醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析

1、2017年6月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)本月醫(yī)務(wù)科分別組織對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療安全質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷 110份，出院病歷39份；門診病歷27份。檢查項(xiàng)目包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì) 量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項(xiàng)、臨床用血安全 專項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 OA上發(fā)至各科室，并發(fā)放不 合格質(zhì)量反饋表11份，督促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長例會(huì)上 進(jìn)行了通報(bào)及質(zhì)量分析。一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面：共性問題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門診病歷書寫不規(guī)范；醫(yī)院 評(píng)審資料準(zhǔn)備不全。較突出問題：1、個(gè)別外科病歷，手術(shù)安全相關(guān)制度執(zhí)行不

2、到位，不能按照規(guī)定 執(zhí)行三方核查(ID00061197,);手術(shù)知情同意書未簽署日期 ID0025599。2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會(huì)診病人管理方面：本月共申請(qǐng)急會(huì)診 0例，常規(guī)會(huì)診病例74 例。完成常規(guī)會(huì)診72例，因患者原因取消會(huì)診2例。會(huì)診超時(shí)14例： 其中外科3例，口腔科4例，中醫(yī)科2例，婦產(chǎn)科2例，皮膚科1例， 急診1例，內(nèi)二科1例，會(huì)診合格率82%4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770,ID00006593, ID00011006.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個(gè)別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時(shí)間

3、，ID00049180;有的醫(yī)生 忘記簽字，患者先簽字。6、藥占比本月為34.94%,控制目標(biāo)值為40%降低5.06%;二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析：本月質(zhì)量目標(biāo)已基本完成。床位使用率為68.9%,低于目標(biāo)值85%-95%主要是由于醫(yī) 院住院患者相對(duì)較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%,控制目標(biāo)值為40%降低5.06%;各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其 余各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對(duì)以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及醫(yī)患溝通 知識(shí)培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且沒有出現(xiàn)因溝通不

4、到位引起的醫(yī)療糾紛，但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通 細(xì)節(jié)，如溝通時(shí)間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。（二）、針對(duì)手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在手 術(shù)科室臨床醫(yī)生對(duì)核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)安全核 查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科 臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)較差。改進(jìn)措施：組織對(duì) 外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)， 并加強(qiáng)監(jiān)督考核。（三）關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況，存在的問題如下：1、本月各科會(huì)診情況，從下圖可以看出：參加會(huì)診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與 我

5、院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為主，跨專業(yè)科室間會(huì)診，也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理 療科室6月份各科會(huì)診例數(shù)分布口腔科12%內(nèi)三科急診科內(nèi)二科外科11%五官科康復(fù)科 43%皮膚科9%2、本月各科會(huì)診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看， 本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完 成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)椋以耗壳皠傞_始使 用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的1月，個(gè)別醫(yī)生對(duì)會(huì)診病例系統(tǒng)操作 不熟練，在實(shí)際完成會(huì)診后，沒有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會(huì)診意見導(dǎo) 致，導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為 82%會(huì)診次數(shù)越多的科室，合格率 越高，如

6、康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會(huì)診了1例，因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的問題及改進(jìn)措 施通過向相關(guān)科室針對(duì)性督導(dǎo)，加以改正，使會(huì)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。1、上半年每月平均住院日情況分析:(1)、全院平均住院日情況如下：2017年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.110.110.811.11110.42017年上半年全院平均住院日情況通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢(shì)。2月份平均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢(shì)。(2)上半年各病區(qū)平均住院日情況：2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析：平均住院費(fèi)用有波動(dòng)

7、，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢(shì)， 7月 份和9月份略有增加，分析其原因是因?yàn)?月份和9月份收治了多科 治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3、醫(yī)患溝通不到位原因分析2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)I, 醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改進(jìn)知情同意書模板; 改進(jìn)溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時(shí)有效與患者做 好溝通；職能部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。制度落實(shí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的措施加大考核力度改進(jìn)知情同意書模板（二）、違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進(jìn)行具體分析。（三）、手術(shù)安全質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15份，

8、存在醫(yī)療質(zhì)量問題的3份, 占20%其中手術(shù)患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可能承擔(dān) 的風(fēng)險(xiǎn)，沒有提供不同的治療方案供患者選擇， 及對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥等沒有及時(shí)告知等。病程記錄不及時(shí)的2例，手術(shù)日期與記錄 日期矛盾者1例，術(shù)前小結(jié)對(duì)患者病情分析不到位者 1例，具體如下圖所示:分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行 不到位，沒有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)患者病情沒有全面認(rèn)識(shí)，分析不到位, 考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督導(dǎo)，加強(qiáng)核心 制度落實(shí)。（四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析：本月對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查， 存在問題主要為：未記錄交接班 記錄的4例，記錄不規(guī)范，未簽字的1例；未對(duì)重點(diǎn)病人逐一交接的 1例。分析原因主要為醫(yī)師核心制