糖尿病治療課件

1、糖尿病治療糖尿病的治療糖尿病的治療北京麥邦2型糖尿病患者治療原則 2型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程(數(shù)十年數(shù)十年) 應(yīng)盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化應(yīng)盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化 盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生 長(zhǎng)期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵長(zhǎng)期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵 生活方式生活方式(飲食、運(yùn)動(dòng)飲食、運(yùn)動(dòng))改進(jìn)為最基本治療改進(jìn)為最基本治療 合理選用口服抗糖尿病藥及胰島素合理選用口服抗糖尿病藥及胰島素 單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥 全面控制危險(xiǎn)因子高血壓、高血脂、肥胖等全面控制危險(xiǎn)因子高血

2、壓、高血脂、肥胖等糖尿病治療 總之，2型糖尿病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要十、二十年甚至更久。要盡可能防止、延緩胰島素抵抗及細(xì)胞分泌胰島素缺陷。盡可能防止延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)期、良好控制血糖是關(guān)健。生活方式中注急飲食不能攝入太多熱量，如脂肪，并且要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，這是最基本的治療。合理選擇口服抗糖尿病藥，必要時(shí)需要用胰島素。單一藥物效果差時(shí)要及時(shí)聯(lián)合用二種藥物，更好地控制血糖。同時(shí)，要全面控制危險(xiǎn)因子，例如高血脂、高血壓、高體重，這樣才能較理想地治療糖尿病，降低其慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。糖尿病治療糖尿病的治療 一、一般治療一、一般治療 二、飲食治療二、飲食治療 三、體育鍛煉三、體育鍛煉 四、

3、口服降糖藥物治療四、口服降糖藥物治療 五、胰島素治療五、胰島素治療 六、胰腺和胰島移植六、胰腺和胰島移植 七、糖尿病合并妊娠的治療七、糖尿病合并妊娠的治療糖尿病治療口服降糖藥分類 促進(jìn)胰島素分泌： 磺脲類 瑞格列耐（諾和龍） 增加胰島素敏感性 二甲雙胍 噻唑烷二酮 葡萄糖苷酶抑制劑 糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療磺酰脲類藥物磺酰脲類藥物雙胍類藥物雙胍類藥物a -a -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物胰島素增敏劑胰島素增敏劑聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥血糖血糖糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑磺酰脲類磺酰脲類二甲雙胍二甲雙胍肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生外周組織的利用外周組織的利用腸道對(duì)葡萄糖吸收腸道對(duì)葡萄糖吸收

4、胰島素分泌胰島素分泌藥物作用的位點(diǎn)藥物作用的位點(diǎn)Mooradian AD, Thurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29磺酰脲類口服降糖藥磺酰脲類口服降糖藥W 磺酰脲類口服降糖藥通過(guò)對(duì)胰臟磺酰脲類口服降糖藥通過(guò)對(duì)胰臟 細(xì)胞的刺激細(xì)胞的刺激而促進(jìn)胰島素的分泌而促進(jìn)胰島素的分泌W 常用的磺酰脲類降糖藥為：常用的磺酰脲類降糖藥為： 甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860D860） 格列苯脲（優(yōu)降糖）格列苯脲（優(yōu)降糖） 格列齊特（達(dá)美康）格列齊特（達(dá)美康） 格列吡嗪（美吡噠）格列吡嗪（美吡噠） 格列喹酮（糖適平）格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫利）格列美脲（亞莫利）磺脲類單藥療效

5、 空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%磺酰脲類降糖藥存在的問(wèn)題磺酰脲類降糖藥存在的問(wèn)題W 體重增加體重增加W 劑量過(guò)大會(huì)使胰島素分泌過(guò)量劑量過(guò)大會(huì)使胰島素分泌過(guò)量低血糖低血糖W 使用多了以后，可能會(huì)造成胰島使用多了以后，可能會(huì)造成胰島 細(xì)胞疲勞，細(xì)胞疲勞， 長(zhǎng)病長(zhǎng)病程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素W 肝腎功能減退者應(yīng)用受限肝腎功能減退者應(yīng)用受限新近臨床應(yīng)用的藥物胰島素增敏劑（羅格列酮等）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈等）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈等） 作用機(jī)制 短效的，2-4小時(shí)內(nèi)促進(jìn)胰島素分泌 療效 (似磺脲類) 空腹血糖下降50-70

6、mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%糖尿病治療二甲雙胍 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出 降低體重，較少引起低血糖，肥胖或超重的2型糖尿病的一線用藥二甲雙胍單藥療效 空腹血糖下降 59-78mg/dl 餐后血糖下降 83mg/dl HbA1C下降 1.5-2%Adapted from Defronzo二甲雙胍禁忌癥 肌酐大于1.4mg/dl (90%的病例會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭) 當(dāng)天使用任何造影劑 嚴(yán)重的充血性心力衰竭 嚴(yán)重的肝臟疾病和酗酒糖尿病治療 阿卡波糖抑制小腸抑制小腸a a-糖苷酶活糖苷酶活性性延緩葡萄糖吸收延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖降低餐后高

7、血糖不興奮不興奮In分泌分泌 葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖用藥指征阿卡波糖用藥指征 輕度空腹血糖上升的病人 (空腹血糖不高于160mg/dL) 餐后高血糖的病人 可以和二甲雙胍、胰島素或磺脲類合用 糖耐量異常的病人?阿卡波糖單藥療效 空腹血糖下降20-35mg/dl HbA1C下降0.6-1.0%噻唑烷二酮類的作用機(jī)制噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類Muscleb b-細(xì)胞細(xì)胞 2型糖尿病治療中 口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病聯(lián)合療法的目的 改善糖代謝改善糖代謝 改善改善細(xì)胞功能，延緩其衰退細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài) 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、

8、病死率2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ)聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ) 單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率：失效率： 磺酰脲類磺酰脲類( (SU)SU) 每年約每年約10 %10 % 二甲雙胍類二甲雙胍類( (MET)MET) 每年約每年約10 %10 %原發(fā)性失效：原發(fā)性失效：嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，持續(xù)持續(xù)2 2周周, ,但血糖仍未達(dá)良好控制但血糖仍未達(dá)良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上繼發(fā)性失效：繼發(fā)性失效：定義：在最初成功控制血糖后藥定義：在最初成功控制血糖后藥物失去療效；物失去療效；注意：失效并非無(wú)效注意：失效并非無(wú)效

9、2型糖尿病聯(lián)合療法的原則 掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖 聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物 發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn) 減輕不同類型藥物的不足之處減輕不同類型藥物的不足之處 提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性 一般聯(lián)合應(yīng)用一般聯(lián)合應(yīng)用2 2種藥物，必要時(shí)可用種藥物，必要時(shí)可用3 3種藥物種藥物 考慮費(fèi)用效果因素考慮費(fèi)用效果因素二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺酰脲類磺酰脲類瑞格列奈瑞格列奈二甲雙胍二甲雙胍噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類a a- -糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑胰島素胰島素2型糖尿

10、病使用胰島素的適應(yīng)癥 急性代謝紊亂 急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激 經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBG7.8mmolL或HbA1C8%時(shí)) 長(zhǎng)期BG過(guò)高者: FBG250mg/dl以上 有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥 消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素） 伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等 有嚴(yán)重的肝腎功能不全者 OHA繼發(fā)性失效糖尿病階梯治療 基礎(chǔ)治療：基礎(chǔ)治療： 教育、教育、 控制飲食、控制飲食、 有氧鍛煉、有氧鍛煉、 減肥減肥磺脲類藥物、諾和龍、磺脲類藥物、諾和龍、 二甲雙胍、阿卡波糖二甲雙胍、阿卡波糖 單獨(dú)治療單獨(dú)治療磺脲類、

11、諾和龍磺脲類、諾和龍 二甲雙胍、阿卡波糖二甲雙胍、阿卡波糖 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯(lián)合磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯(lián)合胰島素治療胰島素治療糖尿病治療胰島素使用適應(yīng)胰島素使用適應(yīng)證證 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 口服藥口服藥無(wú)效者無(wú)效者 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況應(yīng)激情況(感染感染,外傷外傷,手術(shù)等手術(shù)等) 嚴(yán)重疾病嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭 妊娠妊娠糖尿病糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增腎上腺皮質(zhì)激素增多多癥癥,慢性鈣化性胰腺炎等等慢性鈣

12、化性胰腺炎等等糖尿病治療l短期短期CSII強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的作用作用l2周的周的CSII治療顯著改善治療顯著改善B細(xì)胞功能細(xì)胞功能l胰島素第一時(shí)相分泌的部分恢復(fù)可能是經(jīng)過(guò)短胰島素第一時(shí)相分泌的部分恢復(fù)可能是經(jīng)過(guò)短期期CSII治療的初診治療的初診2型糖尿病患者維持長(zhǎng)期血型糖尿病患者維持長(zhǎng)期血糖控制的原因糖控制的原因糖尿病治療胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療初始初始劑量的確定劑量的確定按病情輕重按病情輕重: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18182424單位。單位。國(guó)外主張國(guó)外主張 1 1型

13、病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過(guò)不超過(guò)1.01.0；2 2型初始劑量按型初始劑量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg體重體重糖尿病治療 普通短效胰島素治療的不足普通短效胰島素治療的不足 達(dá)峰時(shí)間慢達(dá)峰時(shí)間慢9090分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步步 由于起峰慢，為控制餐后由于起峰慢，為控制餐后2 2小時(shí)血糖、往往用小時(shí)血糖、往往用劑量偏大。劑量偏大。 餐后餐后2 2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖造成下餐前低血糖 長(zhǎng)期加餐體重長(zhǎng)期加餐體重 不加餐不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性

14、大進(jìn)餐固定，生活局限性大 低低血糖發(fā)生較多血糖發(fā)生較多糖尿病治療 超短效胰島素的特點(diǎn)超短效胰島素的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A) A) 起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn)克服了普通胰島素的缺點(diǎn): :低血糖，加餐，進(jìn)食固低血糖，加餐，進(jìn)食固定等定等 C)C)可能使用更合理的劑量可能使用更合理的劑量 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1 1型型DM: DM: 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2 2型型DMDM：胰島功能衰退明顯時(shí)：胰島功能衰退明顯時(shí), ,基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)INSINS 超短效胰島素的優(yōu)點(diǎn)超短效胰島素的優(yōu)點(diǎn) 與血糖的同步性最好與血糖的同步性最好 低血糖發(fā)生極少低血糖發(fā)生極少 最理想的泵用胰島素最理想的泵用胰島素糖尿病治療糖尿病治療糖尿病治療-科學(xué)和藝