醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則項(xiàng) 目基本要求缺陷內(nèi)容扣分 標(biāo)準(zhǔn)門保持環(huán)境清潔。每日清潔桌面、地面， 被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用咼效消毒劑處理。 紫外線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭1次，表 面無(wú)塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表衛(wèi)生不 符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分診Er感染病人自體米集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ) 存，并設(shè)明顯標(biāo)志。1、未隔離儲(chǔ)存2、無(wú)隔離標(biāo)志1分0.5分醫(yī) 院米血時(shí)做到一人一針一管一帶一消毒0未執(zhí)仃一人一帶一消毒0.5分感盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器 每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明 啟用時(shí)間。1、未按時(shí)更換消毒容器及 消毒劑1次2、未注明啟用時(shí)間0

2、.5分0.5分染消毒藥械及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品 在有效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物 品。1、過(guò)期未按要求更換2、消毒劑未及時(shí)加蓋，3、有過(guò)期的消毒、火菌劑 及一次性使用醫(yī)療用品1分0.5分1分管理醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開(kāi)收集，使用 后的一次性用品、廢血和血液污染物按 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例分類收集，焚燒處 理，包裝容器符合要求，交接雙簽字。1、 未按要求分類收集1 次2、未實(shí)行交接雙簽字3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造 成流失或感染擴(kuò)散0.5分0.5分2分婦各室環(huán)境、物表無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘 蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭1 次，表面無(wú)塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表不符合 要求2、紫外線燈管表面有灰

3、塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用。0.5分0.5分0.5分科消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有 效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未按要求更換2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過(guò)期的消毒、火菌劑 及一次性使用醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、 使用方法及物品的性能正確選擇和使用 化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué) 消毒劑0.5分感使用的無(wú)菌鑷或持物鉗采用干缸保 存，有效使用時(shí)間4小時(shí)，每臺(tái)手術(shù)更換， 如手術(shù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)應(yīng)按6小時(shí)更換一 次。未做到每臺(tái)手術(shù)更換1染科室自備各種無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)明確，有 使用科室、滅菌物品種類、消毒日期、失 效期及責(zé)任人簽名，必須在有效期內(nèi)使 用。1、無(wú)菌

4、包外標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、發(fā)現(xiàn)無(wú)菌包1個(gè)過(guò)期0.5分2分管理工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原 貝進(jìn)入產(chǎn)房須更衣、換拖鞋，接生時(shí)應(yīng) 穿手術(shù)衣；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前 后流動(dòng)水規(guī)范洗手，進(jìn)行連續(xù)性診療時(shí)每 位患者之間用快速手消毒劑消毒雙手。1、進(jìn)入產(chǎn)房未更衣、換鞋2、接生時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)困 操作原則1項(xiàng)3、操作前后未規(guī)范洗手或 手消毒0.5分0.5分0.5分掌握消毒滅菌原則，凡進(jìn)入無(wú)菌組織 的手術(shù)器具及剪刀、氣門芯、洗手刷等必 須一用一滅菌，在有效期內(nèi)使用；接觸粘 膜的物品必須一用一消毒；備皮刀片、滑 石粉和衛(wèi)生用品一人一份不回收。1、進(jìn)入無(wú)菌組織的器械未 做到一用一火菌2、接觸粘膜的用品未一用

5、一消毒0.5分0.5分常用無(wú)菌敷料罐米用小包裝標(biāo)識(shí)明 確，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、 紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間。1、標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、篩孔未關(guān)閉0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器 每周更換2次,同時(shí)更換消毒液，并注明更 換時(shí)間。1、未按要求更換扣2、未注明更換時(shí)間0.5分0.5分對(duì)患有或疑似傳染病的孕婦，應(yīng)做好 隔離工作，按隔離技術(shù)規(guī)程治療和護(hù)理， 用后的一次性醫(yī)療用品必須放入黃色廢 物袋內(nèi)密閉運(yùn)送無(wú)害化處理，室內(nèi)終末消 毒，有記錄，相關(guān)手術(shù)器具雙消毒。1、對(duì)患有或疑似傳染病的 產(chǎn)婦未隔離待產(chǎn)2、術(shù)后器械及物品未執(zhí)行 雙消毒3、手術(shù)間未嚴(yán)

6、格終末消毒1分0.5分0.5分一次性使用醫(yī)療用品及其他醫(yī)療廢物 的收集符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，按要 求毀形，分類收集，行雙簽字。1、 未按要求分類回收1 次2、未實(shí)行雙簽字3、雙簽字不及時(shí)4、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造 成流失0.5分0.5分0.5分 2分消 毒 供 應(yīng) 室 醫(yī) 院布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)， 各區(qū)標(biāo)志明確，人、物流向合理，不準(zhǔn)逆 行，無(wú)潔、污交叉。無(wú)菌物品、清潔物品、 消毒藥械分柜存放，符合要求。1、布局不合理、區(qū)域劃分 不明2、區(qū)域標(biāo)志不明確3、物品存放1項(xiàng)不符合要 求4、無(wú)標(biāo)識(shí)扣0.1分。0.5分0.5分0.5分0.5分各區(qū)清潔干凈，水池?zé)o污跡，無(wú)菌物品 存放柜、包裝臺(tái)、

7、無(wú)困物品發(fā)放臺(tái)、咼壓 滅菌器等清潔無(wú)塵。紫外線燈管每周用無(wú) 水酒精擦拭1次，表面無(wú)塵，確保消毒效 果。1、各室環(huán)境、物表不符合 要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分無(wú)菌室、包裝室每天按要求進(jìn)行空氣 消毒和物表擦拭消毒未進(jìn)行空氣消毒和物表擦 拭消毒1分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有 效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋1分0.5分感染管理質(zhì)量考核細(xì)則3、有過(guò)期的消毒火菌劑及 一次性醫(yī)療用品1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、 使用方法及物品的性能正確選擇和使用 化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué) 消毒劑0.5分工作人員進(jìn)

8、入無(wú)困物品存放間應(yīng)戴口 罩、帽子、換拖鞋，發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)嚴(yán)格 執(zhí)行無(wú)菌操作原則。1、進(jìn)入無(wú)菌物品存放間未 戴口罩、換拖鞋、戴帽子1項(xiàng)2、發(fā)放無(wú)菌物品違反無(wú)菌 操作原則0.5分1分各類物品回收后嚴(yán)格按消毒技術(shù)規(guī) 范要求行初洗、精洗、包裝、載裝及滅 菌后處理。未按要求進(jìn)行相關(guān)處理 1 項(xiàng)0.5分包裝符合要求，包布干凈干燥無(wú)破損， 一用一洗。1、包裝不符合要求1個(gè)包2、包布未一用一洗0.5分0.5分火困物品必須有明確火困標(biāo)志、物品 名稱、滅菌日期、失效期、責(zé)任人，定期 檢查，保證在有效期（7天）內(nèi)，杜絕不 合格物品發(fā)放到科室。1、無(wú)明確標(biāo)識(shí)1件物品1 項(xiàng)2、無(wú)菌物品存放柜（架） 內(nèi)有過(guò)期包1個(gè)3、經(jīng)

9、反應(yīng)有不合格物品發(fā) 放到科室1次。4、儲(chǔ)槽篩孔未及時(shí)關(guān)閉。0.5分0.5分1分0.5分使用后的一次性注射器、針頭按規(guī)范 要求毀形分類收集，交接雙簽字。1、未按要求規(guī)范毀形，分 類收集2、交接雙簽字不及時(shí)1次。3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造 成流失1次0.5分0.5分1分檢 驗(yàn) 科 醫(yī) 院 感 染 管 理 質(zhì) 量 考 核 細(xì) 則布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，分 為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，符合醫(yī)院 感染預(yù)防與控制工作流程。無(wú)菌物品、清 潔物品、外用消毒劑及一次使用醫(yī)療衛(wèi)生 用品分柜存放，有標(biāo)識(shí)，符合存放要求。1、布局不合理、區(qū)域劃分 不明確2、區(qū)域標(biāo)志不明確3、物品存放1項(xiàng)不符合要 求4、無(wú)標(biāo)識(shí)0.5

10、分0.5分0.5分0.5分各室環(huán)境、物表無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘 蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭1 次，表面無(wú)塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表1處不 符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，污染區(qū)每天按要求進(jìn) 行空氣消毒和物表、地面、水池擦拭消毒未進(jìn)行空氣消毒和物表擦 拭消毒1項(xiàng)0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有 效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、 過(guò)期未按要求更換1 次2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過(guò)期的消毒火菌劑及1分0.5分1分一次性醫(yī)療用品能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、 使用方法及物品的性能合理選擇和使用 化學(xué)消毒劑。不能正

11、確選擇或使用化學(xué) 消毒劑0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器 每周更換2次,并同時(shí)更換消毒液。1、未按要求更換2、未注明更換時(shí)間0.5分0.5分靜脈米血必須一人一針一管一帶一消 毒;微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片一 消毒，執(zhí)行率100%。1、未做至U人一針一管一 帶（或一片2、未做到一人一巾一消毒1分0.5分在進(jìn)行米血、穿刺等操作時(shí)就嚴(yán)格遵 守?zé)o菌技術(shù)操作原則；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī) 范：結(jié)束操作后或檢驗(yàn)同類標(biāo)本后再檢驗(yàn) 另為一類標(biāo)本前，均須用肥皂流動(dòng)水洗手 2- 3min,若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸 標(biāo)本；洗手后用紗布或毛巾擦干，不設(shè)公 用巾。1、 違反無(wú)菌操作原則1 項(xiàng)2、結(jié)束操作后未洗手3

12、、有傷口未戴手套接觸標(biāo) 本4、毛巾公用0.5分0.5分0.5分0.5分各種器材的消毒：金屬器材或銳利刀 剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小時(shí)后， 潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽 火菌；米集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻 瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸 管、試管、離心管、玻片、玻棒、玻瓶、 平皿等，應(yīng)立即浸入含有效氯 1000mg/L 含氯消毒劑中浸泡4小時(shí)，在清洗干凈、 烘干，或煮沸15 30min，反復(fù)刷洗、瀝 干，37C 60 C。微生物檢驗(yàn)者，生化檢 驗(yàn)或免疫者及塑料制品的消毒參照 消毒 技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。1項(xiàng)未按規(guī)范消毒或滅菌1次0.5分在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染，在進(jìn) 行特殊傳染病檢

13、驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇 有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處 理，防止擴(kuò)散。1、特殊傳染病檢驗(yàn)后未及 時(shí)消毒2、遇有場(chǎng)地、工作服、體 表污染時(shí)，未立即處理1分0.5分病 房 醫(yī) 院 感 染 管 理 質(zhì) 量 考 核布局合理，治療室、換藥室、處置室 分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作 流程。無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑 及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜存放，有 標(biāo)識(shí)，符合存放要求1、分區(qū)不明確、無(wú)明確標(biāo) 志。2、物品存放1項(xiàng)不符合要 求4、無(wú)標(biāo)識(shí)。0.5分0.5分0.5分有標(biāo)識(shí)，治療室、換藥室、儀器、物 表無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管 每周用無(wú)水酒精擦拭1次，表面無(wú)塵，確 保消毒效果。1、各

14、室環(huán)境、物表1處不 符合要求2、紫外線燈管表面有灰 塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有 效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未按要求更換 1 次1分細(xì) 則2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過(guò)期的消毒火菌劑及 一次性醫(yī)療用品0.5分 1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、 使用方法及物品的性能正確選擇、使用化 學(xué)消毒劑；戊二醛浸泡器械使用前必須用 無(wú)菌水沖洗干凈。不能正確選擇或使用化學(xué) 消毒劑0.5分使用的無(wú)菌鑷或持物鉗采用干缸保 存，有效使用時(shí)間4小時(shí)。米用化學(xué)消毒 液浸泡消毒的應(yīng)按時(shí)更換，并測(cè)定濃度。1超過(guò)有效期2、采用消毒液浸泡未按要 求更換容器3

15、、無(wú)更換時(shí)間0.5分0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器 每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明 啟用時(shí)間1未按時(shí)更換消毒容器及 消毒劑1次2、未注明啟用時(shí)間0.5分0.5分工作人員衣帽整潔，進(jìn)行配藥、治療、 護(hù)理、換藥等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù) 操作原則，戴好口罩、帽子，必要時(shí)戴手 套，換藥敷料及時(shí)回收，焚燒處理；嚴(yán)格 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗 手，進(jìn)行連續(xù)性診療時(shí)每位患者之間用快 速手消毒劑消毒雙手。1、操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌 操作原則1項(xiàng)2、衣、帽、口罩1項(xiàng)不符 合要求3、操作前后未規(guī)范洗手4、每治療一個(gè)病人未更換 手套0.5分0.5分0.5分0.5分科室自備各種無(wú)菌

16、包外標(biāo)識(shí)明確，有 使用科室、滅菌物品種類、消毒日期、失 效期及責(zé)任人簽名，按失效期的先后順序 放置，必須在有效期內(nèi)使用1、無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)不明確1 項(xiàng)2、 無(wú)菌物品存放柜內(nèi)1 個(gè)過(guò)期包0.5分2分置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的火菌物品，注明開(kāi) 啟時(shí)間，各篩孔閉全嚴(yán)密。1、未注明開(kāi)啟時(shí)間2、篩孔未閉0.5分0.5分注射治療時(shí)，一人一針一管一帶一消 毒。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)， 進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配備快速手消毒劑。1、注射時(shí)未做到一人一針«-144-一官一帶2、未做到一人一消毒3、治療車清潔區(qū)與污染區(qū)物品放置不規(guī)范1分0.5分0.5分病床應(yīng)一床一巾，病人被服、枕套每 周更換一次，特殊情況及時(shí)更換

17、，禁止在 病房、走廊內(nèi)清點(diǎn)換下來(lái)的臟被服。1、 一床一巾，執(zhí)仃率 1 項(xiàng)未達(dá)到100%被服未及 時(shí)更換2、在走廊清點(diǎn)臟被服0.5分0.5分常規(guī)診療用品（體溫表、聽(tīng)診器、壓 舌板、開(kāi)口器、氧氣面罩、擴(kuò)陰器及等） 嚴(yán)格按消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行消毒或火菌， 首選壓力蒸汽火菌，不能耐咼溫米用浸泡 消毒，感染病人用過(guò)的器具應(yīng)雙消毒處 理，對(duì)持續(xù)使用中濕化器材必須每日消毒 一次，每周對(duì)熏箱內(nèi)物品整理一次，必要 時(shí)清潔處理1項(xiàng)未按要求消毒或滅 菌。2、熏箱內(nèi)有灰塵、污跡， 物品擺放混亂0.5分0.5分患者的安置：感染病人與非感染病人 分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染 病人應(yīng)單獨(dú)安置。傳染病人引流液、體液 等需

18、消毒后排入下水道。1、感染病人與非感染病人 未分開(kāi)2、安置不合理1分0.5分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開(kāi)收集，使用 后的一次性用品及其他醫(yī)療廢物按醫(yī)療 廢物管理?xiàng)l例分類收集，根據(jù)需要?dú)危?包裝容器符合要求，交接雙簽字。特殊感 染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等敷 料應(yīng)就地（診室或病室嚴(yán)格隔離處置后進(jìn) 行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。1、 未按要求分類收集1 次2、未實(shí)行交接雙簽字3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理 造成流失或感染擴(kuò)散1次4、特殊感染患者的敷料未 按要求處置0.5分0.5分 2分0.5分門 診 科 醫(yī) 院 感 染 管 理 質(zhì) 量 考 核 細(xì) 則區(qū)域劃分明確，符合醫(yī)院感染預(yù)防與 控制工作流程。無(wú)

19、菌物品、清潔物品、外 用消毒劑及一次使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜 存放，有標(biāo)識(shí)，符合要求。物品存放1項(xiàng)不符合要求0.5分治療室、手術(shù)室 檢查室及辦公室隨時(shí) 保持清潔，各種物表、環(huán)境無(wú)塵、無(wú)污跡、 無(wú)蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無(wú)水酒精擦 拭1次，表面無(wú)塵，確保消毒效果。1、治療室、手術(shù)室及檢查 室環(huán)境1處不符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有 效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過(guò)期的消毒、火菌劑 及一次醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、 使用方法及物品的性能正確選擇和

20、使用 化學(xué)消毒劑。戊二醛浸泡器械使用前必須 用無(wú)菌水沖洗干凈。不能正確選擇或使用化學(xué) 消毒劑0.5分科室自備各種無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)明確，有 使用科室及滅菌物品種類、消毒日期、失 效期及責(zé)任人簽名。1、無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、發(fā)現(xiàn)無(wú)菌包1個(gè)過(guò)期0.5分2分嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及相關(guān)操作規(guī) 程，操作時(shí)必須穿工作服、帶口罩、帽子， 必要時(shí)戴手套，防護(hù)鏡；嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范， 對(duì)每位病人操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手，進(jìn) 行連續(xù)性診療時(shí)應(yīng)進(jìn)行洗手或手消毒。1、操作時(shí)衣、帽、口罩1 項(xiàng)不符合要求2、操作前后未規(guī)范洗手；3、每治療一個(gè)病人未更換 手套0.5分0.5分0.5分各種進(jìn)入無(wú)菌組織醫(yī)療器械必須一用 一火菌，一次

21、性醫(yī)療用品必須一用一更 換，達(dá)到滅菌，接觸粘膜的物品必須一用 一消毒。1、未嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌 原則，或未按要求執(zhí)行消 毒、火菌1項(xiàng)0.5分常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的 火菌物品（棉球、紗布、各種針具等）一 經(jīng)打開(kāi)，注明開(kāi)啟時(shí)間（提倡使用小包 裝）。1、未注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，2、篩孔未閉0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器 每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明 更換日期。1、未按要求更換2、無(wú)更換日期0.5分0.5分一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物管 理?xiàng)l例要求進(jìn)行毀形分類收集，交接雙 簽字及時(shí)。1、未按要求分類回收2、未實(shí)行交接雙簽字3、缺1次交接記錄4、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造 成

22、流失1次0.5分0.5分0.5分2分手 術(shù) 室 醫(yī) 院 感 染 管 理 質(zhì) 量 考 核 細(xì) 則布局合理，無(wú)菌物品、清潔物品、外用 消毒劑及一次性使用醫(yī)療用品分柜（或分 室）存放，有標(biāo)識(shí)，符合存放要求1、布局不合理2、物品存放1項(xiàng)不符合要 求分3、無(wú)標(biāo)識(shí)扣。0.5分0.5分0.5分各室環(huán)境、物表無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘 蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭1 次，表面無(wú)塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表不符合 要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用1分0.5分1分按要求每日行室內(nèi)空氣消毒，各種操 作、治療臺(tái)面等物表每日消毒。未進(jìn)行空氣消毒和物表擦 拭消毒1項(xiàng)0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療

23、用品在有 效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未按要求更換2、化消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過(guò)期的消毒、火菌劑 及一次性使用醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、 使用方法及物品的性能正確選擇和使用 化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué) 消毒劑的。0.5分科室自備各種無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)明確，有 使用科室、滅菌物品種類、消毒日期、失 效期及責(zé)任人簽名，必須在有效期內(nèi)使 用。1、無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、發(fā)現(xiàn)無(wú)菌包1個(gè)過(guò)期0.5分2分注射時(shí)做到一人一針一管一帶一消毒0一人未做到0.5分工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原 貝進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員必須更衣、換拖鞋， 器械護(hù)士必須穿手術(shù)衣；嚴(yán)格執(zhí)行

24、手衛(wèi)生 規(guī)范，操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手和（或） 消毒。1、進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員未更 衣、換鞋2、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原 則1項(xiàng)3、操作前后未規(guī)范洗手0.5分0.5分0.5分常用無(wú)菌敷料罐米用小包裝，置于無(wú) 菌儲(chǔ)槽中的火菌物品（棉球、紗布等）一 經(jīng)打開(kāi)，注明開(kāi)啟時(shí)間。1、標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、篩孔未關(guān)閉0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器 每臺(tái)手術(shù)更換。清創(chuàng)室每周更換2次，并 注明更換時(shí)間。1、未按要求更換2、未注明更換時(shí)間0.5分0.5分氧氣濕化瓶、連接管、吸引管、引流 瓶等一般患者使用后用500mq/L、感染性1、未做到一用一消毒2、未按要求配制消毒液0.5分0.5分疾病患者用1000mg

25、/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，清水沖凈、晾干保存。擇期手術(shù)者術(shù)前做傳染病篩選，有傳 染病者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán) 格管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按 隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒，有 記錄。急診手術(shù)按隔離病人處理1、術(shù)后器械及物品未執(zhí)行 雙消毒2、手術(shù)間未嚴(yán)格終末消毒0.5分0.5分一次性使用醫(yī)療用品及醫(yī)療廢物的收 集符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，按要求毀 形，分類收集，行雙簽字。1、未按要求分類回收 1 次2、未實(shí)行雙簽字3、雙簽字不及時(shí)，4、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造 成流失0.5分0.5分0.5分 2分醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控

26、制 醫(yī)院感染突發(fā)事件的發(fā)生，保障醫(yī)療安全和人民健康，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本 預(yù)案。一、目的指導(dǎo)全院的醫(yī)院感染預(yù)防控制工作，確保一旦發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件能及時(shí) 采取有效的消毒、隔離措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行， 確保人民健康和 安全。二、處理原理基本原則是重點(diǎn)突出，分類指導(dǎo)；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)；各司其責(zé)，密切協(xié) 作；快速反應(yīng)，高效處置。三、控制措施：（一）建立健全突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理小組。組 長(zhǎng)：張廣道 院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)突發(fā)醫(yī)院感染事件防治工作。副組長(zhǎng)：明鳳英醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、督查突發(fā)醫(yī)院感染事件防治工作的具 體落實(shí)。成員：明鳳英負(fù)責(zé)突發(fā)事件的協(xié)調(diào)工作；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人：潘麗萍負(fù)責(zé)事件的調(diào)查及消毒隔離措施的督導(dǎo)工 作；預(yù)防保健人員：張曉艷負(fù)責(zé)突發(fā)事件的報(bào)告工作；行政財(cái)務(wù)后勤負(fù)責(zé)人：蔡宏 負(fù)責(zé)后勤保障工作；藥劑科：負(fù)責(zé)突發(fā)事件防治藥品和消毒劑的臨床供應(yīng)；各臨床科室主任和護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)危重病人的會(huì)診及協(xié)助搶救工作。（二）認(rèn)真搞好突發(fā)醫(yī)院感染事件的上報(bào)工作。報(bào)告人：各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員為責(zé)任報(bào)告人， 每一位醫(yī)務(wù)人員為 義務(wù)報(bào)告人。報(bào)告程序：上班時(shí)間立即電話或直接報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 休息時(shí)間立即電 話或直接報(bào)告醫(yī)院總值班室?？剖以诙虝r(shí)間內(nèi)若出現(xiàn)多例同種病原體感染病