關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折近期療效觀察(一)

1、關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折近期療效觀察(一)作者：黃長明，范華強，王建雄， 董輝詳， 付仰攀， 張少戰(zhàn)【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下縫線空心釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的可行性及近期療效。方法對10例后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折行關(guān)節(jié)鏡下PCL脛骨止點縫合及空心釘固定術(shù)。術(shù)中使用2根5號Ethibond聚乙烯縫線，在韌帶下方骨塊上方從前往后攏住韌帶，經(jīng)韌帶兩側(cè)脛骨骨隧道拉到脛骨內(nèi)下方。在骨隧道下方2 cm處打入帶墊圈的直徑4.5 mm空心釘。結(jié)果手術(shù)時間6090 min,平均75 min。10例均隨訪1218個月,平均15個月。術(shù)后6周，所有骨折均獲愈合，未出現(xiàn)骨折移位。

2、無腘窩部神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后半年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分8395分(89.64.03)分。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下通過雙后內(nèi)側(cè)入路縫線空心釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控可靠，操作簡便，效果可靠，值得推廣。 【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡 后交叉韌帶/外科手術(shù) 膝關(guān)節(jié) 撕脫骨折Abstract：ObjectiveTo investigate the feasibility and shortterm effects of arthroscopic suture fixation with cannulated screw and washer for bony avulsion of

3、the posterior cruciate ligament.MethodArthroscopic suture fixation with cannulated screw and washer was carried out in 30 patients with bony avulsion of the posterior cruciate ligament. The posterior cruciate ligament and avulsion bone fragment were held together with two Ethibond 5 polyester thread

4、s,which were first wrapped around the posterior cruciate ligament from the anterior to the posterior,and then tied behind the posterior cruciate ligament and over the bone fragment.The threads were pulled out through tibia tunnels, tighted and fixed on cannulated screw and washer under the tibia tun

5、nels 2 cm.ResultThe operation time were 60-90 min. A followup was made in 10 patients for 6-12 months.All fractures were united without displacement at 6 weeks after operation. No postoperative complications occurred. The Lysholm scores were 83-95(89.64.03).ConclusionArthroscopic suture fixation wit

6、h cannulated screw and washer for bony avulsion of the posterior cruciate ligament techniqueis simple to perform and gives a satisfactory shortterm results.Key words：arthroscopy; posterior cruciate ligament/surgery; knee joint; avulsion fracture本院2006年7月2007年06月采用關(guān)節(jié)鏡下通過雙后內(nèi)側(cè)入路縫線空心釘固定治療后交叉韌帶(posterior

7、 cruciate ligament,PCL)脛骨止點撕脫性骨折10例,效果滿意。1 臨床資料1.1 一般資料本組10例中，男8例，女2例。年齡1555歲，平均32.4歲。左側(cè)7例，右側(cè)11例。致傷原因：訓(xùn)練傷1例，車禍傷8例，重物壓傷1例。均為新鮮骨折。合并傷：對側(cè)前交叉韌帶脛骨止點骨折1例，同側(cè)髖臼骨折1例，對側(cè)股骨骨折1例。同側(cè)前交叉韌帶斷裂1例。1.2 診斷本組病例中,后沉征(+)8例，后抽屜試驗(+)10例，腘窩壓痛10例。X線檢查：10例均可見脛骨平臺后緣骨塊撕脫。骨折移位程度1度6例,度4例。三維CT重建：發(fā)現(xiàn)單純骨折4例，粉碎骨折6例;骨塊5 mm 1例，510 mm 4例，1

8、0 mm 5例。MRI檢查：10例均可見脛骨平臺后緣后交叉韌帶撕脫的骨塊，后交叉韌帶實質(zhì)部未見斷裂，但走行迂曲。1.3 手術(shù)治療本組10例，傷后至手術(shù)時間514 d,平均8 d。采用腰麻或硬膜外麻醉。在大腿近段外側(cè)安裝阻擋板，患肢股骨下端墊高，屈膝90。常規(guī)消毒、鋪無菌巾。通過高位前外側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡鏡頭，高位前內(nèi)側(cè)入路進操作器械。按順序檢查整個關(guān)節(jié)，治療合并傷病，本組1例合并前交叉韌帶損傷行韌帶重建術(shù)，3例半月板損傷行成形術(shù)。將關(guān)節(jié)鏡鏡頭自高位前外側(cè)入路經(jīng)PCL內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)室，監(jiān)控下在穿剌針引導(dǎo)下，做高位后內(nèi)側(cè)入路和低位后內(nèi)側(cè)入路(圖1)。高位后內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線近側(cè) 4 cm

9、 ，低位后內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線水平。自高位前內(nèi)側(cè)入路將鏡頭經(jīng)PCL和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)室，監(jiān)控下自高位后內(nèi)側(cè)入路插入刮匙、刨刀，清理骨床。更換自高位后內(nèi)側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，監(jiān)控下自低位后內(nèi)側(cè)入路插入器械，清理對骨折顯露有影響的部分后縱隔。 隨后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個長約 3 cm 的切口。自前內(nèi)側(cè)入路插入前交叉韌帶脛骨隧道定位器，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨后側(cè)、PCL與撕脫骨折塊相交處的PCL兩側(cè)各鉆1枚直徑 2 mm克氏針(圖2)，用直徑4.5 mm鉆頭，沿克氏針鉆通骨隧道。高位后內(nèi)側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡進行監(jiān)控，將2根鋼絲從脛骨前方骨隧道引入(圖3)，從低位后內(nèi)側(cè)入路引出，將雙根5號Ethibond聚

10、乙烯線從低位后內(nèi)側(cè)入路用上述鋼絲引入，分別從前向后圍攏PCL(圖4)經(jīng)上述兩側(cè)隧道拉出。在骨隧道下方2 cm處打入帶墊圈的直徑4.5 mm空心釘，留5 mm勿擰入。做前抽屜試驗，同時拉緊固定線，復(fù)位骨塊。反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性，將5號線結(jié)打緊固定于空心釘下并將螺釘擰緊(圖5)。圖1 關(guān)節(jié)鏡鏡頭自高位前外側(cè)入路經(jīng)PCL內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)室，監(jiān)控下在穿剌針引導(dǎo)下，做高位后內(nèi)側(cè)入路和低位后內(nèi)側(cè)入路 圖2 從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨后側(cè)、PCL與撕脫骨折塊相交處的PCL兩側(cè)各鉆1枚直徑 2 mm克氏針 圖3 高位后內(nèi)側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡進行監(jiān)控，將2根鋼絲從脛骨前方骨隧道引入 圖4 雙根5

11、號Ethibond聚乙烯線從低位后內(nèi)側(cè)入路用鋼絲引入，分別從前向后圍攏PCL 圖5 將5號線結(jié)打緊固定于空心釘下并將螺釘擰緊1.4 術(shù)后處理術(shù)后2周用卡盤可調(diào)式支具固定，進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第3周開始進行漸進的膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，6周膝關(guān)節(jié)屈曲90，8周膝關(guān)節(jié)屈曲正常角度，關(guān)節(jié)全彎曲鍛煉，完全負(fù)重。術(shù)后半年恢復(fù)術(shù)前工作狀態(tài)。2 結(jié) 果手術(shù)時間6090 min,平均75 min。10例均隨訪1218個月,平均15個月。術(shù)后6周，所有骨折均獲愈合，未出現(xiàn)骨折移位。術(shù)后3個月，2例患者有后抽屜試驗陽性，其余患者后抽屜試驗均為陰性。所有患者屈伸膝活動度正常。無腘窩部神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥

12、。術(shù)后半年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分8395分(89.64.03)分。典型病例：患者，男，30歲，因摔倒致右膝腫痛活動受限10 h于2007年7 月19日入院。查體：右膝腫脹，腘窩壓痛，浮髕試驗(+)，后沉征(+)，后抽屜試驗(+)，關(guān)節(jié)屈伸受限。X線檢查：可見脛骨平臺后緣骨塊撕脫，骨折移位程度(圖6)。三維CT重建提示右脛骨后上方粉碎骨折(圖7)。MRI檢查：可見脛骨平臺后緣后交叉韌帶骨塊撕脫，后交叉韌帶實質(zhì)部未見斷裂，但走行迂曲(圖8)。于2007年7月24日行關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路縫線空心釘固定術(shù)，術(shù)后6周，骨折愈合。術(shù)后3個月，屈伸膝活動度正常。2008年7月1日再次入院行關(guān)節(jié)鏡檢查、

13、空心釘取出術(shù)，術(shù)中見前、后交叉韌帶張力好，關(guān)節(jié)功能正常(圖913)。3 討 論由于PCL脛骨附著位于脛骨后側(cè)正中陷窩內(nèi)，后關(guān)節(jié)腔相對狹小，后側(cè)鄰近腘窩部神經(jīng)、血管，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下操作比較困難2。選擇好關(guān)節(jié)鏡入路是完成關(guān)節(jié)鏡操作的重要環(huán)節(jié)，若入路選擇不當(dāng)，完成鏡下操作困難，并有損傷腘窩部神經(jīng)、血管的危險。圖6 X線片見脛骨平臺后緣骨塊撕脫，骨折移位程度度 圖7 三維CT重建提示右脛骨后上方粉碎骨折 圖8 MRI檢查見脛骨平臺后緣后交叉韌帶骨塊撕脫，后交叉韌帶實質(zhì)部未見斷裂，但走行迂曲 圖9 術(shù)后1年X線片檢查見骨折已愈合圖10 術(shù)后1年，膝關(guān)節(jié)伸直功能良好，可見手術(shù)所用的關(guān)節(jié)鏡入路及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)傷

14、口瘢痕 圖11 術(shù)后1年，膝關(guān)節(jié)屈曲功能良好 圖12 術(shù)后1年，膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗陰性 圖13 術(shù)后1年，膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗陰性目前手術(shù)入路有2種方式，即其一是選擇后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路，打開PCL后側(cè)膈膜，使后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)間室相通。其二是選擇雙內(nèi)后入路，國內(nèi)趙金忠等3應(yīng)用雙內(nèi)后入路治療PCL脛骨止點撕脫骨折33例，取得良好效果。筆者通過后內(nèi)雙入路治療10例，顯露及關(guān)節(jié)鏡下操作順利，同時避免了后外側(cè)有可能損傷腓總神經(jīng)的顧慮。對于PCL脛骨止點撕脫骨折的關(guān)節(jié)鏡下顯露、復(fù)位固定,最關(guān)鍵的是要熟悉和應(yīng)用跨后縱隔入路。Kim提出了跨后縱隔的關(guān)節(jié)鏡入路，進一步證明了該入路的安全性和有效性。通過跨后縱隔入路，大大

15、簡化了膝關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，前后交叉韌帶止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下治療已有不少文獻報道。但由于后交叉韌帶后方有血管神經(jīng)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)相對較大，故開展仍不普及，文獻報道不多25。國外1995年，Littlejohn等首先對1例PCL脛骨止點撕脫骨折進行關(guān)節(jié)鏡下治療。該患者撕脫骨塊較大，術(shù)中通過前交叉韌帶脛骨隧道定位器進行骨塊復(fù)位并穿導(dǎo)針，通過3枚空心螺釘進行了固定。1997年Choi等報道1例行關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位，使用PCL脛骨隧道定位器穿導(dǎo)針，通過2枚空心螺釘進行了固定，取得滿意效果。2000年EspejoBaena 等報道2例PCL脛骨止點撕脫骨折進行關(guān)節(jié)鏡下治療，分別采用松質(zhì)骨螺釘

16、和張力帶鋼絲，均取得良好效果。2001年Kim等對13例14膝關(guān)節(jié)PCL脛骨止點撕脫骨折進行關(guān)節(jié)鏡下治療，根據(jù)撕脫骨折塊的大小分別采用螺釘、克氏針、鋼絲、縫線固定，并首先介紹了在關(guān)節(jié)鏡下采用縫線固定的方法治療PCL脛骨止點撕脫骨折方法。手術(shù)主要通過后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路進行，固定方法為固定縫線穿PCL后從骨隧道拉出。國內(nèi)趙金忠等3則對該方法進行了改進，即先在骨塊近側(cè)韌帶上進行結(jié)扎，而后再進行復(fù)位固定，通過Y型骨隧道拉出，并認(rèn)為用Aesculap 6-0 USP線，因為其強度遠遠超過普通鋼絲，大大降低了固定材料斷裂的可能，有利于早期功能鍛煉。2007年Sasaki SU等5用10具尸體20個膝

17、關(guān)節(jié)標(biāo)本進行了切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定與關(guān)節(jié)鏡下縫合固定PCL脛骨止點撕脫骨折的力學(xué)特性進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者脛骨向后移位與強度無統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，采用螺釘或縫線固定均可達到固定目的。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度較大，需要很熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，因此目前國內(nèi)不少學(xué)者采用切開復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合有限內(nèi)后側(cè)切開入路治療PCL脛骨止點撕脫骨折，也可達到較好效果，但膝后常留下較長疤痕，不易被患者接受6,7。2003年Veselko等8則報道對1例患者通過后外側(cè)輔助入路進行順行帶墊片的螺釘內(nèi)固定。筆者通過后內(nèi)雙入路，縫線從后方橫穿后交叉韌帶后，從骨隧道往脛骨前方拉出，利用骨橋打結(jié)后，結(jié)合空心釘墊片固定拉緊后的固定線，獲

18、得良好的效果。但術(shù)中要注意：(1)關(guān)節(jié)鏡要放在患肢的同側(cè)，否則會影響到手術(shù)操作;(2)脛骨隧道盡量平行，脛骨隧道外口間的骨橋保留在12 cm,以便于打結(jié);(3)空心釘位于骨橋下2 cm，將打結(jié)線拉緊后將其固定于空心釘?shù)膲|圈下，再擰緊螺釘?？傊陉P(guān)節(jié)鏡下利用縫線結(jié)合空心釘固定進行PCL脛骨止點撕脫骨折治療，創(chuàng)傷小，監(jiān)控直接，復(fù)位固定可靠，有利于早期功能鍛煉。【參考文獻】1 黃長明,陳 勇,顏志平,等.后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的早期診斷與手術(shù)治療J. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,5:348-350.2 黃迅悟,孫繼桐,關(guān)長勇,等.關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨附著部撕脫骨折J.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,1:91-92.3 趙金忠,何耀華,王建華.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫骨折J.中華骨科雜志,2005,1:16-20.4 趙金忠,蔣 垚.關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療后交叉韌帶脛