹、關(guān)節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥少見(jiàn)；綠膿桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)較兇險(xiǎn)，皮疹可呈中心壞死性；約1/3患者于病情早期(15日)出現(xiàn)感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭；黃疸，肝功能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。2.表皮

27、葡萄菌敗血癥 多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染。也常見(jiàn)于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。多數(shù)可有遷徙性病灶，如皮下膿腫、腦膜炎、腎、肝及關(guān)節(jié)膿腫、心內(nèi)膜炎等。3.腸球菌敗血癥 腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。其發(fā)病率近30年來(lái)有升高，在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右，在美國(guó)也已升至第四位。臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見(jiàn)，此外還可見(jiàn)到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。4.金葡菌敗血癥 原發(fā)病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥

28、。如皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來(lái)自呼吸道。臨床上起病急，常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生；其皮疹形態(tài)多樣化，以瘀點(diǎn)最為常見(jiàn)。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，有時(shí)紅腫，但化膿少見(jiàn)。約2/3患者出現(xiàn)遷徙性病灶，最常見(jiàn)的是多發(fā)性肺部浸潤(rùn)、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。少數(shù)患者(<20%)發(fā)生感染性休克。5.厭氧菌敗血癥 約占敗血總數(shù)710%，常因厭氧培養(yǎng)不普及而漏診。多見(jiàn)于免疫功能低下的慢性病患者，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等。其致病菌80%90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。常與其他需氧菌

29、或兼性厭氧菌混合感染。細(xì)菌入侵途徑以胃腸道、膽道和女性尿道及生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥基本相似，其特征性的表現(xiàn)有：黃疸發(fā)生率高達(dá)10%40%;局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，感染部位可有氣體形成，易引起血栓性靜脈炎，可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血。厭氧菌與需氧菌混合感染形成復(fù)數(shù)菌敗血癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。6.真菌敗血癥 多為繼發(fā)性，一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病(如肝硬化、糖尿病等)的病程后期，多有較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置導(dǎo)管等，絕大多數(shù)為院內(nèi)感染；病情發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)無(wú)特異，全身中毒癥狀一般較輕，且多數(shù)伴有細(xì)菌感染，常被同時(shí)存在的細(xì)菌感染或原發(fā)病所掩蓋，不易

30、早期明確診斷，因此要監(jiān)測(cè)血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰可直接涂片檢查真菌菌絲和孢子。病理解剖發(fā)現(xiàn)全身各臟器、組織有多發(fā)性小膿腫。（三）特殊類型敗血癥1新生兒敗血癥 常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)可非常隱匿，僅半數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，常表現(xiàn)為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現(xiàn)肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。2老年人敗血癥常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎(chǔ)上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見(jiàn)；臨床癥狀多不典型，

31、熱型不規(guī)則；易發(fā)生休克及多臟器功能損害，預(yù)后嚴(yán)重。3燒傷后敗血癥由于皮膚大面積創(chuàng)面，血漿外滲，隨后又出現(xiàn)回吸收，細(xì)菌極易入侵至血循環(huán)發(fā)生敗血癥，發(fā)生敗血癥的幾率和程度與燒傷創(chuàng)面大小及嚴(yán)重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見(jiàn)，易發(fā)生復(fù)數(shù)菌混合感染；臨床表現(xiàn)常很嚴(yán)重，毒血癥癥狀明顯，常出現(xiàn)過(guò)高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。4醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 近年來(lái)發(fā)病率明顯增加，可達(dá)敗血癥總數(shù)的3050%，其中絕大多數(shù)患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，部分為醫(yī)源性感染。常見(jiàn)致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機(jī)體健康狀況差，病情嚴(yán)重。致病菌多有耐藥性，抗菌素

32、治療效果差。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1血象 白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)1030×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。但因合并脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，需要與自身過(guò)去白細(xì)胞水平相比較。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正?；蛏詼p低。2病原學(xué)檢查 （1）細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的主要依據(jù)，后者陽(yáng)性率更高。為獲得較高的陽(yáng)性率，應(yīng)盡可能在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集標(biāo)本，反復(fù)多次送檢，每次采血510ml。有條件宜同時(shí)做厭氧菌、真菌培養(yǎng)。對(duì)已使用抗生素治療的患者，采血時(shí)間應(yīng)避免血中抗生素高峰時(shí)間，或在培養(yǎng)基

33、中加入適當(dāng)?shù)钠茐目股氐乃幬锶缜嗝顾孛?、硫酸鎂等或做血塊培養(yǎng)，以免影響血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。膿液或分泌物的培養(yǎng)有助于判斷敗血癥的病原菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)宜進(jìn)行有關(guān)的抗生素敏感試驗(yàn)，以供治療時(shí)選用適宜的抗菌藥物。（2）細(xì)菌涂片 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)敗血癥的快速診斷有一定的參考價(jià)值。3其他檢查 鱟試驗(yàn)是利用鱟細(xì)胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時(shí)可形成凝膠的原理，測(cè)定各體液中的內(nèi)毒素，陽(yáng)性時(shí)有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。氣相色譜法可用于厭氧菌的鑒定與診斷。【診斷及鑒別診斷】敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 畏寒、發(fā)熱、中毒癥狀明顯。 不明原因急性發(fā)熱，或局部病灶經(jīng)有效抗菌素治

34、療無(wú)效。 中毒性休克。外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高或明顯減少。血或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性。具備前4項(xiàng)中的l項(xiàng)加上第5項(xiàng)可確診。但一次血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。 肝硬化并發(fā)敗血癥者預(yù)后極差，有人甚至認(rèn)為它是臨終并發(fā)癥之一，因此要保持高度警惕。對(duì)有下列情況之一者：短期內(nèi)黃疸迅速增加； 不明原因畏寒發(fā)熱或血象增高；出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎； 出現(xiàn)休克； 突然出現(xiàn)肝性腦病或消化道出血應(yīng)及時(shí)做血培養(yǎng)和藥敏，必要時(shí)反復(fù)送檢，以便做出早期診斷。鑒別診斷：（1）粟粒性結(jié)核 多有結(jié)核史或陽(yáng)性家族史；起病較緩，持續(xù)高熱，毒血癥癥狀較敗血癥為輕；可有氣急、紫紺及盜汗；血培養(yǎng)陰性；起病2周后胸部X線拍片可見(jiàn)均勻分布的粟粒型

35、病灶。（2）瘧疾 雖有寒戰(zhàn)、高熱，但有明顯的間歇緩解期，惡性瘧發(fā)熱、寒戰(zhàn)多不規(guī)則，但白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類不高；血培養(yǎng)陰性；血液及骨髓涂片可找到瘧原蟲(chóng)。（3）大葉肺炎 病前常有受寒史；除寒戰(zhàn)、高熱外，尚有咳嗽、胸痛、咳鐵色痰等呼吸道癥狀；體檢肺部有實(shí)變征；胸片示大片炎性陰影；血培養(yǎng)陰性。某些敗血癥常繼發(fā)于肺炎病變基礎(chǔ)上，此時(shí)血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性致病菌。（4）傷寒與副傷寒 某些革蘭陰性敗血癥的臨床表現(xiàn)類似傷寒、副傷寒，也有發(fā)熱、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)不高等改變，但傷寒、副傷寒發(fā)熱多呈梯形上升，一周后呈稽留熱，有特殊的中毒癥狀如表情淡漠、聽(tīng)力下降等，起病后第6日可出現(xiàn)玫瑰疹。白細(xì)胞總數(shù)下降

36、明顯，中性粒細(xì)膩減少，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，血及骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。（5）惡性組織細(xì)胞增多癥多見(jiàn)于青壯年，持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱伴惡寒，常出現(xiàn)消瘦、衰竭、貧血，肝脾及淋巴結(jié)腫大，出血傾向較明顯。白細(xì)胞總數(shù)明顯減少。血培養(yǎng)陰性?？股刂委煙o(wú)效。血液和骨髓涂片、淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞。（6）變應(yīng)性亞敗血癥 屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，青少年多見(jiàn)。具有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增多四大特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)酷似敗血癥?；颊甙l(fā)熱雖高，熱程雖長(zhǎng)，但中毒癥狀不明顯，且可有緩解期。皮疹呈多形性可反復(fù)多次出現(xiàn)。血象白細(xì)胞及中性分類增高，但嗜酸粒細(xì)胞多不減少。多次血培養(yǎng)陰性?？股刂委煙o(wú)效。腎上腺皮質(zhì)激素及消炎痛治療有效。（7）其他尚

37、需與深部淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風(fēng)濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別?！局委煛繑⊙Y是一種復(fù)雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應(yīng)積極抗感染、治療原發(fā)病和調(diào)節(jié)免疫外，尚須治療由敗血癥所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等并發(fā)癥。（一）病原治療1抗菌藥物應(yīng)用原則和方法 及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目咕幬锸侵委煹年P(guān)鍵。應(yīng)注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過(guò)短，一般三周以上，或熱退后710天方可酌情停藥；有遷徙病灶時(shí)，療程應(yīng)延長(zhǎng)。2抗菌藥物的選擇（1）病原菌不明時(shí)，可根據(jù)原發(fā)病、細(xì)菌入侵途徑、臨床表

38、現(xiàn)等來(lái)判斷可能的病原菌，選擇適當(dāng)?shù)目股?，通常?yīng)用廣譜抗生素，或針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥。（2）細(xì)菌培養(yǎng)已陽(yáng)性，病原菌明確時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（3）局部病灶的處理 化膿性病灶不論原發(fā)性或遷徙性，均應(yīng)在使用適當(dāng)、足量抗生素的基礎(chǔ)上及時(shí)行穿刺或切開(kāi)引流?；撔孕啬ぱ?、關(guān)節(jié)膿腫等可在穿刺引流后局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。（4）在抗生素運(yùn)用上要高度重視抗生素的毒性反應(yīng)與副作用，禁用或慎用有肝腎毒性的抗生素，慎用影響凝血功能的抗生素，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)慎用有神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的抗生素，應(yīng)做到即有效抗菌又兼顧用藥的安全性。 （二）一般和對(duì)癥支持治療臥床休息，給予足夠的熱量和維生素以保障營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，尤其是口腔的護(hù)理，以免發(fā)生真菌性口腔炎。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。必要時(shí)給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時(shí)可給予物理降溫，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。中毒癥狀嚴(yán)重、出現(xiàn)感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時(shí)可給予短期（35天）腎上腺皮質(zhì)激素治療。 七、 真菌感染 肝硬化患者的免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能低下是其誘因，內(nèi)分泌紊亂如存在糖尿病亦為其原因之一。此外，長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。臨床按感染部位不同表現(xiàn)有真菌性肺炎、真菌性腸炎、真菌性腦