附件1：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目申請書濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

1、山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目申請書申請編號 （系統(tǒng)自動(dòng)填寫） 項(xiàng)目名稱 申 請 人 依托單位 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 主管單位 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東省衛(wèi)生廳二一年制填寫說明1、研究領(lǐng)域，以該項(xiàng)目所屬的學(xué)科專業(yè)為準(zhǔn)，填寫二、三級學(xué)科專業(yè)代碼。2、項(xiàng)目類別，名稱分別為 重點(diǎn)項(xiàng)目、面上項(xiàng)目、青年項(xiàng)目、保健項(xiàng)目、其他 等5類。3、項(xiàng)目名稱，申請項(xiàng)目的全稱，35字以內(nèi)。4、申請經(jīng)費(fèi)、匹配經(jīng)費(fèi)，具體到小數(shù)點(diǎn)1位（經(jīng)費(fèi)申請表與此同），如3.1萬元。5、起止年月，格式為.（以下與此同），例如2010.012012.12。6、所屬學(xué)科，該項(xiàng)目所屬的學(xué)科專業(yè)，填寫相應(yīng)二、三級學(xué)科代碼。7、合作單位信息中單位名稱

2、以該單位公章為準(zhǔn)（工作單位填寫與此同），單位性質(zhì)為行政管理部門、事業(yè)單位、高等院?；蚱渌?。8、項(xiàng)目摘要，簡述項(xiàng)目研究主要內(nèi)容及科研價(jià)值、社會作用或影響力；關(guān)鍵詞，填寫5-10個(gè)該項(xiàng)目中涉及的關(guān)鍵詞（中、英文對照），2個(gè)關(guān)鍵詞之間用分號隔開，關(guān)鍵詞的選取可從該項(xiàng)目的專業(yè)文獻(xiàn)常用詞中選擇，包括規(guī)范詞、同義詞、縮寫詞、相關(guān)詞等。9、項(xiàng)目組成員中出生年月格式為.，例如1975.06；職稱，系指專業(yè)技術(shù)職稱，要求填寫具體職稱系列等級，例如主任醫(yī)師、研究員等；學(xué)位，填寫學(xué)士、碩士、博士，有博士后經(jīng)歷的可注明； ，為辦公 ，格式為區(qū)號 號碼；項(xiàng)目分工，為各成員在項(xiàng)目研究過程中擔(dān)任的具體任務(wù)；每年工作時(shí)間（月

3、），直接填寫1-12中的數(shù)字，此工作時(shí)間（月）專指從事該項(xiàng)目研究所能付出的月時(shí)數(shù)，不包括日常的工作月時(shí)數(shù)。10、立項(xiàng)依據(jù)、研究方案，按內(nèi)容具體要求和字?jǐn)?shù)填寫，其中“3、研究計(jì)劃的進(jìn)度及安排”中時(shí)間進(jìn)度按每6個(gè)月為一個(gè)階段。11、研究基礎(chǔ)與條件：科研項(xiàng)目情況的“計(jì)劃下達(dá)單位”填寫項(xiàng)目的批準(zhǔn)單位，“完成或進(jìn)展情況”填寫已完成或進(jìn)行中。代表性論文論著的“發(fā)表時(shí)間”具體到月，格式為.（授予時(shí)間與此同），“通訊作者”，填寫是或否，“備注”中可填寫論文被SCI、EI收錄情況或影響因子?？蒲谐晒颢@獎(jiǎng)情況的“獲獎(jiǎng)?lì)悇e”，如國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、國家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)、國家自然科學(xué)獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)等；完成人，填寫獲獎(jiǎng)

4、成果首位人姓名；授予單位，以獲獎(jiǎng)證書蓋章單位為準(zhǔn)。專利及新藥證書中“獲得時(shí)間”，格式為.，是專利填寫專利公開（告）日，新藥填寫證書頒發(fā)時(shí)間；“證書類別”填寫國家一類新藥證書或國家二類新藥證書等；“專利類型”填寫發(fā)明專利、實(shí)用新型或外觀設(shè)計(jì)。12、單位學(xué)術(shù)委員會意見，針對該項(xiàng)目的研究內(nèi)容、創(chuàng)新點(diǎn)、研究方案，項(xiàng)目組成員構(gòu)成以及研究基礎(chǔ)與條件、經(jīng)費(fèi)等方面給予綜合評價(jià)，簽字部分必須手簽（保證與審核部分簽字要求與此同）。一、基本情況項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目類別 總經(jīng)費(fèi) 萬元申請經(jīng)費(fèi) 萬元匹配經(jīng)費(fèi) 萬元研究領(lǐng)域 起止年月 所屬學(xué)科學(xué)科專業(yè)1 代碼 學(xué)科專業(yè)2 代碼 項(xiàng)目申請人信息姓 名 性別 出生日期

5、民族 學(xué) 位 職稱 主要研究領(lǐng)域 電 話 電子郵箱 傳 真 05372213030 工作單位 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 通訊地址 濟(jì)寧市中區(qū)古槐路79號 郵政編碼 272029 依托單位信息名 稱 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 聯(lián) 系 人 蔣歆昶 電子郵箱 Kyc2903140163 聯(lián)系 05372903140 郵政編碼 272029 通訊地址 濟(jì)寧市中區(qū)古槐路79號 主管單位信息名 稱 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 聯(lián) 系 人 蔣歆昶 電子郵箱 Kyc2903140163 聯(lián)系 05372903140 郵政編碼 272029 通訊地址 濟(jì)寧市中區(qū)古槐路79號 合作單位信息序 號單位名稱單位性質(zhì)1 2 3 申請人主持

6、過幾項(xiàng)省衛(wèi)生廳計(jì)劃項(xiàng)目（未主持過填寫0） 0 該項(xiàng)目是否獲得其它部門的立項(xiàng)（1是 0否） 0 項(xiàng)目摘要研究內(nèi)容和意義簡介（限300字）： 關(guān)鍵詞 二、項(xiàng)目組成員編號姓名出生年月性別職稱學(xué)位工作單位 項(xiàng)目分工每年工作時(shí)間（月）簽名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 總?cè)藬?shù)正高副高中級初級博士后博士碩士學(xué)士其他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 三、立項(xiàng)依據(jù)（2000字以內(nèi)）1、研究目的；2、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀；3、主要參考文獻(xiàn)及出處（格式：論文作者.題目.刊名.年份，卷（期）：頁碼/專著著者.書名.出版社，年份）。 四、研究方案1、 研究內(nèi)容、研究目標(biāo)和擬解決的關(guān)鍵科學(xué)問題（1500字以

7、內(nèi)） 2、擬采取的研究方法（實(shí)驗(yàn)方案）、技術(shù)路線及可行性分析（2000字以內(nèi)） 3、研究計(jì)劃的進(jìn)度及安排（500字以內(nèi)） 4、主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)、先進(jìn)性（500字以內(nèi)） 5、市場需求及產(chǎn)業(yè)化前景（500字以內(nèi)） 五、研究基礎(chǔ)與條件(一）申請人1、申請人近5年承擔(dān)的科研項(xiàng)目情況（包括國家、省部級及廳局、市級各類科技發(fā)展計(jì)劃及基金項(xiàng)目，限5項(xiàng)）項(xiàng)目編號項(xiàng)目名稱資助金額（萬元）本人位次計(jì)劃類別計(jì)劃下達(dá)單位起止年月完成或進(jìn)展情況 2、申請人近5年發(fā)表的與本項(xiàng)目有關(guān)的代表性論文著作（限10篇）發(fā)表時(shí)間論文著作名稱期刊或出版社本人位次通訊作者備注 3、申請人近5年來完成的科研成果名稱以及獲獎(jiǎng)情況（限市廳級以上科技

8、獎(jiǎng)勵(lì)，限5項(xiàng)）授予時(shí)間成果名稱獲獎(jiǎng)?lì)悇e等級完成人本人位次授予單位 4、申請人近5年來申請或獲得的專利、臨床批件及新藥證書情況（限5項(xiàng)）獲得時(shí)間專利號/批件號/證書編號專利/藥物名稱專利類型/注冊分類/證書類別本人位次備注 （二）項(xiàng)目組其他成員1、項(xiàng)目組其他成員近5年承擔(dān)的科研項(xiàng)目情況（包括國家、省部級及廳局、市級各類科技發(fā)展計(jì)劃及基金項(xiàng)目，限5項(xiàng)）項(xiàng)目編號項(xiàng)目名稱資助金額（萬元）本人位次計(jì)劃類別計(jì)劃下達(dá)單位起止年月完成或進(jìn)展情況 2、項(xiàng)目組其他成員近5年發(fā)表的與本項(xiàng)目有關(guān)的代表性論文著作情況（限10篇）發(fā)表時(shí)間論文著作名稱期刊或出版社本人位次通訊作者備注 3、項(xiàng)目組其他成員近5年來完成的科研成

9、果名稱以及獲獎(jiǎng)情況（限市廳級以上科技獎(jiǎng)勵(lì)，限5項(xiàng)）授予時(shí)間成果名稱獲獎(jiǎng)?lì)悇e等級完成人本人位次授予單位 4、項(xiàng)目組其他成員近5年來申請或獲得的專利、臨床批件及新藥證書情況（限5項(xiàng)）獲得時(shí)間專利號/批件號/證書編號專利/藥物名稱專利類型/注冊分類/證書類別本人位次備注 六、經(jīng)費(fèi)申請表（金額單位：萬元）科目申請經(jīng)費(fèi)備注（計(jì)算依據(jù)與說明）一、研究經(jīng)費(fèi) 0 1.科研業(yè)務(wù)費(fèi) 0 （1）測試/計(jì)算/分析費(fèi) 0 （2）能源/動(dòng)力費(fèi) 0 （3）會議費(fèi)/差旅費(fèi) 0 （4）出版物/文獻(xiàn)/信息傳播費(fèi) 0 （5）其他 0 2.實(shí)驗(yàn)材料費(fèi) 0 （1）原材料/試劑/藥品購制費(fèi) 0 （2）其他 0 3.協(xié)作費(fèi) 0 二、國際合

10、作與交流費(fèi) 0 1.項(xiàng)目組成員出國合作交流 0 2.境外專家來華合作交流 0 三、勞務(wù)費(fèi) 0 四、管理費(fèi) 0 合計(jì) 0 單位匹配經(jīng)費(fèi) 七、單位倫理委員會審查意見 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查，本研究無違反醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，同意推薦申報(bào)。（僅供參考，請申請者根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目實(shí)際填寫） 主任委員（簽字）： 年 月 日八、單位學(xué)術(shù)委員會推薦意見 請項(xiàng)目負(fù)責(zé)人草擬意見，格式如下：項(xiàng)目研究現(xiàn)況概述（1-2句）。XX主持申報(bào)的“XX項(xiàng)目”立題新穎, 研究方案、技術(shù)路線等切實(shí)可行，人員組成合理，經(jīng)費(fèi)申請適當(dāng)，申報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，經(jīng)本院學(xué)術(shù)委員會評議，同意推薦申報(bào)，并按照科研經(jīng)費(fèi)管理辦法提供相應(yīng)的匹配資金，以保證該項(xiàng)目的順利開展和完成。 主任委員（簽字）： 年 月 日 20101103.1730 九、保證與審核項(xiàng)目組承諾：我代表全體項(xiàng)目組成員保證所填報(bào)的內(nèi)容是真實(shí)的、沒有虛假。如獲立項(xiàng)，我們將嚴(yán)格按照科研管理的有關(guān)規(guī)定，以科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真開展工作，保證研究工作時(shí)間，按時(shí)報(bào)送有關(guān)材料。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日依托單位審核意見我單位保證在本項(xiàng)目獲得立項(xiàng)后做到：1嚴(yán)格遵守科研基金使用及管理的有關(guān)規(guī)定。2給予立項(xiàng)項(xiàng)目相應(yīng)的資金匹配或資助。3提供本項(xiàng)目實(shí)施過程中所需的