2019高血壓基層診療指南

1、2019 高血壓基層診療指南當(dāng)前，估計(jì)我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.45億，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作。高血壓基層診療指南（ 2019 年）的制定，可有效支持基層高血壓管理。該指南涵蓋概述，病因?qū)W，病理生理機(jī)制，診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層與轉(zhuǎn)診，治療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓急癥和亞急癥的急診處置以及疾病管理等內(nèi)容，本文僅就指南的要點(diǎn)部分進(jìn)行闡述。治療改善生活方式? 生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的治療，目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。? 生活方式干預(yù)對(duì)降低血壓和心

2、血管危險(xiǎn)的作用肯定， 所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：（1）減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6 g ，增加鉀攝入。（2）合理膳食。（3）控制體重， BMI<24 kg/m2；腰圍：男性 <90 cm；女性 <85 cm。（4）不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙。（5）不飲或限制飲酒。（6）增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；每周47 次；每次持續(xù) 3060 min 。（7）減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。降壓藥應(yīng)用的基本原則? 常用的五大類(lèi)降壓藥物【鈣通道阻滯劑（ CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB）、利尿劑和 - 受體阻滯

3、劑】均可作為初始治療用藥， 建議根據(jù)特殊人群的類(lèi)型、 合并癥，選擇針對(duì)性藥物個(gè)體化治療。? 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。? 一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。? 優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制 24 h 血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。? 對(duì) SBP 160 mmHg和/ 或 DBP100 mmHg、SBP高于目標(biāo)血壓 20 mmHg和/或 DBP高于目標(biāo)血壓值 10 mmHg或高危及以上患者， 或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。? 對(duì) SBP 140 mmHg和

4、 / 或 DBP90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。特殊人群的降壓治療方案：老年高血壓? 6579 歲的普通老年人， SBP150 mmHg和/ 或 DBP90 mmHg時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療， SBP140 mmHg和 / 或 DBP90 mmHg時(shí)可考慮藥物治療； 80 歲的老年人， SBP 160 mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療。? 6579 歲的老年人，首先應(yīng)降至 <150/90 mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至 <140/90 mmHg。 80 歲的老年人應(yīng)降至 <150/90 mmHg。高血壓合并卒中? 病情穩(wěn)定的合并卒中患者， SBP140 mmHg和 / 或 D

5、BP90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為 <140/90 mmHg。?急性缺血性合并卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg。? 急性腦出血的降壓治療： SBP>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者 SBP>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓， 160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。高血壓合并冠心病? 推薦 <140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)， 如能耐受，可降至 <130/80 mmHg，應(yīng)注意 DBP不宜降得過(guò)低。? 穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選受體阻滯劑或CCB。高血壓

6、合并心力衰竭? 推薦的降壓目標(biāo)為 <130/80 mmHg。? 高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭（ HFrEF）首選 ACEI（不能耐受者可用 ARB）、受體阻滯劑和螺內(nèi)酯。高血壓合并腎臟疾病? 慢性腎臟?。?CKD）患者的降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為 <140/90 mmHg，有白蛋白尿者為 <130/80 mmHg。? 建議 1860 歲的 CKD合并高血壓患者在 SBP 140 mmHg和 / 或 DBP90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療。? CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種 ACEI或 ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和 ARB聯(lián)合。高血壓

7、合并糖尿病? 糖尿病患者的降壓目標(biāo)為 <130/80 mmHg。? SBP 在 130139 mmHg或者 DBP在 8089 mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過(guò) 3 個(gè)月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，采用藥物治療。? SBP140 mmHg和/ 或 DBP 90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始用藥。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)立即使用藥物。? 首選 ACEI 或 ARB；如需聯(lián)合用藥，以 ACEI或 ARB為基礎(chǔ)。難治性高血壓? 確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測(cè)量。? 尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。? 推薦選擇常規(guī)劑量的 RAS阻滯劑 CCB噻

8、嗪類(lèi)利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層與轉(zhuǎn)診診室血壓測(cè)量方法? 受試者安靜休息至少 5 min 后開(kāi)始測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。? 使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰。? 使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶（氣囊長(zhǎng) 2226 cm、寬 12 cm），肥胖者或臂圍大者（ >32 cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶。? 首診時(shí)應(yīng)測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂。? 測(cè)血壓時(shí)，至少測(cè) 2 次，間隔 12 min，若兩次 SBP或 DBP差別 5 mmHg，則取 2 次測(cè)量的平均值；若差別 >5 mmHg，應(yīng)再

9、次測(cè)量，取 3 次測(cè)量的平均值。? 老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位后1 min 和 3 min 時(shí)測(cè)量。診室外血壓測(cè)量方法ABPM（1）使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，并定期校準(zhǔn)。（2）通常白天每 1520 分鐘測(cè)量 1 次，晚上睡眠期間每 30 分鐘測(cè)量 1 次。應(yīng)確保整個(gè) 24 h 期間血壓有效監(jiān)測(cè)，每小時(shí)至少有 1 個(gè)血壓讀數(shù)；有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測(cè)次數(shù)的 80%以上，計(jì)算白天血壓的讀數(shù) 20 個(gè)，計(jì)算夜間血壓的讀數(shù) 7 個(gè)。（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 24 h 、白天（清醒活動(dòng)）、夜間（睡眠） SBP和DBP的平均值。

10、HBPM（1）使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的上臂式家用自動(dòng)電子血壓計(jì)，不推薦腕式血壓計(jì)、手指血壓計(jì)、 水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)。電子血壓計(jì)使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1 次。（2）測(cè)量方案：對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)23 遍，取平均值；連續(xù)測(cè)量家庭血壓7 d ，取后 6 d血壓平均值。血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)者，可每周自測(cè)12 d 血壓，早晚各 1 次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時(shí)間自測(cè)坐位血壓。（3）詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整血壓記錄。（4）精神高度焦慮患者，不建議

11、家庭自測(cè)血壓。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓急癥和亞急癥的急診處置高血壓急癥的處置? 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及生命體征。? 去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。? 酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除恐懼心理。? 盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓（臨床使用最多的是靜脈硝普鈉、烏拉地爾或硝酸甘油）。? 降壓速度：初始階段（ 1 h 內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的 25%。隨后 26 h 內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右。? 經(jīng)過(guò)初始靜脈用藥血壓趨于平穩(wěn)，可開(kāi)始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。? 基層醫(yī)院應(yīng)常備高血壓靜脈藥物， 接診高血壓急癥時(shí)需要開(kāi)通靜脈通路，待病情初步控制后及時(shí)轉(zhuǎn)診。注意事項(xiàng)：基層對(duì)就診時(shí) SBP>180 mmHg患者應(yīng)注意有什么臨床癥狀和既往疾病史。1對(duì)無(wú)明顯癥狀的重度高血壓患者給予口服降壓藥物，不需要緊急降壓，尤