江蘇大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院(1)

1、江蘇大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院（1號(hào)黑體居中）畢 業(yè) 論 文（小初黑體，間隔2個(gè)字符）論文題目 腹股溝疝術(shù)后局部慢性分析疼痛 專 業(yè)： 臨床醫(yī)學(xué) 姓 名： 梁波 學(xué) 號(hào)： 教 學(xué) 點(diǎn)： 徐州函授站 聯(lián)系方式： （以上為黑體小3號(hào)）腹股溝疝術(shù)后局部慢性分析疼痛江蘇省睢寧縣梁集鎮(zhèn)梁集衛(wèi)生院 梁波摘要 目的 探討成人腹股溝疝后慢性疼痛的發(fā)生原因及防治措施。方法 我院從2002年1月到2009年12月共手術(shù)治療372例腹股溝疝，隨診308例手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組有效隨訪率為82.7%，共有149例( 48.3% )患者出現(xiàn)不同程度的疼痛。男135例，發(fā)生率為90.6%，女性14例發(fā)病率9.4%，13

2、0例斜疝(87.2%)，直疝179 (11.4%），股疝2例（1.4%）。發(fā)生局部血腫28例，術(shù)后1年后慢性疼痛。切口感染5例。術(shù)后睪丸萎縮1例以及11例未保護(hù)腹股溝區(qū)神經(jīng)病例術(shù)后1年均有慢性疼痛。結(jié)論 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛與年齡、是否復(fù)發(fā)性疝、修補(bǔ)方式，局部血腫，感染和睪丸萎縮。未能保護(hù)髂腹股溝區(qū)神經(jīng)更為多見。關(guān)鍵詞 腹股溝疝；修補(bǔ)術(shù)；疼痛；慢性Analysis of local chronic groin pain after herniaAbstract：Objective To explore the adult inguinal hernia after chronic pain o

3、ccurrence causes and prevention methods. Our hospital from 2002 January to 2009 December a total of operation treatment of 372 cases of inguinal hernia, with the diagnosis of 308 cases of operation were retrospectively analyzed. Results the effective follow-up rate of 82.7%, a total of 149 cases of

4、48.3% occurs in patients with different degree of pain. Male 135 cases, the occurrence rate of 90.6%, 14 were female incidence rate of 9.4% 130 cases of indirect hernia hernia 17 cases of 87.2%, 11.4%, 1.4% femoral hernia in 2 cases. Occurrence of hematoma in 28 cases, after 1 years with chronic pai

5、n. Incision infection in 5 cases. Postoperative testicular atrophy in 1 cases. And in 11 cases of unprotected groin neuropathy patients 1 year after operation for chronic pain. Conclusion inguinal hernia after chronic pain associated with age, recurrent hernia repair manner, ' local hematoma, in

6、fection and testicular atrophy related. Failure to protect the ilioinguinal nerve is more much see.Key words： inguinal hernia; repair; chronic pain;近年來(lái)隨著無(wú)張力網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)的推廣應(yīng)用，使腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛已成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的突出問(wèn)題。腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生較疝的 復(fù)發(fā)更為常見（張力修補(bǔ)復(fù)發(fā)率1015%之間無(wú)張力修補(bǔ)復(fù)發(fā)率<1%）。臨床上只重視復(fù)發(fā)而忽視此常見并發(fā)癥。我們對(duì)2002年1月2009年12月14

7、9例腹股溝疝術(shù)后所出現(xiàn)的慢性疼痛進(jìn)行分析報(bào)告如下：1 臨床資料1一般資料：我院于2002年1月2009年12月共實(shí)施腹股溝疝手術(shù)372例年齡285歲，平均年齡36歲。隨診年齡>20歲患者305例，男性278例，女性27例。斜疝276例，直疝26例，股疝3例.雙側(cè)疝15例，復(fù)發(fā)后在手術(shù)1例張力修補(bǔ)64例，無(wú)張力修補(bǔ)241例2縫線選擇：本組2003年7月以前病例中用絲線縫合。其中1例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，經(jīng)引流去除網(wǎng)片即痊愈。此后357例次均采用單絲聚丙烯線縫合。3預(yù)防性抗生素應(yīng)用：本組病例中2004年5月以前202例次除因復(fù)發(fā)疝、嵌頓性疝、糖尿病、肝硬化外均不使用抗生素。4麻醉選擇：本組283

8、例次采用局部浸潤(rùn)麻醉。25例次使用椎管內(nèi)麻醉。對(duì)老年病人以及既往有心肺疾患，以局部浸潤(rùn)麻醉為首選。5疝囊結(jié)扎：本組需行疝囊離斷252例次于疝囊頸部結(jié)扎內(nèi)翻，皆避免高位結(jié)扎。有56例次疝囊內(nèi)翻，未行離斷。6術(shù)中神經(jīng)處理：本組242例次 暴露并保護(hù)髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)。有15例次未找到上述神經(jīng)，有5例次找到但未保護(hù)上述神經(jīng)，有36例次找到并切斷上述神經(jīng)。7疼痛定義：病人拆線后主訴有疼痛，不論癥狀輕重皆計(jì)入本研究。8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用校正X2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件。2 結(jié)果本組308病例術(shù)后有過(guò)局部不適、麻木、局部感覺過(guò)敏189例占61.3%其中慢性疼痛149例占48.3%經(jīng)治療后疼痛減輕

9、或消失。將年齡<40歲和>40歲疼痛病例分別設(shè)為A組和B組。A組32例次，B組276例次。術(shù)后1周：A組為70.12%，B組為48.25%(P<0.05).術(shù)后1月：A組43.21%，B組26.54%(P<0.05)術(shù)后1年：A組24034%，B組8.56%(P<0.01)差異均有顯著意義。本組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，4個(gè)月后再次手術(shù)證實(shí)為疝經(jīng)內(nèi)環(huán)處突入至網(wǎng)片背側(cè)與腹橫筋膜之間，導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛。再次手術(shù)后6月后疼痛消失。術(shù)后發(fā)生局部血腫28例次，皆為巨大疝、滑動(dòng)性疝、復(fù)發(fā)性疝者，其中經(jīng)理療后消散20例次，經(jīng)穿刺抽吸后消散7例次，手術(shù)清除1例次。病人1月內(nèi)均疼痛明顯，需要藥

10、物鎮(zhèn)痛。1年后有輕微疼痛無(wú)需治療。切口感染5例。其中切口慢性竇道感染1例次，去除部分絲線后愈合。1例化膿性闌尾炎手術(shù)同時(shí)在做腹股溝疝1例，其余3例次為切口淺表感染，均經(jīng)更換敷料后迅速愈合，術(shù)后發(fā)生睪丸萎縮1例。本組有252例次于術(shù)中暴露并保護(hù)髂腹股溝、髂腹下和生殖股神經(jīng)。術(shù)中15例次未找到上述神經(jīng)，有5例次找到未保護(hù)上述神經(jīng)，有36例次找到并切斷上述神經(jīng)。上述4種情況術(shù)后局部疼痛發(fā)生率：術(shù)后1周分別為98例次、10例次、6例次、20例次，術(shù)后1月分別為52例次、5例次、4例次、3例次。術(shù)后1年分別為2例次、2例次、4例次、1例次。在神經(jīng)損害中生殖股神經(jīng)損害較髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)更為常見。3 討

11、論腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的可能機(jī)制；1;在腹股溝區(qū)主要分布著髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)。髂腹下神經(jīng)前支專行于腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌之間，并傳出分布于恥骨表面。髂腹股溝神經(jīng)沿腹股溝管上行經(jīng)外環(huán)穿出；生殖股神經(jīng)生殖支通過(guò)內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管，伴隨精索或子宮圓韌帶，主要支配下腹壁、會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)感覺1。在腹股溝疝手術(shù)中對(duì)內(nèi)環(huán)、外環(huán)、精索處的不恰當(dāng)處理都可能造成不同程度的神經(jīng)全部或部分被切斷，從而導(dǎo)致腹股溝疝術(shù)后局部不適和慢性疼痛2.(2)補(bǔ)片縫合固定時(shí)進(jìn)針過(guò)深而縫在恥骨骨膜造成術(shù)后恥骨炎會(huì)形成慢性疼痛3。（3）神經(jīng)纖維束與周圍組織粘連、扭曲、收縮、卡壓或被粘入網(wǎng)片也是造成局部不適和慢性疼痛主要原因。1

12、.年齡：腹股溝疝局部慢性疼痛術(shù)后的發(fā)生與病人年齡有關(guān)，年齡<40歲病例在本組各時(shí)段疼痛發(fā)生率均高。這可能與年輕人感覺較老年人敏感以及性生活多于老年人有關(guān)。2.復(fù)發(fā)：本組1例，術(shù)中游離精索后用切除內(nèi)環(huán)處提睪肌以利于內(nèi)環(huán)與網(wǎng)片固定，網(wǎng)片齒孔大小容一血管鉗尖即可，過(guò)大則可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)和慢性疼痛。過(guò)小，可能影響睪丸血供致睪丸萎縮、局部疼痛。不必做腹股溝廣泛解剖，不打開疝囊，不做疝囊高位結(jié)扎，只將疝囊高位游離后納入腹腔，再用網(wǎng)塞充填薄弱缺損區(qū)與周圍組織固定即可4。3.局部血腫：局部血腫均出現(xiàn)嵌頓性疝、復(fù)發(fā)疝、滑動(dòng)性疝、巨大疝術(shù)后病例，術(shù)后13月可消失。血腫存在時(shí)病人均疼痛明顯。由此可見局部血腫與術(shù)后

13、疼痛有關(guān)。故術(shù)中應(yīng)精細(xì)解剖徹底止血，以減少其發(fā)生。4.睪丸萎縮：本組發(fā)生術(shù)后睪丸萎縮1例。該病人手術(shù)2次并復(fù)發(fā)。術(shù)后局部疼痛明顯并同側(cè)睪丸萎縮，需用鎮(zhèn)痛藥物，1年后仍感疼痛。這可能是由于局部反復(fù)手術(shù)形成疤痕影響睪丸所致。5.切口感染：切口感染時(shí)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生局部慢性疼痛的重要因素。本組發(fā)生切口感染5例，術(shù)后1月內(nèi)均出現(xiàn)疼痛明顯，需用藥物鎮(zhèn)痛。1年后仍有2例有輕微疼痛。故用積極預(yù)防切口感染，6.神經(jīng)損傷：本組在術(shù)中保護(hù)腹股溝區(qū)神經(jīng)的病例后局部慢性疼痛發(fā)生率明顯低于未保護(hù)神經(jīng)者所以在切開、縫合、固定網(wǎng)片時(shí)用注意保護(hù)神經(jīng)。7.疝囊高位結(jié)扎引起疼痛：盡量回納疝囊不做高位結(jié)扎。Smedberg等發(fā)現(xiàn)疝囊結(jié)扎越高，對(duì)壁層腹膜的牽扯拉力越大，可引起術(shù)后疼痛。8.使用材料：所用線以單絲聚丙烯線，忌用編制絲線。放置網(wǎng)片時(shí)應(yīng)平整不要起皺折。網(wǎng)片不要過(guò)大，一般使用4cm*6cm大小即可網(wǎng)片縫合盡量少，一般23針固定網(wǎng)片。通過(guò)對(duì)上述資料分析總結(jié)。本組病例隨診和分析結(jié)果說(shuō)明，術(shù)后較明顯的慢性疼痛大多數(shù)與復(fù)發(fā)、感染、血腫、神經(jīng)被結(jié)扎有關(guān)。臨床上應(yīng)進(jìn)一步密切觀察術(shù)后