淺談慢性胰腺炎的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、淺談慢性胰腺炎的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)                ?慢性胰腺炎（chronic?pancreatitis，CP）是指由各種不同原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織和（或）胰腺功能不可逆的損害。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等1。西方國家絕大多數(shù)CP與長期酗酒有關(guān)，而在我國CP主要與膽道系統(tǒng)疾病有關(guān)。其常見并發(fā)癥有胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫、膽管梗阻征象、糖尿

2、病等。由于CP有諸多并發(fā)癥可能，故CP患者的藥物選擇和用藥問題以及其停藥指征也就至關(guān)重要，醫(yī)院的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)也就應(yīng)運而生，以下即對慢性胰腺炎的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)作一綜述，以期為已開展或即將開展此工作的同行提供相應(yīng)信息。 ?1?CP常用治療方案 ?CP的治療有去除病因，如戒酒，積極治療膽道疾病，防止急性發(fā)作，進(jìn)低脂、高蛋白食物，避免飽食；主要治療方式為內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡介入治療和手術(shù)治療。內(nèi)科藥物治療主要為對癥治療，止痛藥盡量先用小劑量非成癮性鎮(zhèn)痛藥，對頑固性疼痛進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除。胰腺外分泌功能不全癥狀可用足量的胰酶制劑替代，為減少胃酸影響胰酶活性，可用抑酸藥抑制胃酸分泌，但應(yīng)注意其不

3、良反應(yīng)。合并糖尿病者可給予胰島素治療，營養(yǎng)不良者應(yīng)補充營養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)。而CT、MRCP、ERCP、EUS等有明確診斷價值的影像學(xué)檢查也應(yīng)綜合考慮治療方案，如對萎縮（CT表現(xiàn)為全胰腺體積縮小和胰腺輪廓毛糙不整）和鈣化的CP以對癥治療為主，單發(fā)假性囊腫（CT表現(xiàn)為單發(fā)性囊腫或囊內(nèi)容物無明顯強(qiáng)化）最大徑小于5cm者視癥狀以觀察保守對癥為主，大于5cm者或多發(fā)假性囊腫者以胃腸道吻合引流為主，有胰、膽道狹窄或擴(kuò)張行減壓引流必要時行胃腸道吻合，對腫塊表現(xiàn)的行胰腺切除術(shù)。 ?2?CP常用治療藥物 ?2.1?止痛藥?

4、可用長效抗膽堿能藥物，也可用一般止痛藥，但止痛藥盡量先用小劑量非成癮性鎮(zhèn)痛藥，如阿片受體部分激動藥，噴他佐辛，有輕度受體拮抗作用，成癮性小，適用于各種慢性疼痛，當(dāng)這些鎮(zhèn)痛藥在使用一段時間其鎮(zhèn)痛效果可能下降，這時我們可以選擇強(qiáng)力但副作用小的鎮(zhèn)痛藥如曲馬多。曲馬多的特點是副作用特別是胃腸道的副作用較小，可作為慢性胰腺炎鎮(zhèn)痛的一線用藥。在慢性胰腺炎后期患者必須使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，我們也應(yīng)盡量選擇緩釋劑型來減少服藥次數(shù)以降低藥物成癮的可能，避免使用短效阿片類藥物如杜冷丁。對頑固性疼痛則應(yīng)進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)。 ?2.2?胰酶制劑?為多種酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等，

5、在中性和弱堿性條件下活性較強(qiáng)，當(dāng)CP患者出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全癥狀時可用足量的胰酶制劑替代，如達(dá)吉(復(fù)方消化酶膠囊)等采用常用量口服的方式。慢性胰腺炎患者由于長期消化不良，特別是脂肪瀉病人，應(yīng)給予大量外源性胰酶制劑。胰腺分泌胰酶主要由CCK進(jìn)行調(diào)節(jié)，在慢性胰腺炎患者十二指腸中CCK分解蛋白酶減少導(dǎo)致CCK濃度增加，胰酶分泌增多而致疼痛，所以胰酶制劑替代治療還有一定止痛作用。胰酶替代治療是糾正胰源性消化不良的主要措施，研究表明，當(dāng)每次餐后十二指腸內(nèi)有約3萬單位脂肪酶(相當(dāng)于胰腺最大分泌量10)時，便可防止脂肪瀉發(fā)生。對CP患者脂肪瀉給予的胰酶補充療法有如下建議：首先給予大劑量胰酶，按脂肪酶計算，

6、推薦每餐餐時或餐后口服2.54萬單位，如癥狀消失則繼續(xù)治療。如癥狀不消失，應(yīng)在補充大劑量胰酶的基礎(chǔ)上，限制脂肪攝入量為每5070g，若癥狀消失，繼續(xù)按此方案治療。如癥狀仍不消失，可加用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，通過抑制胃酸分泌而升高十二指腸內(nèi)的pH值，可提高胰酶的活性，有助控制脂肪瀉。 ?2.3?抑酸藥?為減少胃酸影響胰酶活性，可用抗酸藥或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，如采用氫氧化鋁口服和雷尼替丁口服。H2受體阻斷藥通過阻斷壁細(xì)胞上的H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌和夜間胃酸分泌，對胃泌素及M受體激動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用，但是在突然停用H2受體阻斷藥時，會導(dǎo)致胃酸分泌反跳性增加。 ?2.4

7、?胰島素?對于合并糖尿病的患者應(yīng)在控制飲食的同時采用胰島素替代療法。胰島素屬于多肽類激素，分子較大，一般認(rèn)為它不易進(jìn)入靶細(xì)胞而只作用于膜受體，通過第二信使而產(chǎn)生生物作用。胰島素作為一種蛋白質(zhì)，口服制劑易被消化酶破壞，故需注射給藥。但同時應(yīng)注意胰島素過量導(dǎo)致低血糖癥、胰島素抵抗等不良反應(yīng)的發(fā)生。其劑量應(yīng)根據(jù)病情、血糖、尿糖由小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐步調(diào)整。 ?2.5?營養(yǎng)支持?長期慢性胰腺炎多伴有營養(yǎng)不良，除飲食療法外，應(yīng)補充營養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者應(yīng)考慮要素飲食或有計劃的給予腸外和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 ?3?CP臨床藥物治療中存在的

8、難點 ?3.1?CP并發(fā)癥?胰腺纖維化是CP的重要生理病理變化，胰腺鈣化也可能在CP中出現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)胰腺鈣化時可口服枸櫞酸治療。? &     nbsp;?3.1.1?脂肪瀉的治療?胰外分泌功能不全，首先注意飲食，給予高碳水化合物低脂飲食，可提高食物中鏈三酰甘油的百分比，能促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，減少脂肪瀉。其次應(yīng)用胰酶制劑，注意其中胰酶含量與食物中脂質(zhì)含量的比例，如多酶片、Viokase或Catazym，3?6?g/d。此外，維生素A、D、E、K、B12等均應(yīng)補充。 ?3.1.2?糖尿病的治療?首先控制飲食，限制糖的攝入，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。慢性胰腺

9、炎的患者常同時伴有胰高血糖素的缺乏，應(yīng)用胰島素時常誘發(fā)低血糖，因此提倡口服降糖藥物。在慢性胰腺炎時極少出現(xiàn)糖尿病性酮癥酸中毒，對絕大多數(shù)患者，血糖水平在200250?mg之間無需治療。使患者處于輕度的高血糖范圍之內(nèi)要比過量使用胰島素而引起的低血糖要好得多。 ?3.2?疼痛的治療?治療慢性胰腺炎最重要的是控制腹痛，通常需要給予麻醉劑，而且不應(yīng)擔(dān)心成癮性而拒絕給藥。急性發(fā)作時需按急性胰腺炎對待住院治療，禁食，靜脈給藥等常規(guī)給予胰酶制劑。療效不確定的飲食措施包括少量進(jìn)低脂肪和蛋白質(zhì)飲食(以減少胰酶的分泌)，H2受體阻滯劑或制酸劑(以減少由酸刺激的胰泌素釋放，增加胰液的分泌)，常見的情況是這些措施并不

10、能緩解疼痛，而需要增加麻醉劑的用量，這常引起藥物成癮的危險，對慢性胰腺炎疼痛的藥物治療常常是不滿意的。采用強(qiáng)效的胰酶治療慢性胰腺炎，給予一定量的胰酶可抑制十二指腸粘膜分泌膽囊縮素，從而減少胰酶的分泌，推薦服脂肪酶的劑量為每餐30000u(如6片胰脂酶)。對應(yīng)用胰腺提取物在改善慢性疼痛方面的效果似乎是在輕度特發(fā)性胰腺炎中比酒精性胰腺炎更明顯。由于十二指腸需要大劑量酶，持續(xù)釋放的制劑不能有效地緩解疼痛，奧曲肽是一種長效生長抑素的類似物，可使胰腺處于“休息”狀態(tài)，然而并不能明顯緩解疼痛。對頑固性劇烈疼痛可施行內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)或無水酒精等注射內(nèi)臟神經(jīng)周圍施行去神經(jīng)處理以控制疼痛，經(jīng)皮注射酒精破壞腹腔神經(jīng)

11、叢可以使60患者減輕癥狀，但作用短暫，操作過程有可能引起并發(fā)癥。慢性胰腺炎的預(yù)防：首先做到飲食有節(jié)，定時定量，不要暴飲暴食，忌食過度肥膩的食物，盡量戒除煙酒。注意避免不良的精神刺激，防止過度緊張，遇到事情要豁達(dá)，對食欲不振或消化不良者可配合藥膳調(diào)理。 ?4?臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)(PC)的概念，對CP實行PC的必要性和意義 ?藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical?Care，PC)是指藥師利用自己的藥學(xué)專業(yè)知識向公眾(包括醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬)提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，改善與提高人類生活質(zhì)量的目的。藥師承擔(dān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院實施醫(yī)療防治工作的重要環(huán)節(jié)，

12、是當(dāng)代醫(yī)院藥劑科工作模式改革的重點。隨著社會發(fā)展，從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)管理向藥學(xué)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)換是醫(yī)院藥學(xué)工作的出路。把醫(yī)院藥學(xué)的全部活動建立在以患者為中心的基礎(chǔ)上，以最大限度地改善患者身心健康為目標(biāo)，藥師要承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護(hù)患者用藥安全、有效的社會責(zé)任。            ?PC是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計治療計劃，其執(zhí)行和監(jiān)測將會對病人產(chǎn)生特殊的治療效果。CP患者在治療過程中涉及多種藥物聯(lián)合使用，這便關(guān)系到藥物相互作用問題和服用藥物的時機(jī)以及次數(shù)等等諸多

13、問題，而不同的治療方案會對患者的治療效果產(chǎn)生最直接的影響，即便是相同的治療方案對不同的患者也會產(chǎn)生不同的效果。所以為了使患者在治療期間得到最好的療效，我們應(yīng)當(dāng)為每一位CP患者進(jìn)行系統(tǒng)地PC，為其療效保駕護(hù)航，同時盡量減少其藥物帶來的不良反應(yīng)或嚴(yán)重副反應(yīng)，盡最大力量保護(hù)患者的健康。 ?5?CP臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點 ?5.1?明確治療目標(biāo)，制定個體化治療方案?根據(jù)患者病情、體征等和臨床醫(yī)師一起首先確定病人是否需要進(jìn)行藥物治療，其次確定該用哪些藥，再確定給藥方案，并檢測患者用藥全過程，對藥物治療做出綜合評價，發(fā)現(xiàn)和報告藥物過敏反應(yīng)和副作用，最大限度減少藥物不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生。 ?5.2?在

14、臨床監(jiān)測中建立ADR制度?在臨床查房和藥物使用過程中一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)便書面記錄下來，并與臨床醫(yī)生一起分析判斷導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的靶藥，并利用醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站等全程監(jiān)測ADR患者的治愈情況，作出真實、客觀、準(zhǔn)確的評價10。 ?5.3?提高患者的用藥依從性?包括用藥劑量和用藥次數(shù)，每日定時給藥，保證血藥濃度，抑酸藥應(yīng)與飯前服用，才能達(dá)到理想效果。合并糖尿病患者應(yīng)每天監(jiān)測血糖波動水平，并以此為依據(jù)調(diào)整胰島素用量和制劑類型。因慢性胰腺炎多因長期酗酒或膽道疾病患病，故作為臨床藥師應(yīng)矚患者戒酒并監(jiān)督之，同時矚其應(yīng)進(jìn)低脂、高蛋白食物，避免飽食。 ?5.4?建議患者正確使用藥品，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

15、?臨床藥師在臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，不僅要關(guān)注藥品的正確選擇、藥物的效果、藥品的經(jīng)濟(jì)因素，還要關(guān)注藥品的不良反應(yīng)對原疾病的影響。總所周知，慢性胰腺炎治療最重要的就是控制腹痛，最需要迅速控制的也是腹痛，止痛藥的選擇在這個時候就很重要了，最初應(yīng)該使用成癮性小，     適用于各種慢性疼痛的止痛藥，如噴他佐辛，但這些止痛藥在使用一段時間后其鎮(zhèn)痛效果會下降，此時可選擇強(qiáng)效但副作用小的曲馬多，然而隨著藥物劑量的增大，很容易形成藥物成癮性，這就需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)的觀察，在合適的時間選擇開始逐步減少藥物或停止使用止痛藥；雷尼替丁等抑酸劑也有止痛作用，但其使用時間最好不要超過6周

16、，又因突然停藥易引起胃酸分泌反跳性增加等不良反應(yīng)，故作為臨床藥師，我們應(yīng)在達(dá)到治療效果后建議臨床醫(yī)師逐步停藥。胰島素的使用應(yīng)從小劑量開始，在根據(jù)具體情況逐步調(diào)整。胰島素過量可能導(dǎo)致低血糖癥、過敏反應(yīng)、胰島素抵抗、脂肪萎縮等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可以引起昏迷、休克、甚至死亡，故使用胰島素的過程中應(yīng)監(jiān)測血糖水平，并以此調(diào)整胰島素使用方案，減少不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性。 ?5.5?建立病人用藥檔案，對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價?根據(jù)WHO對健康的定義，采用通用量表和特殊量表，健康問卷和健康效用測量方法，健康效用指數(shù)等，對病人生活質(zhì)量作出客觀和主觀的評價11。 ?6?小結(jié) ?慢性胰腺炎在我國已越來越常見，對于慢性胰腺

17、炎的治療最重要的就是控制腹痛，通常需要給予止痛藥，并應(yīng)從小劑量非成癮性止痛藥開始，臨床上應(yīng)慎重選擇止痛藥以避免產(chǎn)生藥物依賴。同時可以給予胰酶制劑，既補充胰酶預(yù)防脂肪瀉又有一定的止痛作用，為防止胃酸影響胰酶制劑活性還可以同時使用抑酸藥。對于合并糖尿病的患者則需使用胰島素，要求監(jiān)測血糖水平。臨床藥師應(yīng)矚慢性胰腺炎患者戒酒，進(jìn)低脂、高蛋白飲食，避免飽食，養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣。注意避免不良的精神刺激，防止過度緊張，遇到事情要豁達(dá)，對食欲不振或消化不良者可配合藥膳調(diào)理。 參?考?文?獻(xiàn) 1陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)M.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：475-478. 肖南平，歐陽欽.慢性胰腺炎303例的臨床分析J.四川醫(yī)學(xué)，2008，29(11)：1510-1512. 汪溪，陳寬仁，施維錦.慢性胰腺炎的CT表現(xiàn)對治療選擇的意義J.肝膽胰外科雜志，2008，20(6)：393-396. 丁震，侯曉華.慢性胰腺炎疼痛的治療策略J.臨床消化病雜志，2007，19(6)：343-345. 李俊主編.臨床藥物治療學(xué)M.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：273-2