急性肺水腫的護(hù)理教學(xué)課件

1、 概念 急性肺水腫是指肺間質(zhì)（血管外）液體積聚過多并侵入肺泡空間。 表現(xiàn)為急性呼吸困難、紫紺，伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，甚至?xí)炟始靶呐K驟停。 學(xué)習(xí)要點(diǎn)一、肺水腫的分類二、診斷鑒別診斷鑒別三、臨床表現(xiàn)四、治療原則治療原則五、搶救與護(hù)理搶救與護(hù)理六、健康指導(dǎo)一、肺水腫的分類(一)按臨床病因分類 1.心源性肺水腫2.非心源性肺水腫(二)按發(fā)病機(jī)理分類 肺循環(huán)壓力失衡性肺水腫肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加性肺水腫淋巴引流功能不全及其它肺水腫(一)按臨床病因分類按臨床病因分類1.心源性肺水腫：為各種 心臟病引起急性左心功能不全。常見于高血壓

2、、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心肌病、心肌炎等 2.非心源性肺水腫：包括高原性肺水腫、神經(jīng)源性肺水腫、麻醉劑等藥物中毒性肺水腫，以及吸入有毒氣體、誤吸過量液體、嚴(yán)重肺感染、多發(fā)性肺小靜脈血栓形成、體克肺等引起的肺水腫，輸液過量、嚴(yán)重肝腎疾病致嚴(yán)重鈉水潴留導(dǎo)致肺水腫。(二)按發(fā)病機(jī)理分類按發(fā)病機(jī)理分類1. 1. 肺循環(huán)壓力失衡性肺水腫：多見于心源性肺水腫，各種器質(zhì)性心臟病引起心臟前、后負(fù)荷過重，心肌收縮力下降，造成心排血量減少，肺循環(huán)瘀血及肺血管壓力升高。其它如輸液過量、重度貧血等所致肺循環(huán)中的血容量增高，引起肺血管壓力升高。2. 肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加性肺水腫：各種感染性肺炎，吸入液體或有毒氣體

3、，過敏、中毒或休克所致ARDS等。使肺臟氣-血屏障通透性過度增加，加上肺循環(huán)缺氧、血管痙攣及壓力增加，綜合作用下形成肺水腫。3. 淋巴引流功能不全及其它肺水腫：癌性、纖維性淋巴管炎，其它如麻醉劑過量、過敏、休克等肺水腫常為上述3種機(jī)理的混合存在。二、診斷鑒別診斷鑒別肺水腫的診斷主要根據(jù)癥狀、體征和X線表現(xiàn)。 早期診斷方法：測定肺小動脈楔壓和血漿膠體滲透壓，如壓差小于 4mmHg時不可避免出現(xiàn)肺水腫。 連續(xù)測定胸部基礎(chǔ)阻抗(胸腔液體指數(shù)，TFl)，TFI下降揭示肺水增多。臨床表現(xiàn) （一）癥狀 發(fā)病早期，都先有肺間質(zhì)性水腫，肺泡毛細(xì)血管間隔內(nèi)的膠原纖維腫脹，刺激附近的肺毛細(xì)血管旁“J”感受器，反射

4、性引起呼吸頻率增快，促進(jìn)肺淋巴液回流，同時表現(xiàn)為過度通氣。臨床表現(xiàn) 水腫液在肺泡周圍積聚后，沿著肺動脈、靜脈和小氣道鞘延伸，在支氣管堆積到一定程度，引起支氣管狹窄，可出現(xiàn)呼氣性啰音。病人常主訴胸悶、咳嗽，有呼吸困難，頸靜脈怒張，聽診可聞及哮鳴音和少量濕啰音。若不及時發(fā)現(xiàn)和治療，則繼發(fā)為肺泡性肺水腫。臨床表現(xiàn) 肺泡性肺水腫時，水腫液進(jìn)入末梢細(xì)支氣管和肺泡，當(dāng)水腫液溢滿肺泡后，出現(xiàn)典型的粉紅色泡沫痰，液體充滿肺泡后不能參與氣體交換，通氣血流比值下降，引起低氧血癥。插管病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增大和紫紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴出，或涌出大量的粉紅色泡沫痰。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-2

5、02022-1-20Thursday, January 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-202022-1-202022-1-201/20/2022 9:19:13 PM11、人總是珍惜為得到。2022-1-202022-1-202022-1-20Jan-2220-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-202022-1-202022-1-20Thursday, January 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-202022-1-202022-1-202022-1-201/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力

6、。2022年1月20日星期四2022-1-202022-1-202022-1-2015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-202022-1-202022-1-201/20/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-202022-1-20January 20, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-202022-1-202022-1-202022-1-20臨床表現(xiàn)根據(jù)水腫發(fā)展的過程分為肺間質(zhì)水腫期和肺泡水腫期 肺間質(zhì)水腫期 癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。 體征：面色蒼白、呼吸急速、心動過速、血壓升高，可聞及哮

7、鳴音。 X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。 血?dú)夥治觯篜aCO2偏低，pH、呈呼吸性堿中毒。 肺泡水腫期 癥狀: 病人面色更蒼白,更覺呼吸困難,出冷汗 等。 體征: 口唇、甲床紫紺，涌出大量粉紅色泡沫痰,全麻病人可表現(xiàn)呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴出大量粉紅色泡沫痰；雙肺聽診: 滿肺濕羅音，血壓下降 X線檢查: 主要是肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規(guī)則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或見于肺門兩側(cè)，由內(nèi)向外逐漸變淡，形成所謂蝴蝶狀典型 血?dú)夥治? PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒診斷和鑒別診

8、斷 發(fā)病早期多為間質(zhì)性肺水腫，若未及時發(fā)現(xiàn)和治療，可繼發(fā)為肺泡性肺水腫，加重心功能紊亂，故應(yīng)重視早期診斷和治療。治療 急性肺水腫的治療原則： 病因治療，是緩解和根本消除肺水腫的基本措施； 維持氣道通暢，充分供氧和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥； 降低肺血管靜水壓，提高血漿膠滲壓，改善肺毛細(xì)血管通滲性； 保持病人鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。應(yīng)該采取坐位，雙腿下垂。治療 病人體位對回心血量有明顯影響，取坐位或頭高位，有助于減少靜脈回心血量，減輕肺瘀血，降低呼吸作功，增加肺活量，但低血壓和休克病人應(yīng)取平臥位。 緊急處理：1,立即停止輸液,保留靜脈通路； 2,端坐臥位,雙腿下垂； 3,高流量吸氧,酒精濕化； 4

9、,心電監(jiān)護(hù)； 5,必要時四肢輪扎； 6,心理安慰.監(jiān)測： 1,生命體征； 2,痰的顏色,性質(zhì)及量； 3,輸液量及速度； 4,血氧飽和度； 5,肺部體征； 6,心臟體征； 7,尿量.搶救與護(hù)理搶救與護(hù)理1）體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。 2） 吸氧：高流量6-8L/分，20-30%酒精濕化吸氧。 3） 鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5-10mg或哌替啶50mg，對于昏迷休克嚴(yán)重肺部疾病患者禁用。 4） 利尿劑：靜注快速利尿劑，減少回心血量。 5） 強(qiáng)心劑：緩慢靜注西地蘭0.2-0.4mg 6） 血管擴(kuò)張劑：降低前后負(fù)荷 7） 氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜注 8） 糖皮質(zhì)激素

10、：地塞米松，減少毛細(xì)血管通透性，降低周圍血管阻力。 9） 密切觀察神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、滴速、用藥反應(yīng)等。 10）及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄。急性肺水腫的護(hù)理流程在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶,呼吸急促,端坐呼吸,發(fā)紺,咳嗽,咳痰,咳泡沫樣血痰,面色蒼白,大汗淋漓；心前區(qū)壓迫感或疼痛；肺部布滿濕啰音,心率快,心律不齊.1.初步判斷2.急性肺水腫3.立即通知醫(yī)生4.確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1,鎮(zhèn)靜劑；2,擴(kuò)血管藥；3,強(qiáng)心,利尿；4,平喘及減低肺泡表面張力；5,激素.健康指導(dǎo)1向患者及家屬宣傳有關(guān)疾病的防治與急救知識。2鼓勵患者積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因。3指導(dǎo)患者掌握勞逸結(jié)合的原

11、則，保證足夠的睡眠并避免任何精神刺激。4指導(dǎo)患者飲食，少量多餐，忌煙酒。5患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時服藥，定期隨訪。護(hù)理體會 急性肺水腫病情發(fā)作時，迅速安置好心電監(jiān)護(hù)儀,取半坐位，雙腿下垂，使靜脈回心血量減少。高流量吸氧，氧流量6-8L/分，以減少肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消除，改善缺氧癥狀和通氣功能。由于急性肺水腫發(fā)病急，患者無心理準(zhǔn)備，均表現(xiàn)極度煩躁，緊張和恐懼，有瀕死感。這些因素影響了交感腎上腺系統(tǒng)，可加重心臟負(fù)擔(dān)，使腎血管收縮，腎血流量減少，引起抗利尿激素和醛固酮分泌增加，導(dǎo)致鈉水潴留，加重心衰。因此對不伴有休克、昏迷、痰液過多者可皮下注射嗎啡，并實(shí)施心理護(hù)理，穩(wěn)定了患者的情緒，消除緊張和

12、恐懼。嗎啡不僅有鎮(zhèn)靜作用，還可以擴(kuò)張外周血管，降低血管阻力，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。搶救時正確迅速執(zhí)行醫(yī)囑，給予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管及激素類藥物治療，記錄用藥前后體征變化，觀察癥狀是否緩解。準(zhǔn)確記錄尿量及24h出入量，及時查血電解質(zhì)，嚴(yán)密觀察血壓的變化，控制滴速，以防血壓過低，而致休克的發(fā)生。癥狀緩解后，囑患者絕對臥床休息，避免不良刺激，減少探視，保證充足的睡眠和休息，待病情穩(wěn)定恢復(fù)期時，制定康復(fù)計(jì)劃，逐步增加活動量，避免過多勞累，進(jìn)食少量易消化食物，多食含纖維豐富的蔬菜和水果，保持大便通暢。適當(dāng)控制鈉鹽攝入，避免呼吸道感染，繼續(xù)按時服藥。總結(jié)： 發(fā)生肺水腫的原因多種多樣，積極搶救多數(shù)能救治成功

13、，但神經(jīng)源性肺水腫相對病死率較高。 呼氣末正壓通氣是搶救肺水腫的重要手段，必要時可采用較高PEEP控制肺出血，效果較好。 治療過程需采用綜合治療，維持電解質(zhì)，血?dú)獾葍?nèi)環(huán)境穩(wěn)定。注意事項(xiàng)使用酒精消泡，保持呼吸道通暢和吸氧，打破阻斷肺通氣與換氣功能的狀態(tài) ，必要時使用呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓通氣，提高平均肺泡壓，使肺毛細(xì)血管跨壁壓力差減小，可促使肺水腫液回到毛細(xì)血管中，減少肺滲出。肺水腫患者大部分均有呼吸窘迫，氣道內(nèi)有大量粉紅色泡沫樣痰，低氧血癥等，故有創(chuàng)正壓通氣使用比較廣泛，效果較好。 調(diào)整PEEP至剛能控制肺出血為宜，過低達(dá)不到止血效果，過高導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓力增高，胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，從而影響血液

14、循環(huán)。插管早期不宜吸痰，吸引器所注意事項(xiàng)造成的負(fù)壓，可加重肺出血。插管后應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，不但可以降低人機(jī)對抗，還可以減少耗氧量，減輕腦水腫。早期胃腸減壓可以降低腹內(nèi)壓，從而緩解心肺受壓 。應(yīng)用速尿，快速利尿，有效減少肺水腫液。半臥位可部分減少回心血量；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少活動以減輕心臟負(fù)擔(dān)；西地蘭能增加心臟泵功能，利于肺水腫消退；氫化可的松可提高細(xì)胞對缺氧的耐受性，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜，減少肺泡膜通透性，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，有助于肺水腫液的吸收 。肺水腫有礙肺通氣和換氣，易產(chǎn)生代謝性酸中毒，可給堿性液糾正。肺水腫易繼發(fā)肺部感染，必須應(yīng)用抗生素控制感染，對中毒者迅速給予解毒處理。應(yīng)加強(qiáng)對原發(fā)病治

15、療，阻止病情惡化，同時注意預(yù)防醫(yī)源性肺水腫。四肢輪扎法用止血帶或血壓袖帶適當(dāng)加壓四肢（應(yīng)扎在近心端，切勿扎在遠(yuǎn)端），壓力以能阻斷靜脈血流，動脈血流仍能通過為宜，四個肢體中，只縛扎其中三個，每隔5-10分鐘應(yīng)按順序松懈，再綁上另一個，四肢輪換進(jìn)行，待癥狀好轉(zhuǎn)后停止輪扎。酒精濕化吸氧原理及濃度急性肺水腫是由各種原因引起肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體積聚導(dǎo)致呼吸困難的常見臨床急癥，若不及時處理，積聚在肺間質(zhì)特別是肺泡內(nèi)液體會造成氣體交換面積減少，肺換氣量下降，使機(jī)體嚴(yán)重缺氧，危及患者生命。酒精具有抗泡沫、易揮發(fā)特點(diǎn)，可降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂，增加氣體交換量，改善肺部通氣功能。酒精濕化氧療是搶救肺水腫

16、患者的重要措施之一。酒精濕化吸氧原理及濃度研究認(rèn)為，酒精可以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂、消散，改善肺通氣體功能，減輕缺氧癥狀。但關(guān)于酒精濕化濃度差別較大，從 20% 95% 不等。高濃度酒精可使蛋白分子凝結(jié)，泡沫穩(wěn)定性增強(qiáng)，不易破裂，達(dá)不到除泡作用，故酒精濃度增高與吸氧效果不成正比。酒精濃度越高，對支氣管、肺泡造成的損傷就越重。對不同類型的急性肺水腫進(jìn)行氧療時，酒精濕化濃度不同，且同一類型肺水腫患者酒精濕化濃度不一樣，教科書中標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，給臨床護(hù)理工作帶來一定影響。普遍認(rèn)為酒精濃度20%-30%。20%-30%酒精配置方法：1份75%酒精+2份蒸餾水75%酒精：無菌蒸餾水=1:2配

17、置成酒精濃度為25% 總之，急性肺水腫發(fā)病急驟，病情危重，演變快。因此不僅要了解本病的病因，發(fā)作特點(diǎn)，更重要的是要及時實(shí)施有效的搶救及護(hù)理措施，控制病情發(fā)展。如果延誤了搶救則會危及生命。急性肺水腫是輸液并發(fā)癥之一，為了預(yù)防發(fā)生我們要做到：1.正確評估病人，控制輸液速度。2.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情。3.避免短時間內(nèi)輸入過多液體。4.加強(qiáng)宣教，做好解釋工作。 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2022.1.20Thursday, January 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/20/2022 9:19:14 PM11、人總是珍惜為得到。22.1.20*Ja

18、n-2220-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。*Thursday, January 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.1.2022.1.20*January 20, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月20日星期四*22.1.2015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月*22.1.20*January 20, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*1/20/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.1.20謝謝大家謝謝大家2021/4/26369、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-202022-1-20Thursday, January 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-202022-1-202022-1-201/20/2022 9:19:14 PM11、人總是珍惜為得到。2022-1-202022-1-202022-1-20Jan-2220-Jan-2212、人亂于心，不寬余請。2022-1-202022-1-202022-1-20Thursday, January 20, 202213、生氣是