基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)審核申請書

1、山東省臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)審核申請書申報(bào)單位（蓋章）:期:希望審核時間:山東省衛(wèi)生廳印制二0一一年三月十一日山東省臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)審核申報(bào)材料目錄1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室正式申請；2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件;3. 擬設(shè)基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖;對臨床基4. 擬設(shè)置基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、 因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的需求情況以及實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行的預(yù)測分析;5. 檢驗(yàn)報(bào)告樣單（2份）;6. 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)審核相關(guān)表格;7. 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP ;8. 其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱或證明材料。醫(yī)院名稱醫(yī)院類別聯(lián)系電話醫(yī)院在編人數(shù)法定代表人實(shí)驗(yàn)室負(fù)

2、責(zé)人聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)副咼級職稱實(shí)驗(yàn)室技術(shù)審核相關(guān)表格、醫(yī)院基本情況醫(yī)院等次傳真電話醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)聯(lián)系電話電子郵箱辦:（辦）：、實(shí)驗(yàn)室情況手機(jī):郵政編碼人，管理人員數(shù)人;（手機(jī)）：傳真高級職稱人數(shù)人，占%人，占 %中級職稱人，占% 初級職稱人，占%（一）技術(shù)隊(duì)伍情況姓名性別出生 年月年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱1.實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人所學(xué)專業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡歷:主要著作及成果:2 實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表序號姓名性別年齡學(xué)歷（學(xué)位）職務(wù)職稱所學(xué) 專業(yè)畢業(yè) 時間從事本專業(yè)時間培訓(xùn)合格 證書號備注（二）主要儀器設(shè)備序號儀器設(shè)備名稱及編號型號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠家購買

3、日期備注（三）擬開展的臨床基因診斷項(xiàng)目項(xiàng)目方法備注（四）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（sop）1.儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)程序有口無口2.儀器設(shè)備的校準(zhǔn)程序有口無口3.儀器設(shè)備的操作程序有口無口4.臨床標(biāo)本的收集程序有口無口5.臨床標(biāo)本的處理（核酸純化）程序有口無口6.臨床標(biāo)本的保存程序有口無口7.核酸擴(kuò)增及產(chǎn)物分析檢測的操作程序有口無口8.試劑的質(zhì)檢操作程序有口無口9.實(shí)驗(yàn)室消耗品購買、審核和貯存程序有口無口10.實(shí)驗(yàn)室廢棄物的處理程序有口無口11.實(shí)驗(yàn)室廢棄物的處理程序有口無口12.實(shí)驗(yàn)室的清潔程序有口無口13.室內(nèi)質(zhì)量控制程序有口無口14.抱怨處理程序有口無口注：請將實(shí)驗(yàn)室相關(guān)程序文件和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（sop）附后。三、聲明本實(shí)驗(yàn)室自愿申請衛(wèi)生廳委托省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)審核，承諾所提供的資料真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任，并承擔(dān)以下義務(wù)：1. 遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基 因診斷實(shí)驗(yàn)室工作導(dǎo)則及有關(guān)規(guī)定；2. 不論能否獲準(zhǔn)審核，預(yù)付審核階段所需的全部費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見:負(fù)責(zé)人:（公章）年 月 日上級主管部門意見:負(fù)責(zé)人:（公