急性跟腱斷裂循證臨床診療指南發(fā)布

1、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)循證臨床指南與大家見面了，本指南將為中國(guó)骨科醫(yī)師揭開規(guī)范診療新篇章，骨科各專業(yè)將有數(shù)十本，長(zhǎng)期成系列發(fā)布，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)骨科循證臨床指南的空白。循證臨床指南是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法制定出的一組臨床指導(dǎo)意見，有很強(qiáng)的科學(xué)性和有效性。因其客觀性和有效性，較專家共識(shí)性指南，推薦等級(jí)更高，更具說服力，目前國(guó)際上循證醫(yī)學(xué)指南已經(jīng)漸成主流。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)開啟里程碑式的工作，匯聚業(yè)內(nèi)專家，進(jìn)行指南編寫，在廣泛收集已發(fā)表的骨科特定疾病文獻(xiàn)的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法制定出的該疾病的一組臨床診療指導(dǎo)意見。指南將成系列的長(zhǎng)期制定，并定期修訂。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)

2、骨科醫(yī)師分會(huì)足踝外科工作委員會(huì)的急性跟腱斷裂循證臨床診療指南編輯委員會(huì)經(jīng)過數(shù)十名編輯委員會(huì)查正文獻(xiàn)、分析，外圍評(píng)閱專家組對(duì)內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格審核，編輯審核秘書組近一年的共同努力下，完成了急性跟腱斷裂循證臨床診療指南。該指南以大量國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果為依據(jù)，遵循循證醫(yī)學(xué)指南的制定規(guī)范，參考國(guó)外同類型指南的內(nèi)容，科學(xué)的分析了急性跟腱斷裂的治療方法和臨床療效，形式規(guī)范，內(nèi)容客觀，語言精練，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，表達(dá)清晰，具有較好的臨床指導(dǎo)意義，適合推廣使用。本次指南分系列發(fā)布，與中華外科雜志合作，目前發(fā)布為刊登雜志簡(jiǎn)版，全文將在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)繼續(xù)教育平臺(tái)“唯醫(yī)網(wǎng)”與大家見面，敬請(qǐng)期待。以下為急性跟腱斷裂循證臨床診

3、療指南簡(jiǎn)版全文：跟腱是人體內(nèi)最粗、最強(qiáng)大的肌腱，長(zhǎng)約15 cm，位于小腿下段后方，連接小腿三頭肌和跟骨，主要功能是負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的跖屈，對(duì)于行走、跑步、跳躍等動(dòng)作的完成起著重要作用。跟腱斷裂指各種原因?qū)е碌母旖M織連續(xù)性中斷，是一種常見的肌腱損傷類型，好發(fā)于男性運(yùn)動(dòng)者，特別是經(jīng)常從事體育鍛煉的成年人。根據(jù)受傷時(shí)間，跟腱斷裂分為急性、亞急性和慢性跟腱斷裂，急性跟腱斷裂指損傷在2周內(nèi)的跟腱斷裂；根據(jù)斷裂的程度，分為不完全斷裂和完全斷裂；根據(jù)斷端是否與外界相通，分為開放性斷裂和閉合性斷裂。本指南所指的急性跟腱斷裂僅限于發(fā)生在跟腱中段附近的閉合性、完全性斷裂。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Acade

4、my of Orthopaedic Surgeons，AAOS）2009年12月4日發(fā)布了急性跟腱斷裂診療指南，至今已有5年余。該指南對(duì)于規(guī)范急性跟腱斷裂的診療意義重大。但由于循證臨床指南的固有特性，決定了應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定期修訂。與此同時(shí)，我國(guó)急性跟腱斷裂的診療水平參差不齊，臨床工作的診療行為有待規(guī)范。因此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)（Chinese Association of Orthopaedic Surgeons，CAOS）參照AAOS發(fā)布的指南和檢索近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)臨床工作實(shí)際情況，特制定本指南。一、方法工作組人員首先詳細(xì)研讀AAOS在2009年發(fā)布的急性跟腱斷裂診療指南內(nèi)容，如

5、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果分析、文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)提取、確定文獻(xiàn)的證據(jù)級(jí)別、推薦條目強(qiáng)度分級(jí)的具體確定方法和過程，結(jié)合CAOS的相關(guān)要求，擬定工作計(jì)劃。（一）檢索方法我們檢索的英文數(shù)據(jù)庫(kù)是PubMed，檢索的時(shí)間范圍為2009年6月1日至2015年2月28日；檢索兩個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，包含檢索時(shí)間范圍內(nèi)的所有文獻(xiàn)。在核心專家組的建議下，本指南添加了3個(gè)推薦條目，并對(duì)這3個(gè)條目進(jìn)行了相關(guān)檢索。檢索獲得文獻(xiàn)1 093篇。（二）文獻(xiàn)篩選整個(gè)文獻(xiàn)篩選過程包括3個(gè)階段：題目排除、摘要排除、全文排除。其中題目排除階段排除155篇，納入938篇，摘要排除階段排除642篇，納入2

6、96篇，全文排除階段排除273篇，最后納入全文23篇。（三）文獻(xiàn)結(jié)果分析和證據(jù)級(jí)別分級(jí)為了確保所獲得的結(jié)果來源于文獻(xiàn)，而不是作者的主觀結(jié)論，我們對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行了數(shù)據(jù)提取，提取方法和內(nèi)容與AAOS的方法一致。1篇文獻(xiàn)中常報(bào)道多個(gè)結(jié)果，我們提取文獻(xiàn)中能直接反映干預(yù)措施效果的“患者來源的結(jié)果”，如疼痛和生活質(zhì)量。如果沒有患者來源的結(jié)果，則采用“替代結(jié)果”，即能反映患者感覺、功能等情況的其他實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查數(shù)據(jù)。完成隨訪人數(shù)的比例會(huì)影響文獻(xiàn)的證據(jù)分級(jí)。我們?cè)u(píng)估的是每個(gè)研究中不同時(shí)間點(diǎn)上每個(gè)結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量，而非簡(jiǎn)單評(píng)估該研究的整體證據(jù)質(zhì)量。我們參照Grading of Recommendations，

7、Assessment，Development，and Evaluation （GRADE）工作組和其他工作組的相關(guān)方法來評(píng)估研究證據(jù)的質(zhì)量。結(jié)合研究設(shè)計(jì)和其他證據(jù)特征綜合判定研究的證據(jù)級(jí)別（表1），使我們確定的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別更符合真實(shí)情況。結(jié)合證據(jù)級(jí)別和質(zhì)量能明確一個(gè)研究結(jié)果的可信度。因此，我們將級(jí)證據(jù)描述為該研究結(jié)果的可信度高，而、級(jí)表示該研究結(jié)果的可信度為中等，、級(jí)表示該研究結(jié)果的可信度為低等。（四）確定推薦條目的推薦強(qiáng)度推薦的強(qiáng)度代表了一個(gè)推薦條目的可信度。同時(shí)，推薦強(qiáng)度也代表了其將來被新出現(xiàn)的證據(jù)所改寫的可能性。與確定研究的證據(jù)級(jí)別不同，推薦強(qiáng)度要考慮有效證據(jù)的數(shù)量、質(zhì)量和適用性，還要權(quán)

8、衡治療和診斷步驟的利弊，以及治療效果的等級(jí)，從而形成最終推薦強(qiáng)度。具體推薦強(qiáng)度描述與AAOS的相同（表2），CAOS的推薦分級(jí)為15級(jí)，與AAOS推薦分級(jí)相對(duì)應(yīng)。二、急性跟腱斷裂診斷方面的推薦條目及其推薦強(qiáng)度推薦條目1當(dāng)缺乏可信證據(jù)時(shí)，工作組的意見是詳細(xì)詢問病史和詳細(xì)體檢。急性跟腱斷裂的體格檢查應(yīng)包括下述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的檢查項(xiàng)目（推薦強(qiáng)度：5級(jí)）。（1）Thompson試驗(yàn)（Simmonds擠壓試驗(yàn)）。（2）踝跖屈力量減弱。（3）觸診皮下存在空隙（缺損或失形）。（4）輕微用力可使踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)活動(dòng)增加。推薦條目2我們不支持或不反對(duì)常規(guī)應(yīng)用MRI、超聲、放射攝影（X線）檢查確診急性跟腱斷裂（推薦

9、強(qiáng)度：4級(jí)）。三、急性跟腱斷裂治療方面的推薦條目及其推薦強(qiáng)度推薦條目3非手術(shù)治療對(duì)于所有急性跟腱斷裂患者是一個(gè)選擇（推薦強(qiáng)度：3級(jí)）。推薦條目4對(duì)于接受過保守治療的患者，我們不支持或不反對(duì)立即使用功能性支具（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）。推薦條目5手術(shù)治療是急性跟腱斷裂患者的一個(gè)選擇（推薦強(qiáng)度：3級(jí)）。推薦條目6因?yàn)樯袩o可靠的證據(jù)，工作組的意見是：盡管手術(shù)治療是一個(gè)選擇，但對(duì)于以下情況應(yīng)該謹(jǐn)慎使用：糖尿病、神經(jīng)性病變和免疫缺陷狀態(tài)、65歲以上、久坐的生活方式、肥胖（體重指數(shù)30 kg/m2），外周血管疾病、局部或系統(tǒng)皮膚?。ㄍ扑]強(qiáng)度：5級(jí)）。推薦條目7對(duì)于準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者，我們不推薦或不

10、反對(duì)術(shù)前制動(dòng)或限制負(fù)重（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）。推薦條目8開放、有限切開、經(jīng)皮技術(shù)是治療急性跟腱斷裂患者的選擇（推薦強(qiáng)度：3級(jí)）。推薦條目9我們不支持或不反對(duì)在手術(shù)治療急性跟腱斷裂時(shí)使用同種異體移植物、自體移植物、異種移植物、合成組織移植物或生物材料（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）。推薦條目10我們不支持或不反對(duì)對(duì)急性跟腱斷裂患者使用抗血栓治療（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）。推薦條目17 （CAOS足踝工作委員會(huì)核心專家組添加的推薦條目）Kessler、Bunnell、Krackow縫合法是急性跟腱斷裂手術(shù)可供選擇的縫合方式（推薦強(qiáng)度：5級(jí)）。推薦條目19（CAOS足踝工作委員會(huì)核心專家組添加的推薦條目）內(nèi)鏡輔助下縫合是治療

11、急性跟腱斷裂的一種微創(chuàng)手術(shù)方式選擇（推薦強(qiáng)度：3級(jí)）。四、急性跟腱斷裂術(shù)后處理方面的推薦條目及推薦強(qiáng)度推薦條目11我們建議接受過手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者術(shù)后早期（2周內(nèi)）借助支具進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重練習(xí)（包括限制性背伸活動(dòng)）（推薦強(qiáng)度：2級(jí)）。推薦條目12我們建議術(shù)后24周借助保護(hù)性支具活動(dòng)（推薦強(qiáng)度：2級(jí)）。推薦條目13我們不支持或不反對(duì)急性跟腱斷裂患者術(shù)后接受物理治療（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）。推薦條目14急性跟腱斷裂患者無論接受哪種類型治療，我們都無法對(duì)其后期恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間做出推薦（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）。推薦條目15對(duì)于從事體育運(yùn)動(dòng)的患者，在急性跟腱斷裂術(shù)后36個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)是一個(gè)選擇（推薦強(qiáng)度：4級(jí)

12、）。推薦條目16對(duì)于接受保守治療的急性跟腱斷裂患者，我們無法對(duì)患者恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)的具體時(shí)間做出推薦（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）。推薦條目18（CAOS足踝工作委員會(huì)核心專家組添加的推薦條目）對(duì)于接受保守或手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者，我們不支持或不反對(duì)患者接受中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療（推薦強(qiáng)度：4級(jí)）?？傊?，我們運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法總結(jié)分析了過去5年的文獻(xiàn)，認(rèn)為AAOS原有的16個(gè)推薦條目的內(nèi)容和推薦強(qiáng)度等級(jí)無需修改。此外，編輯委員會(huì)核心專家組成員基于中國(guó)實(shí)際，在急性跟腱斷裂的治療和術(shù)后處理方面添加了3個(gè)推薦條目。我們通過同樣的循證醫(yī)學(xué)方法，納入相應(yīng)的文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行綜合分析后，確定了這3個(gè)條目的推薦強(qiáng)度等級(jí)。本指南可

13、作為醫(yī)師參考和學(xué)習(xí)的工具，但考慮到醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，建議不能將其作為絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，更不具備法律效力。其中的原則也是靈活的，具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況來制定。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)急性跟腱斷裂循證臨床診療指南編輯委員會(huì)成員名單：唐康來（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、王巖（解放軍總醫(yī)院）、姜保國(guó)（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王正義（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、俞光榮（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）、張建中（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）、徐向陽（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、馬昕（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、梁曉軍（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院）、宋衛(wèi)東（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、徐海林（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、劉雷（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、陶旭（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、龔繼承（解放軍第一八七醫(yī)院）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)急性跟腱斷裂循證臨床診療指南編輯審核小組成員名單：馬真勝（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、黃添隆（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、馮亞非（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、黃大耿（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院）、胡寧（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、傅德皓（華中科技大學(xué)同