專題講座資料（2021-2022年）兒童先心病和白血病大病救助項(xiàng)目建議書

1、附件3：“神華愛心行動(dòng)”項(xiàng)目申報(bào)須知一、資助對(duì)象為家庭經(jīng)濟(jì)困難的0-18歲先天性心臟病患病兒童。二、患病兒童家庭需提供以下材料：1、在“神華愛心行動(dòng)”申報(bào)須知上簽字確認(rèn)已閱讀。（附件3）2、按要求填寫“神華愛心行動(dòng)”項(xiàng)目申報(bào)表格并加蓋公章。(附件4)3、提供患病兒童家庭戶口薄復(fù)印件、監(jiān)護(hù)人和患病兒童身份證復(fù)印件、聯(lián)系方式。4、提供患病兒童最新2寸免冠照片1張，六寸生活照1張。5、提供醫(yī)保復(fù)印件或相應(yīng)證明復(fù)印件。6、提供低保證明復(fù)印件及編號(hào)。非低保戶農(nóng)村籍提供當(dāng)?shù)剞r(nóng)村村委會(huì)出具家庭經(jīng)濟(jì)情況證明并蓋章。非低保戶城市籍有工作提供所在單位出具收入證明并蓋章；城市籍無工作單位提供城市居委會(huì)出具家庭經(jīng)濟(jì)情

2、況證明并蓋章。7、先心病有縣級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明。以上資料不完整的，提供相關(guān)書面說明材料，由“神華愛心行動(dòng)”項(xiàng)目辦公室審核。三、患病兒童的所有申報(bào)資料由其法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性，經(jīng)各地民政部門對(duì)資料進(jìn)行審核并蓋章確認(rèn)。四、對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將對(duì)之采取行政或法律手段進(jìn)行訴訟。五、申請(qǐng)表的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到醫(yī)療救助，申報(bào)資料的審核和審批工作由項(xiàng)目辦公室負(fù)責(zé)。六、申請(qǐng)人自愿承擔(dān)患病兒童的診斷和治療方案認(rèn)定、治療風(fēng)險(xiǎn)及救助過程中產(chǎn)生的救助款以外的費(fèi)用。醫(yī)院和患者之間的關(guān)系僅為醫(yī)患關(guān)系。項(xiàng)目辦公室對(duì)醫(yī)療

3、救助過程中產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛免責(zé)。七、得到醫(yī)療資助的患病兒童監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)提供必要的反饋材料和照片等，在維護(hù)患兒權(quán)益前提下同意使用照片、錄像等資料用于公益目的宣傳。八、救助款項(xiàng)僅用于患病兒童在項(xiàng)目指定合作醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，救助款在醫(yī)院結(jié)算不直接支付給個(gè)人或家庭。九、“神華愛心行動(dòng)”項(xiàng)目是由神華公益基金會(huì)聯(lián)合中國社工協(xié)會(huì)兒助會(huì)發(fā)起的公益項(xiàng)目，不向患病兒童家庭收取任何申請(qǐng)費(fèi)用。神華公益基金會(huì)利益相關(guān)方不受本項(xiàng)目資助。十、未盡事宜由項(xiàng)目辦公室負(fù)責(zé)解釋?；疾和O(jiān)護(hù)人閱讀后簽字： 時(shí) 間： “神華愛心行動(dòng)”項(xiàng)目辦公室 2015年 1月 附件4： 編號(hào)：“神華愛心行動(dòng)”項(xiàng)目申報(bào)及審批表兒童姓名身份證號(hào)

4、2寸照片黏貼性 別年 齡民 族入院診斷治療方式診斷醫(yī)院參保方式農(nóng)合/醫(yī)保戶籍地址 (省級(jí)) （縣級(jí)）監(jiān)護(hù)人姓名身份證號(hào)與兒童關(guān)系監(jiān)護(hù)人通訊地址監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話1、2、3、監(jiān)護(hù)人親屬聯(lián)系電話1、2、3、家庭上年度收入總計(jì)接受過其他資助情況家庭主要財(cái)產(chǎn)和債務(wù)情況收入主要來源房產(chǎn)及估值其它項(xiàng)目收入家電及估值債務(wù)情況交通工具估值低保證號(hào)碼（附復(fù)印件，帖后）低收入證明情況（附證明原件，帖后）合作醫(yī)院診斷意見主管醫(yī)生簽字醫(yī)院蓋章年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦)審核意見審核人簽字和蓋章年 月 日縣(市區(qū))民政部門審核意見審核人簽字和蓋章年 月 日?qǐng)?zhí)行辦公室審核意見審核人簽字和單位蓋章年 月 日我聲明以上所填寫內(nèi)容真實(shí)。兒童法定監(jiān)護(hù)人簽名：附件6： 編號(hào)：“神華愛心行動(dòng)”項(xiàng)目救助反饋表（先心?。﹥和彰?別年 齡入院日期出院日期治療方式手術(shù)/介入治療醫(yī)院病種分類簡(jiǎn)單/復(fù)雜 出院診斷簡(jiǎn)述治療經(jīng)過和康復(fù)意見治療及康復(fù)詳細(xì)資料可附本頁后：主管醫(yī)生簽字： 醫(yī)院蓋章 年 月 日總 額醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療救助其他救助家庭承擔(dān)神華資助受助家