護(hù)士延續(xù)注冊(cè)表格

1、護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制1填表說(shuō)明1本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第 1、2、3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 5 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。2護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年月日1申請(qǐng)人情況姓名

2、性別民族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省( 自治區(qū) /直轄市 )地區(qū) (市 )縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3申請(qǐng)人簽名34申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫）工作單位意見(jiàn)：?jiǎn)挝簧w章同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫日期年月日5注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日4山東省護(hù)士注冊(cè)體格檢查表姓名性別出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話照片工作單位（畢業(yè)院校）請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打）精神病有無(wú)癲癇病有無(wú)癔癥有無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥有無(wú)吸食、注射毒品史有無(wú)嚴(yán)重的心臟病、心肌病有無(wú)慢性腎炎有無(wú)尿毒癥有無(wú)傳染性疾病有無(wú)影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無(wú)血壓/mmHg心臟醫(yī)師意見(jiàn)內(nèi)呼吸系統(tǒng)腹部器官科神經(jīng)系統(tǒng)其他簽字身高cm體重kg醫(yī)師意見(jiàn)外皮膚頸部科脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他簽字右右醫(yī)師意見(jiàn)眼裸眼視力矯正視力色覺(jué)功能左左科眼底其他簽字耳聽(tīng)力左耳米右耳米醫(yī)師意見(jiàn)鼻唇腭嗅覺(jué)喉科耳鼻咽喉其他簽字5心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部 X 線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘