拉米夫定治療慢性乙型肝炎病人的長期療效

1、    拉米夫定治療慢性乙型肝炎病人的長期療效        【摘要】目的通過多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)，研究拉米夫定(lamivudine)對慢性乙型肝炎（乙肝）病人的療效和安全性。方法隨機(jī)選擇322例慢性乙肝病人用拉米夫定治療(100mg/d)，107例病人服用安慰劑作對照, 共治療12周。在12周治療結(jié)束后，拉米夫定組和安慰劑組病人均繼續(xù)服用拉米夫定100mg治療至52周。療效評估包括臨床癥狀和體征、肝功能和HBV復(fù)制指標(biāo)。結(jié)果治療12周,拉米夫定組HBV

2、 DNA累計(jì)陰轉(zhuǎn)率(低于1.6ng/L)和最終陰轉(zhuǎn)率均顯著高于安慰劑組(92.2%對14.1%, P<0.01；78.5%對11.1%, P<0.01)。第52周末，拉米夫定治療組的HBV DNA最終陰轉(zhuǎn)率與安慰劑/拉米夫定對照組差異無顯著性(71.0%對77.7%, P>0.05)。治療結(jié)束時，拉米夫定治療組和安慰劑/拉米夫定對照組病人HBeAg并伴有抗-HBe陽性的血清轉(zhuǎn)換率差異無顯著性(7.5%對5.2%, P>0.05)。無1例發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)。第12周時拉米夫定組ALT的復(fù)常率高于安慰劑組(60.3%對27.5%, P<0.05)。治療結(jié)束時，兩組病人

3、ALT的最終復(fù)常率差異無顯著性(70.9%對74.5%, P>0.05)。拉米夫定組48周時HBV YMDD的變異率顯著高于安慰劑/拉米夫定組(14.6%對5.0%, P<0.05)。在12周和52周的治療過程中，總的不良事件和反應(yīng)發(fā)生的頻率和輕重程度在拉米夫定組和安慰劑/拉米夫定組之間無明顯差別。未發(fā)生與研究藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論拉米夫定長期治療，可繼續(xù)抑制HBV的復(fù)制，伴有ALT的明顯改善。長期服用拉米夫定可以很好耐受，安全性良好。【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎乙型肝炎病毒拉米夫定Long-term effect of lamivudine treatment in chronic

4、 hepatitis B virus infectionYAO Guangbi, WANG Baoen, CUI Zhenyu, et al.The Jingan Qu Central Hospital, Shanghai 200040【Abstract】 Objective To evaluate the long-term effect of lamivudine on the loss of serum HBV DNA, HBeAg/antiHBe seroconversion and ALT levels in chronic hepatitis B patients and its

5、safety profile and tolerance with multi-center, randomized, double blind and placebo controlled trial. Method 429 patients with chronic HBV infection as defined by positive HBsAg, HBeAg and HBV DNA were enrolled and randomized into lamivudine and placebo groups. 322patients received lamivudine 100mg

6、 daily and 107 patients received placebo treatment for 12 weeks. Then, all patients were offered a further 40 weeks of open label lamivudine treatment. The efficacy and safety were evaluated with clinical, biochemical, hematological and virological parameters. Results After 12 weeks treatment, HBV D

7、NA response (serum HBV DNA<1.6ng/L) rate in lamivudine group was higher than in placebo group (92.2% VS 14.1%, P<0.01); but at week 52, there was no difference between lamivudine and placebo/lamivudine groups (71.0% VS 77.7%, P>0.05). Rate of HBV DNA breakthrough in lamivudine group was hig

8、her than in placebo/lamivudine group (24.4% VS 8.5%, P<0.01). Proportion of HBeAg/anti-HBe seroconversion had no difference in two groups (7.5% VS 5.2%, P>0.05). By week 12, ALT normalization rate in lamivudine group was higher than in placebo group (60.3% VS 27.5%, P<0.01); but after 52 we

9、eks treatment, there was no difference between two groups (70.9% VS 74.5%, P>0.05). At week 48, HBV YMDD mutation rate in lamivudine group was higher than in placebo/lamivudine group (14.6% VS 5.0%, P<0.05). The incidence of adverse events was similar for both lamivudine and placebo/lamivudine

10、 group up to week 12 and 52. There was few severe drug-related adverse event. Conclusion Sustained HBV replication suppression could be obtained from long-term treatment with lamivudine 100mg daily accompanied with good tolerance and safety.【Key words】 Hepatitis B Hepatitis B virus Lamivudine拉米夫定(la

11、mivudine)是一種胞嘧啶核苷衍生物，在體外和動物模型中，有很強(qiáng)的抑制乙型肝炎病毒(HBV)復(fù)制的作用1, 2。臨床試驗(yàn)也證明拉米夫定可迅速降低HBV DNA的濃度，改善肝組織學(xué)的病變3,4。我們在為期3個月的雙盲、隨機(jī)對照研究中證明，拉米夫定可有效地降低病人血清HBV DNA的水平，部分病人伴有血清轉(zhuǎn)氨酶的恢復(fù)5。我們報(bào)道應(yīng)用拉米夫定治療慢性HBV感染病人長達(dá)一年的療效、安全性和病毒變異。資料與方法1.試驗(yàn)設(shè)計(jì)：為多中心臨床藥物試驗(yàn)。療程共52周。第一階段12周，系隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)。病人分別服用拉米夫定或安慰劑。第二階段40周，全部服用拉米夫定。2.病人入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡1665歲

12、，確診為慢性HBV感染的病人。篩選前血清HBsAg和HBeAg持續(xù)陽性6個月以上，篩選時血清HBV DNA陽性（斑點(diǎn)雜交法），篩選前3個月內(nèi)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在正常值上限(ULN)10倍以下。簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血清HCV、HDV、HIV陽性，失代償肝病、骨髓抑制、有明顯的心、腦、腎、神經(jīng)、精神病和不穩(wěn)定糖尿病病人，酗酒和吸毒史，試驗(yàn)前30天至6個月內(nèi)服用過影響研究結(jié)果的藥物，對核苷類過敏者，妊娠和哺乳期，有受孕可能未采取有效避孕措施者。3.治療方法及藥物： 按3:1的比例，隨機(jī)分配到治療組或安慰劑組。拉米夫定由葛蘭素威康公司提供，100mg/片, 批號T94/024A, T96

13、/220A, T96/221A, T96/222A, 6J420, 6G436。安慰劑為外觀與拉米夫定相同，批號T95/061A。012周，病人分別服用拉米夫定或安慰劑，1片/d。1352周所有病人均服用拉米夫定，1片/d。4.觀察項(xiàng)目：篩選及基礎(chǔ)值測定：病史詢問，體格檢查，HBV標(biāo)志，血清生化指標(biāo)，血液學(xué)指標(biāo)，育齡婦女加做尿妊娠試驗(yàn)。治療期間的測定：在治療開始后第2、4周及每隔4周進(jìn)行上述檢測和不良反應(yīng)詢問。HBV標(biāo)志檢測：治療前的基礎(chǔ)值血清及治療后各次血清，-40保存，送新加坡國立大學(xué)醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室用Abbott液相雜交法進(jìn)行HBVDNA定量檢測(Geno-stics Assay)，用Ab

14、bott酶免疫試劑作HBeAg/抗HBe和HBsAg/抗HBs的檢測。HBV病毒變異的檢測：血清送美國北卡羅來納州葛蘭素威康公司的病毒實(shí)驗(yàn)室，用PCR法檢測YMDD變異6。5.療效標(biāo)準(zhǔn)：主要療效指標(biāo)：血清HBV DNA陰轉(zhuǎn), 濃度1.6ng/L。次要療效指標(biāo)： HBeAg陰轉(zhuǎn)，抗HBe陽轉(zhuǎn)；ALT值ULN。6.安全性評價: 記錄治療期間臨床和實(shí)驗(yàn)檢查發(fā)生的一切不良事件，按WHO分級標(biāo)準(zhǔn)分成4級。7.統(tǒng)計(jì)處理: 所有數(shù)據(jù)輸入葛蘭素威康公司數(shù)據(jù)中心進(jìn)行處理、分析。并由我國藥審中心同意的NDST軟件對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。病人的療效分析系根據(jù)mIT(modified Intent to Treat)原則

15、，凡符合治療標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)入治療的病人均進(jìn)行分析。中途停藥或脫落均按失效處理。凡實(shí)際服藥治療的病人，稱為As Treated Population用于安全性分析。結(jié)果一、入選病人共入選病人440例，其中1例入選未接受治療，所以實(shí)際接受治療病人(As Treated)439例（拉米夫定組329例；安慰劑/拉米夫定組110例），為主要用于安全性指標(biāo)分析的病人人群。實(shí)際符合慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人數(shù)(mITT)為429例（拉米夫定組322例，安慰劑/拉米夫定組107例)。治療組和對照組病人的年齡、性別、體重、身高和ALT,HBV DNA無明顯差異。二、主要療效指標(biāo)的結(jié)果1.臨床癥狀和體征： 兩組病人的臨床癥

16、狀和體征均較輕，且大多為非特異性，經(jīng)治療后均有一定程度的改善。2.血清HBV DNA的改變： 429例病人治療前用斑點(diǎn)雜交法檢查HBV DNA均為陽性。用Abbott液相雜交法統(tǒng)一檢測后，拉米夫定和安慰劑組HBV DNA>1.6ng/L的病人數(shù)分別為293例和99例，按此數(shù)字統(tǒng)計(jì)HBV DNA陰轉(zhuǎn)情況。第一階段(012周)，治療4周后，拉米夫定組血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)率顯著高于對照組(77.8%對4.0%, P<0.01); 12周末，拉米夫定組累計(jì)HBV DNA陰轉(zhuǎn)率顯著高于對照組(92.2%對14.1%, P<0.01)。第二階段(1352周)，所有病人均服用了拉米夫定，

17、安慰劑組改服拉米夫定后，HBV DNA很快轉(zhuǎn)陰，52周治療結(jié)束時，兩組病人血清HBV DNA最終轉(zhuǎn)陰率差別無顯著性(P>0.05)，見表1。表1治療后HBV DNA的最終陰轉(zhuǎn)率(052周)治療時間拉米夫定組陰轉(zhuǎn)率(%)安慰劑/拉米夫定組陰轉(zhuǎn)率(%)治療后 2周32.8(96/293)1.0(1/99)4周50.1(147/293)1.0(1/99)8周63.1(185/293)3.0(3/99)12周78.5(230/293)11.1(11/99)24周85.0(249/293)85.9(85/99)36周75.0(220/293)76.8(76/99)52周71.0(208/293)7

18、7.7(77/99)52周治療結(jié)束時，扣除中途脫落或數(shù)據(jù)不全的病例, 拉米夫定組和安慰劑組病人血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)率為79.6%(207/260)和86.5%(77/89)。全療程HBV DNA水平的變化顯示拉米夫定可迅速抑制HBV的復(fù)制，使HBV DNA水平降低接近100%。安慰劑組治療12周HBV DNA水平無明顯改變，服用拉米夫定后迅速下降。3.治療過程中HBV DNA的反跳：拉米夫定組HBV DNA的反跳率高于安慰劑/拉米夫定組, 24.4%(65/266)對8.5%(7/82), P<0.01。有30.5%的病人反跳在1.65.0ng/L，有13.9%的病人反跳水平超過50n

19、g/L。4.HBV血清標(biāo)志物的改變： 52周治療結(jié)束時，拉米夫定組HBeAg的陰轉(zhuǎn)率與安慰劑/拉米夫定組差異無顯著性, 10.4%(31/298)對6.9%(7/102), P>0.05；抗HBe的陽轉(zhuǎn)率在兩組間差異無顯著性10.2%(27/266)對3.6%(3/84), P>0.05; HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（伴HBV DNA轉(zhuǎn)陰）兩組間差異無顯著性7.5%(21/279)對5.2%(5/97), P>0.05; 沒有病例發(fā)生HBsAg陰轉(zhuǎn)。治療前ALT小于ULN者196例，其7例血清轉(zhuǎn)換(3.6%); ALT大于ULN者180例，19例血清轉(zhuǎn)換(10.6%)。如基礎(chǔ)ALT

20、大于ULN二倍者，血清轉(zhuǎn)換率更高，14.4%(13/90), P<0.05。5.ALT的改變： 12周時，拉米夫定組ALT的復(fù)常率高于安慰組（60.3%對27.5%，P<0.01)。52周治療結(jié)束時，兩組ALT復(fù)常率無差別70.9%(107/151)對74.5%(38/51), P>0.05; ALT的反跳率無差別, 23.3%(31/133)對18.2%(8/44), P>0.05。6.HBV DNA反跳與ALT反跳的關(guān)系： 拉米夫定組有38.7%的病人ALT反跳合并有HBV DNA反跳；只有18.5%的病人HBV DNA反跳合并有ALT反跳。安慰劑/拉米夫定組只有1

21、例病人ALT反跳合并有HBV DNA反跳和1例病人HBV DNA反跳病人合并有ALT反跳。HBV DNA反跳與ALT反跳似沒有明顯的聯(lián)系。7.乙肝病毒基因型變異(YMDD變異病毒)發(fā)生率與拉米夫定治療的關(guān)系： 用PCR檢測治療48周結(jié)束時兩組病人血清，發(fā)現(xiàn)乙肝YMDD變異病毒發(fā)生在拉米夫定36周后，其發(fā)生率，拉米夫定組高于安慰劑組， 14.6%(43/295)對5.0%(5/101), P<0.05。發(fā)生YMDD變異病毒的48例病人中20例(拉米夫定組有19例，安慰劑/拉米夫定組有1例)。在48周時測得HBV DNA陽性(Abbott方法)，但只有6例(12.5%)HBV DNA水平高于

22、治療前。變異組病人HBV DNA水平的中位數(shù)值上升至6.0ng/L(范圍：0.8ng/L317.3ng/L)，而病毒未變異組HBV DNA水平維持在0.8ng/L(0.8287.6ng/L)。治療52周結(jié)束時，發(fā)生YMDD變異病毒的48例病人中有37例病人在48周時測得ALT正常，有11例病人ALT升高，只有6例高于治療前水平。三、不良事件和反應(yīng)1.第一階段：治療組329例和安慰劑組110例在治療過程中出現(xiàn)一種或一種以上不良反應(yīng)者，分別為138例(42.0%)和45例(41.0%)，無明顯差別(Odds值=1.0)。不良反應(yīng)大多為輕度(級)，少數(shù)為中度(級)，無死亡及嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢

23、查方面，血液學(xué)、腎功能、肝功能、血清淀粉酶和磷酸肌酸激酶等均無明顯改變。2.第二階段：在52周的療程中，分別有189例 (57.4%)和69例(62.7%)出現(xiàn)一種或一種以上的不良反應(yīng)，兩組病人不良反應(yīng)的發(fā)生頻率和程度無明顯差別。根據(jù)各中心研究者初步判斷，在拉米夫定組和安慰劑/拉米夫定組中，分別有73例(22.2%)和21例(19.0%)的不良反應(yīng)有可能與研究藥物相關(guān)。絕大多數(shù)不良反應(yīng)屬于輕度或中度，往往在治療過程中自行減輕或消失。常見不良反應(yīng)有乏力、疲倦、腹部不適或疼痛、發(fā)熱、咽/扁桃體疼痛或不適、腹瀉、咳嗽、頭暈、肝膽癥狀、病毒性呼吸道感染、頭痛、腹脹、皮膚感覺異常、噯氣、皮疹、輕度食欲減

24、退、浮腫、關(guān)節(jié)痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查異常數(shù)據(jù)分析： 拉米夫定組11例出現(xiàn)白細(xì)胞輕度減少(<4×109/L)，8例血小板減少(<50×109/L)，5例淀粉酶輕、中度增高(范圍334592U/L)，3例血紅蛋白減少(<80g/L)，1例CPK增高(1926U/L), 安慰劑/拉米夫定組則分別有3例，4例，3例，2例和1例。4.嚴(yán)重不良事件： 6例伴發(fā)疾病住院治療，2例妊娠，1例為惡性淋巴瘤。經(jīng)判斷無1例的嚴(yán)重不良事件與藥物有關(guān)。經(jīng)隨訪其中7例治愈，1例正常妊娠，1例淋巴瘤病人在治療中病情惡化。四、中途停藥1.第一階段：12例病人中途從試驗(yàn)中退出，其中拉米夫定組1

25、0例，安慰劑組2例。中途退出的原因： 9例失去隨訪，2例出國、出差等個人原因，1例因被公安機(jī)關(guān)收審不能繼續(xù)治療。沒有因不良反應(yīng)而中途停藥者。2.第二階段：29例病人中途從試驗(yàn)中退出。中途退出的原因：2例因不良反應(yīng)而中途停藥，2例因妊娠或準(zhǔn)備妊娠而中途停藥。其余25例失去隨訪。在52周研究結(jié)束后，對能夠隨訪到的14例中途退出的病人進(jìn)行了隨訪。所有病人一般情況好，病情穩(wěn)定，對其中8例檢查ALT正常。無1例出現(xiàn)黃疸。討論我們觀察了拉米夫定對中國慢性乙型肝炎病人的療效和安全性。試驗(yàn)結(jié)果說明，患慢性乙型肝炎的中國病人，使用拉米夫定進(jìn)行治療，可以有效的抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，使大多數(shù)病人轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。使用

26、拉米夫定100mg每日一次治療后，病人血清中HBV DNA水平明顯下降。第一階段雙盲對照治療組，拉米夫定組HBV DNA最終陰轉(zhuǎn)率明顯高于安慰劑組, 這一結(jié)果與Lai等4報(bào)告的在香港、臺灣和新加坡進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果相似。拉米夫定組治療52周后HBV DNA最終陰轉(zhuǎn)率達(dá)71.0%。說明拉米夫定治療的52周內(nèi)，絕大多數(shù)病人可以維持HBV DNA陰性。52周治療結(jié)束時，拉米夫定組HBeAg陰轉(zhuǎn)率為 10.4%，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率約為7.5%。而Lai等4報(bào)告的香港、臺灣和新加坡進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率約為17.0%，本研究HBeAg血清轉(zhuǎn)換率低的原因可能是由于本組病人治療前ALT

27、平均水平較低。本組中治療前ALT大于ULN二倍者，血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)14.4%與Lai等4的結(jié)果相似。拉米夫定治療48周后，有14.6%的病人發(fā)生乙肝病毒YMDD變異。與Lai等4報(bào)告的YMDD變異發(fā)生率16.0%近似。發(fā)生YMDD變異的病人在第48周ALT和HBV DNA仍然維持較低水平。結(jié)果顯示第一階段治療結(jié)束時，拉米夫定組和安慰劑組不良反應(yīng)發(fā)生的頻率和程度基本相同。治療52周后，病人對拉米夫定的耐受性良好。研究期間報(bào)告的9例嚴(yán)重不良事件均與研究用藥無關(guān)。志謝 本課題由英國葛蘭素威康制藥公司研究與發(fā)展部支持贊助。該公司的J.Dent, J.Barber博士對方案設(shè)計(jì)提供寶貴的意見，范帆、藉納新

28、醫(yī)師在實(shí)施中進(jìn)行協(xié)調(diào)，一并志謝。作者簡介：姚光弼男，68歲，教授，主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會消化系病學(xué)會副主任委員，中華消化雜志總編輯，曾獲衛(wèi)生部，上海市及中國人民解放軍進(jìn)步獎7項(xiàng)。作者單位：姚光弼（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院）；王寶恩（北京首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院）；崔振宇（北京市地壇醫(yī)院）；姚集魯（廣州，中山醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）；曾明德（上海第二醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院）參考文獻(xiàn)1 Doong SL, Tsai CH, Schinazi RF, et al. Inhibition of the replication of hepatitis B virus in vitro by 2, 3-dideoxy-3-thiacytidine and related analogues. Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88: 8495-8499.2 Tyrrell DLJ, Fischer K, Sayani K. et