臨床科室每月質(zhì)控活動記錄

1、月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄年月_科室質(zhì)量與安全管理小組成員組長:副組長:組 員： 組長由科室主任/副主任、護(hù)士長擔(dān)任，副組長由高年資主治醫(yī) 師以上人員、骨干護(hù)士擔(dān)任，組員根據(jù)科室情況自行設(shè)定。（組長、 副組長可根據(jù)科室情況調(diào)整）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé):1、負(fù)責(zé)組織本科室的質(zhì)量與安全管理工作。2、負(fù)責(zé)擬訂本科室相關(guān)的制度并對照執(zhí)行。3、每月中旬召開科室醫(yī)療質(zhì)量及安全會議，對上個月科室的基本指標(biāo)、科室住院重點疾病監(jiān)測指標(biāo)、住院重點手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)、患者 安全類指標(biāo)、臨床路徑指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)、上月核心制度的落 實情況進(jìn)行分析評價，對上月醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)。4、根據(jù)職能部門要求落

2、實整改工作。5、提出下月的工作計劃。月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄時間: 地點: 主持人:、上個月醫(yī)療質(zhì)量及安全情況回顧及總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況:科室總結(jié)及整改情況:臨床科室每月質(zhì)控活動記錄、科室本月基本指標(biāo)指標(biāo)本月情況去年同期情況與去年同期比較上月情況與上月比較門診人次數(shù) 出院人數(shù) 死亡人數(shù)出院者平均住院日 病床使用率 手術(shù)例數(shù) 非計劃再次手術(shù)臺數(shù) 住院天數(shù)大于30天 15天內(nèi)再入院 情況分析:三、科室本月住院重點疾病監(jiān)測指標(biāo)（科室前五位病種）指標(biāo)病種總例 數(shù)死亡 例數(shù)2周再住 院例數(shù)1月內(nèi)再 住院例數(shù)住院超30天例數(shù)平均住 院日平均住 院費用情況分析：四、科室本月住院重點手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)

3、（科室前五位手術(shù)）指標(biāo)手術(shù)名稱、總例 數(shù)死亡 例數(shù)術(shù)后非預(yù) 期再次手 術(shù)例數(shù)住院超30天例數(shù)平均術(shù) 前住院 天數(shù)平均總 住院天 數(shù)平均住院 費用情況分析：五、科室本月18種重點疾病監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo) 病種總例數(shù)死亡例數(shù)1月內(nèi)再 住院例數(shù)住院超30 天例數(shù)平均住 院日平均住院 費用情況分析：六、科室本月18種重點手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)例數(shù)住院超30天例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院天數(shù)平均住院費用情況分析:七、科室本月患者安全類指標(biāo)指標(biāo)項目護(hù) 理 類 患 者 安 全 指 標(biāo)壓瘡（入院前有）指標(biāo)本月例數(shù)發(fā)生率院外壓瘡壓瘡（住院期間發(fā)生）指標(biāo)壓瘡高風(fēng)險例數(shù)申報難免壓瘡例數(shù)院內(nèi)

4、難免壓瘡院內(nèi)非難免壓瘡跌倒/墜床指標(biāo)跌倒高風(fēng)險例數(shù)跌倒/墜床護(hù)理缺陷指標(biāo)給藥類護(hù)理缺陷非給藥類護(hù)理缺陷因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡輸液反應(yīng)自傷事件意外拔管出院患者手術(shù)過程中異物遺留（手術(shù)至）出院患者產(chǎn)傷（新生兒）（產(chǎn)科）（產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（陰道分娩產(chǎn)婦）（產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（器械輔助陰道分娩）（產(chǎn)科）出院患者產(chǎn)傷（非器械輔助陰道分娩）例數(shù)擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞擇期手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓擇期手術(shù)患者手術(shù)后肺部感染擇期手術(shù)患者人工氣道脫出糖尿病患者低血糖發(fā)生（內(nèi)分泌與代謝病科）意識障礙患者誤吸發(fā)生（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科）院前急救運送患者意外發(fā)生（急救部）急救院內(nèi)運送患者意外發(fā)生（急救部）醫(yī)源性氣胸醫(yī)

5、源性意外穿刺傷或撕裂傷醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛其他醫(yī)療安全不良事件情況分析：科室本月住院手術(shù)患者術(shù)后感染監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo) 手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后感染 例數(shù)平均術(shù)前 住院天數(shù)平均總住 院天數(shù)平均住院 費用這一類手術(shù)有術(shù)后感染的必須填與（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有感染則必須填與）情況分析：科室本月住院手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo) 手術(shù)名稱、總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后并發(fā) 癥例數(shù)平均術(shù)前 住院天數(shù)平均總住 院天數(shù)平均住院 費用這一類手術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥的必須填與情況分析：八、科室本月臨床路徑指標(biāo)指標(biāo)臨床路徑病種、收治 病人 數(shù)入徑 數(shù)完成 數(shù)入組率宀 完 成 率平均 住院0平均 住院 費用入徑例 數(shù)占出 院人數(shù) 的比例情況分析:

6、九、科室本月合理用藥監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)項目本月情況標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)百分點門診藥品比例住院藥品比例門診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度治療標(biāo)本送檢率*抽查住院病歷合理用藥率基本藥物使用率藥品不良反應(yīng)報告例數(shù)情況分析:科室抽查病歷使用抗菌藥物的情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因醫(yī)院抽查病歷合理用藥的情況* I類切 口抗菌藥 物使用情 況不合理病歷住院號主管醫(yī)師姓名使用不合理的原因*特殊級 抗菌藥物 使用情況*抽查病 歷合理用 藥情況注：表中帶*號的項目因次月無法統(tǒng)計出，請?zhí)顚懣?月的（如4月份召開3月份 的質(zhì)控會議，帶*的項目就填2月份的指標(biāo)）仝項目:指標(biāo)f月

7、情況月情況與月月況兩管比較出院患者平|2均用血量手術(shù)感均用甘血量（外科）不合理次血例數(shù)%）輸血嚴(yán)重危害例數(shù)（輸血不:良反應(yīng)、輸血傳次率病、%血液輸注無效）近乎失次事件例數(shù)（包括手術(shù)不提一一前備漏報手 及重超號、戔術(shù)處血不足、手輸血由請單上填丿/1、/ 1 , 匸術(shù)備血錯血型、取血漏不合格、未按照標(biāo)本采集流程耐取標(biāo)本定標(biāo)本不合格、 處等數(shù)血液報輸耐差錯事定例數(shù)處置不合理住診號血例數(shù)（非急需用血但耐感請單定開處緊不或火急）規(guī)人數(shù)及住院號手消毒劑季度日床耗量手消劑耗量是否達(dá)標(biāo)情況分析：備注：出現(xiàn)流行爆發(fā)（一票否決）是 否情況分析：*醫(yī)院抽查病歷合理用血的情況本月病歷合格比例上月病歷合格比例兩月比較不規(guī)范病 歷住院號主管醫(yī)師不合理的原因本月病歷合 格比例上月病歷合 格比例注：表中帶*號的項目因次月無法統(tǒng)計出，請?zhí)顚懣?月的（如4月份召開3月份 的質(zhì)控會議，帶*的抽查病歷合理用血就填2月份的檢查情況）十二、本月核心制度的落實情況首診負(fù)責(zé)制度值班及交班制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度疑難、死亡病例討論 記錄情