jci標準下建立精細化手術(shù)資質(zhì)管理模式

1、jci 標準下建立精細化手術(shù)資質(zhì)管理模式江大學附屬第二醫(yī)院 （以下簡稱醫(yī)院 ） 是國家首批三級甲等 綜合醫(yī)院 ,核定床位 2000 張,年手術(shù)量達到 5萬臺次 （不含門診手術(shù) ）?在快速 ?高壓的醫(yī)療環(huán)境下 ,手術(shù)作為一種侵入性有創(chuàng)的治療手段 ,手術(shù)技術(shù)是否成熟直接影響手術(shù)工作質(zhì)量,進而關(guān)系到患者的健康甚至是生命 ?醫(yī)院一直致力于建立科學完善 ?切實可行的手術(shù)管理體系 ,特別是近幾年 ,通過不斷的探索,在 JCI 標準指導下 ,逐漸建立起符合臨床需要 ?精細化的手術(shù)管理模式 ,受到省 （三甲復評 ）?國家（衛(wèi)生計生委三級綜合醫(yī)院評價 ）?國際（ JCI） 的高度好評 ?手術(shù)資質(zhì)管理標準要求手術(shù)

2、管理作為醫(yī)院醫(yī)療管理的核心工作,是國家衛(wèi)生計生委直重點關(guān)注的管理 , 2009 年已頒布醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法 ,對醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)進行分類管理 ,并印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法 （試行 ）, 要求全國醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級 管理制度 ,對外科醫(yī)生實行手術(shù)資質(zhì)管理 ,并建立有效的手術(shù)資質(zhì)管理體系 ?國家衛(wèi)生計生委的政策對各醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)資質(zhì)管理體系的建立具有打基礎(chǔ) ?建框架的作用 ?JCI 對手術(shù)資 質(zhì)管理標準更高 ?更細 ,它要求醫(yī)院有一個標準化的授權(quán)程序確定醫(yī)師授權(quán)服務 ,授權(quán)前必須收集每位醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)資料 ,并由相關(guān)領(lǐng)導部門或?qū)I(yè)資格審查委員會進行審核 ,審核內(nèi)容包括 （但不限

3、于 ）手術(shù)操作 ?死亡率 ?并發(fā)癥等；授權(quán)后，JCI要求有持續(xù)績效評估，在授權(quán)期間出現(xiàn)任 何值得懷疑的跡象或不良績效時 ,均應再次審核醫(yī)師權(quán)限 ?特別提到的是 ,JCI 對手術(shù)資質(zhì)的要求是定期評測?定期授權(quán) ,而不是終身授權(quán) ?建立手術(shù)資質(zhì)管理框架 在研讀 JCI 標準后 ,醫(yī)院發(fā)現(xiàn) JCI 對于手術(shù)資質(zhì)的首要要求是明確授權(quán)機構(gòu)和流程 ,并且需要按照既定標準完成授權(quán)?為此 , 2010 年醫(yī)院結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定 ,按照 JCI 的標準建立起手術(shù) 資質(zhì)管理框架 ?2. 1 明確資質(zhì)評定及授權(quán)機構(gòu)明確手術(shù)資質(zhì)評定及授權(quán)機構(gòu)是手術(shù)管理的基礎(chǔ)?為提高手術(shù)資質(zhì)管理評定與授權(quán)的可操作性及權(quán)威性,醫(yī)院建立院科

4、兩級評定及授權(quán)標準 :資質(zhì)初審由所在科室資質(zhì)評定小組負責；資質(zhì)復審由醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會（由醫(yī)院各?？茖＜??行政主任構(gòu)成 ,具有豐富的專業(yè)知識及管理經(jīng)驗 ）負責 ； 資質(zhì)授權(quán)由醫(yī)療執(zhí)行委員會 （醫(yī)院領(lǐng)導層 ?各臨床科室主任組成,系醫(yī)院級別最高委員會 ）討論決定 ?2. 2 建立手術(shù)資質(zhì)審批流程手術(shù)資質(zhì)審批流程是手術(shù)資質(zhì)管理的核心,直接關(guān)系到資質(zhì)管理的可操作性及持續(xù)性 ?2010 年醫(yī)院根據(jù)手術(shù)分級管理要求,結(jié)合實際工作 ,制定手術(shù)資質(zhì)審批標準化作業(yè)流程:醫(yī)師填寫浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院手術(shù)（介入 ）資質(zhì)申請表 ,遞交科室資質(zhì)評定小組初審 ,同時附上主刀醫(yī)師指導下完成手術(shù)例數(shù)證明 （

5、手術(shù)記錄單 ）?完成手術(shù)患者安全情況說明 （并發(fā)癥 ?治愈好轉(zhuǎn)率 ?醫(yī)療事故發(fā)生率 ?非計劃再次手術(shù)發(fā)生率等 ）?資質(zhì)申請推薦信等資料 ,科室資質(zhì)評定小組審議后填寫小組意見 ?初審通過者資料遞交醫(yī)務部 ,由醫(yī)務部組織召開醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會予以復審,評定意見遞交醫(yī)療執(zhí)行委員會 ,醫(yī)療執(zhí)行委員會討論決定是否授權(quán) ？考慮到醫(yī)院晉升職稱（每年 2月）?新員工入職 （每年 8月） 等問題 ,手術(shù)資質(zhì)審批原則上每年 2次（ 4月?9月） ,特殊情況報請醫(yī)療執(zhí)行委員會后另行安排 ?2. 3 建立手術(shù)分級目錄 參照醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法將手術(shù)按照難易程度分為4類:手術(shù)過程復雜？手術(shù)技術(shù)難度大的各種

6、手術(shù)為W類；手術(shù)過程較復雜？手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)為m類 手術(shù)過程不復雜？手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)為n類 手術(shù)過程簡單？手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)為I類 終形成全院手術(shù)目1636項，其中I類273項？ n類376項?m 類575項？ W類412項?2. 4 明確手術(shù)分級與范疇 ,建立手術(shù)資質(zhì)目錄手術(shù)資質(zhì)分為甲乙丙丁四級 ?甲等資質(zhì)需主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限6年者；乙等資質(zhì)需副主任醫(yī)師或 晉升主治醫(yī)師臨床工作年限 6年者；丙等資質(zhì)需主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師 ;丁等資質(zhì)需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師？甲等資質(zhì)具有I ?n ?m ?w類手術(shù)（介入）資格，并可完成新開展的

7、手術(shù)或引進的新手術(shù)；乙等資質(zhì)具有I?n ?m類手術(shù)（介入）資格，可在上級醫(yī)師指導下開展W類手術(shù),特別優(yōu)秀者經(jīng)科室 ?醫(yī)務科批準可開展新手術(shù)或引進新手術(shù)； 丙等資質(zhì)具有I ?n類手術(shù)（介入）資格,可在上級醫(yī)師指導下開展川類手術(shù)；丁等資質(zhì)具有I類手術(shù)（介入）資格,可在上級醫(yī)師 指導下開展n類手術(shù)？完善手術(shù)資質(zhì)評定條件及范疇 醫(yī)院在 2012 年完成手術(shù)資質(zhì)管理框架后 ,經(jīng)過一年的手術(shù)資質(zhì)管理實際操作與組織磨合 ,組織結(jié)構(gòu)框架合理 ?評定及授權(quán)流程基本順暢 ,但仍存在需要完善的內(nèi)容 ?3. 1 完善手術(shù) （介入 ） 醫(yī)師資質(zhì)申請能力評定條件2010 版手術(shù)資質(zhì)申請流程中未對申請者應完成手術(shù)項目數(shù) 及

8、數(shù)量予以明確說明 ,造成申請者提供的手術(shù)完成工作量佐證資料盲區(qū) ?為此, 2011年醫(yī)院提出“準入手術(shù)” 的概念,由各 臨床科室按照每類手術(shù)的難易程度明確準入手術(shù)病種 ,其中m?川類手術(shù)各2個，i ?類手術(shù)各3個？醫(yī)師在申請相應資質(zhì)時 ,必須提供所完成的相應級別必備手術(shù)5 例以上的手術(shù) 佐證資料 ?3. 2 手術(shù)資質(zhì)申請人員范疇再細化 滿 6 年的要求 ,但其具有豐富的臨床經(jīng)驗以及很高的臨床實在實際授權(quán)中,醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有部分醫(yī)師未達到任高級職稱工作踐能力 ,特別是一些有過外出進修 ?交流學習經(jīng)歷的優(yōu)秀年輕醫(yī)師,被制度中的“ 6 年”所束縛 ,無法一展所長 ?為此,經(jīng)過醫(yī)院多方調(diào)研與討論 ,決定細化

9、手術(shù)人員范疇 ,打破“ 6 年”束 縛,增加“優(yōu)秀的高年資醫(yī)師 3 年可申請資質(zhì)”的說明 ?例如,副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限6年，并有相應臨床工作能力的醫(yī)師可申請乙等資質(zhì) ; 優(yōu)秀的高年資主治醫(yī) 師（晉升主治醫(yī)3年）,經(jīng)科？院兩級批準，可破格開展部分 乙級資質(zhì)手術(shù) ?手術(shù)資質(zhì)管理改革4. 1 打破“職稱決定資質(zhì)”的授權(quán)模式2012 年醫(yī)院回顧現(xiàn)有手術(shù)授權(quán)體系,發(fā)現(xiàn)國內(nèi)常用的職稱授權(quán)存在能力盲區(qū) ?為此 ,醫(yī)院對授權(quán)標準進行改革 ,同時開展年度資質(zhì)評價和再授權(quán)工作 ?雖然經(jīng)過兩年的運行 ,“職稱決定手術(shù)級別” 的授權(quán)模式逐漸深入人心 ,但其潛在的隱患也逐漸暴露出來 ?醫(yī)師按照職稱獲得相

10、應手術(shù)級別 ,但不代表準入手術(shù)以外的術(shù)式開展熟練 ?存在外科醫(yī)師的職稱情況未能完全反映其手術(shù)操作水準的情況 ,一些醫(yī)師雖然職稱級別不高 ,但經(jīng)過出國學習 ?交流等方式擁有一定的專業(yè)特長,在某些手術(shù)操作上 ,技術(shù)水平甚至要超過高級別職稱的醫(yī)師; 反之 ,個別外科醫(yī)師的職稱級別較高 ,外科理論水平也較好,但是手術(shù)操作水平未必完全與之相對應 ?為此 ,醫(yī)院作出調(diào)整手術(shù)資質(zhì)授權(quán)方案的決定 ,在原有手術(shù)級別 ?操作流程 ?組織框架的基礎(chǔ),廢除職稱對應資質(zhì)的模式 ,實施逐項專項授權(quán) ,嚴格按照“成熟一個授權(quán)一個”的標準進行授權(quán)？常規(guī)要求I ?n類手術(shù)申請至少要在主刀醫(yī)師指導下完成5例，m類以上則需完成 1

11、0 例（根據(jù)手術(shù)難易程度科室予以調(diào)整數(shù)量） ?4. 2 開展手術(shù)資質(zhì)年度評價和年度再授權(quán)2013年醫(yī)院在分別準備接受 JCI 和國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院等級 權(quán)的重要性 ,兩項評審標準均有專項要求 ?在醫(yī)院充分評估現(xiàn)評價專家組評審的過程中,意識到手術(shù)資質(zhì)年度評價及再授有信息系統(tǒng)可獲得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上 ,結(jié)合手術(shù)目錄組織各科室制定手術(shù)資質(zhì)年度評價及資質(zhì)確認表 ,明確年度手術(shù)例數(shù) ?并發(fā)癥 ?非計劃再次手術(shù) ?死亡率等質(zhì)與量的評價要求 ,由醫(yī)師個人填寫完成情況 ,科室綜合審議手術(shù)開展例數(shù)及術(shù)后效果后 ,將評價和再授權(quán)意見遞交醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委員會 , 由委 員會決議是否再授權(quán) ?如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥高 ?手術(shù)未經(jīng)常

12、性開展等情況 ,則不再授予該項手術(shù)權(quán)限4. 3 深化手術(shù)資質(zhì)管理 經(jīng)過三年的探索與實踐 ,手術(shù)資質(zhì)管理基本完善 , 但仍有許 多內(nèi)容存在深化的空間 ?2013 年醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)管理工作的主 要重點和正在實施的工作 : 手術(shù)分級目錄的細化 ?結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組 ( DRGs) 開展需求制定手術(shù)字典 ?4. 3. 1 細化手術(shù)分級目錄 手術(shù)分級目錄是醫(yī)院手術(shù)管理的依據(jù) ,但醫(yī)學發(fā)展迅速 ,大量新技術(shù) ?新項目引進醫(yī)院 ,現(xiàn)有的手術(shù)目錄已經(jīng)不能夠體現(xiàn)醫(yī)院的疾病譜變化 ,并且隨著原國家衛(wèi)生部 2011 年手術(shù)分級目 錄(征求意見稿 )的發(fā)布 ,原有手術(shù)分級也已不符合現(xiàn)有醫(yī)療水平?為此 ,醫(yī)院在原目錄的

13、基礎(chǔ)上 ,結(jié)合國家衛(wèi)生計生委標準國際疾病分類 (第 9次修訂 ) 臨床修訂版 C( ICD -9 - CM) 術(shù)式 修訂手術(shù)分級目錄 ,提高可使用性 ?現(xiàn)已完成原有術(shù)式與 ICD - 9 - CM 的匹配合并 ,進一步形成新版分級目錄 4. 3. 2 制定手術(shù)字典 隨著 DRGs 作的推進 ,病案首頁中手術(shù)及診斷的填寫準確性完整性 ,成為各醫(yī)療機構(gòu)攻堅病案首頁的首要工作?醫(yī)院作為浙江省病歷質(zhì)量控制中心 ,從方便臨床 ?提高手術(shù)編碼依從性的角度出發(fā) ,以手術(shù)分級目錄為基礎(chǔ) ,為每項手術(shù)匹配手術(shù)編碼,制定手術(shù)字典 ,指導臨床填寫 ,提高病案首頁手術(shù)填寫正確性?討論 醫(yī)院從 2010年至今 ,經(jīng)過多年的探索與實踐 ,手術(shù)資質(zhì)管理工作更加規(guī)范 ,流程更加清晰 ,設(shè)置更加合理 ?特別是在 JCI 標準 的指導下 ,通過實行手術(shù)分級目錄的細化 ?手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級?手術(shù)年度評價和再授權(quán)的開展 ?廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施 ,明確了各級醫(yī)師可開展的手術(shù)項目及手術(shù)范圍,避免了醫(yī)師盲目超過自己實際能力開展手術(shù) ,給病人帶來潛在的風險?這對于適應醫(yī)院快速發(fā)展的需要 ?確保