凹陷性顱骨骨折

1、凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為凹陷性顱骨骨折（開(kāi)放性、閉合性）（ ICD-10:S02.902 ）行開(kāi)顱凹陷性顱骨骨折清除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科 學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、 神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)

2、會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科 學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、 神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 開(kāi)顱凹陷骨折清除及骨折復(fù)位術(shù)手術(shù)原則：（ 1 ）閉合性顱骨骨折： 兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機(jī)能障礙，無(wú)需 手術(shù)治療； 兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷 骨折撬起復(fù)位術(shù)； 成人顱骨凹陷骨折w 5cm，深度0.5cm，不伴有神經(jīng) 缺損癥狀和體征的患者，無(wú)需手術(shù)治療； 成人顱骨凹陷骨折5cm,深度1cm的患者，行手術(shù)治療； 患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診

3、手術(shù)。（2）開(kāi)放性顱骨骨折： 有開(kāi)放性傷口的患者，立即手術(shù)治療； 顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理。2. 禁忌癥：（ 1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身狀況 差，不能耐受手術(shù)者 ;（2）有凝血功能障礙的患者。3. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾 病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分 告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合（ ICD-10:S02.902 ）凹陷性顱骨骨 折疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑

4、；同 時(shí)合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進(jìn) 入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、 感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 3）心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X 線平片。2. 根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT 掃描。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素， 頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥 物。（ 1 ）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成

5、人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；兒童：一日量為 20-30mg/Kg 體重，分3-4次給藥; 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次； 兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg ，分 3-4 次給予； 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 >20ml/min 者， 每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清 除率 10-20ml/min 患者，每次 0.

6、75g ，一日 2 次；肌酐清 除率 <10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： 成人： 1g/ 次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注； 兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予; 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有 過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前 0.5 小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3 小時(shí)加用 1 次抗菌藥物; 總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)

7、 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。3. 開(kāi)放性顱骨骨折的患者及時(shí)肌注破傷風(fēng)抗毒素。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù) 或骨折復(fù)位固定術(shù)。3. 手術(shù)置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4. 術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗 癲癇藥物。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定（如骨折碎片刺破矢狀 竇合并大出血）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 14天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24 小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱 CT ，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括 血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2. 根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治?、?/p>

8、部X 線平片、 B 超等檢查。3. 每 2-3 天手術(shù)切口換藥 1 次。4. 術(shù)后 7 天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆 線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2. 與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。3. 手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦 水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2. 術(shù)后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3. 術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)（十二）參考

9、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1. 未用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用6000-8000 元。2. 用顱骨固定材料的單病種費(fèi)用9000-11000 元。行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折ICD-10:S02.902)號(hào)： 住院號(hào)：住院日期:期：年 月 年 月日日出院日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 14天時(shí)間住院第1日 （手術(shù)當(dāng)天）住院第2日 （術(shù)后第1天）住院第 （術(shù)后第3日2天）主 要 診 療 工 作病史米集，體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)、相關(guān)檢查制定治療方案術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病 情，簽手術(shù)知情同意書(shū)準(zhǔn)備急診手術(shù)臨床觀察神

10、經(jīng)系統(tǒng)功能情 況臨床觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭CT,評(píng)價(jià)結(jié)果并行相 應(yīng)措施復(fù)查血生化及血常規(guī) 觀察切口敷料情況， 傷口換 藥完成病程記錄臨床觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況，手術(shù)切 口換藥 如果有引流，觀察引流液性 狀及引流量，若引流不多， 應(yīng)予以拔除完成病程記錄根據(jù)患者病情，考慮停用抗 菌藥物；有感染征象患者， 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥 物重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：顱骨骨折護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水監(jiān)測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血 電解質(zhì)、血糖、感染性疾 病篩查胸部X線平片，心電圖頭顱CT心、肺功能檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：顱骨骨

11、折術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)宮 養(yǎng)監(jiān)測(cè)生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT血常規(guī)及血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑：顱骨骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)宮 養(yǎng)監(jiān)測(cè)生命體征主要護(hù)理工作入院宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察引流液性狀及記量病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天

12、）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主 要 診 療 工 作觀察生命體征變化 及神經(jīng)功能恢復(fù)情 況觀察切口敷料情況完成病程記錄觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況， 手術(shù)切口換藥完成病程記錄觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢 復(fù)情況觀察切口敷料情 況完成病程記錄觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢 復(fù)情況觀察切口敷料情 況完成病程記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：顱骨骨折術(shù)后護(hù)理 常規(guī) 一級(jí)護(hù)理根據(jù)病情更改飲食 及增加腸道內(nèi)宮養(yǎng)監(jiān)測(cè)生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及 增加腸道內(nèi)宮養(yǎng)監(jiān)測(cè)生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理根據(jù)病情更改飲 食及增加腸道內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)生命體征長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)

13、護(hù)理主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命 體征觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命 體征病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8日 （術(shù)后第7天）住院第9-13日（術(shù)后第8-12天）住院第14日（出院日）主 要 診 療 工 作 根據(jù)切口情況予以拆線 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù) 情況復(fù)查頭部CT完成病程記錄觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察切口情況完成病程記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理 術(shù)后普