第3章 外科病人的體液失調(diào) 概述 體液的成分：水和電解質(zhì) 60%50% bw

1、第三章 外科病人的體液失調(diào)概述體液的成分：水和電解質(zhì) 60%50% bw，組成：細(xì)胞內(nèi)液：40%35% bw，細(xì)胞外液：20% bw，血漿：5% bw， 組織間液：15% bw，功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液電解質(zhì)：細(xì)胞外液：Na,Cl,HCO和蛋白質(zhì)；細(xì)胞內(nèi)液：K,Mg2,HPO42和蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓：290310mmol/L體液平衡的調(diào)節(jié)：通過(guò)神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)腎臟，維持體液平衡：下丘腦垂體后葉抗利尿激素維持滲透壓，*腎素醛固酮維持血容量水細(xì)胞外液滲透壓下丘腦垂體后葉抗利尿激素 口渴遠(yuǎn)曲腎小管，集合管上皮細(xì)胞 飲水 水分再吸收 尿量BP血容量 全身血壓 腎小球小動(dòng)脈血壓腎小球?yàn)V過(guò)

2、 交感興奮腎素 遠(yuǎn)曲小管Na 血管緊張素原血管緊張素醛固酮血管緊張素 Na吸收， K,H排出血容量酸堿平衡的維持，調(diào)節(jié)：肺呼吸和腎肺調(diào)節(jié)：HCO3/H2 CO3(CO2) 20/ 1腎調(diào)節(jié)：HNa交換, HCO3 重吸收, NH3H NH4 尿酸化 H排出體液代謝的失調(diào)等 滲 性 缺 水病 因 消化液的急性喪失; 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)臨 床 表 現(xiàn)少尿，厭食，惡心但不口渴體液5BW 血容量不足表現(xiàn)體液67BW 休克酸堿平衡失調(diào) 診 斷 病史和臨床表現(xiàn)RBC, Hb, HCT, Na+ Cl-正常、PCO2測(cè)定治療: 處理病因，平衡液溶液（LG） 注意：一般成人按計(jì)算的喪失量補(bǔ)充；等滲鹽水

3、；低血鉀低 滲 性 缺 水病因：胃腸道消化液持續(xù)喪失，大創(chuàng)面慢性滲出，腎排鈉過(guò)多臨床表現(xiàn)輕度：Na+ 130135mmol/L，尿Na+ 下降，缺乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯中度：惡心、嘔吐、脈細(xì)速等，Na+ 120130mmol/L尿少，尿中幾乎無(wú)Na+ 和Cl-，缺重度: 神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射下降或消失、休克Na+ 120mmol/L以下，缺Na+診斷疾病臨床表現(xiàn)：尿Na+ Cl-下降，RBC、Hb、HCT、Bun升高，尿比重治療： 病因治療，含鹽溶液或高滲鹽水，（ Na+ 正常 Na+ 實(shí)測(cè)）Kg0.6(0.5)糾正酸中毒，尿量40ml/hr時(shí)補(bǔ)鉀高 滲 性 缺 水病因：攝

4、入水不足，水分喪失過(guò)多臨床表現(xiàn)輕度：缺水為體重的24，口渴中度：缺水為體重的46，極度口渴 乏力、尿少，皮膚彈性差、眼窩下陷、煩躁重度：缺水超過(guò)體重的6，煩躁、幻覺(jué)、譫妄、昏迷診斷：臨床表現(xiàn)，尿比重升高，Na+150mmol/L治療：去除病因補(bǔ)充水分：Na+實(shí)測(cè) Na+正常）Kg4補(bǔ)鈉尿量40ml/hr補(bǔ)鉀酸中毒水過(guò)多臨床表現(xiàn)急性水中毒：顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)精神癥狀慢性水中毒：軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重明顯增加診斷：RBC、Hb、HCT下降，血漿滲透壓下降防治：預(yù)防，限水、利尿低鉀血癥 K病因：臨床表現(xiàn)：肌無(wú)力口苦、惡心、嘔吐、和腸麻痹心傳導(dǎo)和節(jié)律異常低鉀性堿中毒、反常性酸性尿診斷：病史

5、和表現(xiàn)EKG：ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和U波治療：消除病因補(bǔ)鉀：40ml/hr，20mmol/hr，=100-200mmol/天高鉀血癥 K病因：臨床表現(xiàn)：輕度神志改變嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)心率失常、停搏血鉀EKG改變高鉀性酸中毒、反常性堿性尿診斷：病因，EKG，血鉀治療：消除病因，治療原發(fā)病停鉀降鉀：NaHCO3、GIK、Ca2+抗心率失常低鈣血癥：Hypocalcemia Ca+8mg/dl (2mmol/L)病因：急性胰腺炎，甲狀旁腺受損等表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮引起的癥狀：DTRS升高，Trousseaus 征陽(yáng)性，Chuostek 征陽(yáng)性， 腹部肌肉絞痛治療：原發(fā)病治療，葡萄糖酸鈣

6、或氯化鈣，糾正堿中毒高鈣血癥 Hypercalcemia病因：甲狀旁腺亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌癥狀：疲倦乏力、食欲減退治療：原發(fā)病，補(bǔ)鎂、EDTA等酸堿平衡的失調(diào)代謝性酸中毒HCO3-，AG=8-12mmol/LAG正常喪失HCO3-，腎小管泌H功能失常AG機(jī)體有機(jī)酸的行成，腎功能不全臨床表現(xiàn)輕癥重癥神經(jīng)系統(tǒng)改變-抑制心血管系統(tǒng)功能改變：回心血量，心肌收縮力，心律失常突出表現(xiàn):呼吸深快診斷：病史，呼吸表現(xiàn)血?dú)夥治霾糠执鷥敚篜H, HCO3-, PCO 2均有一定程度降低失代償：PH, HCO3-明顯下降 PCO 2正常PCO2HCO3-+8治療：消除病因 HCO3-7.65, HCO3- 45-50 補(bǔ)酸呼吸性酸中毒 原因和代償通氣不足或體內(nèi)積聚高H2CO3血癥代償H2CO3+Na2HPO4 HCO3- ，H+, NH3 ，K+-Na+, H+臨床表現(xiàn)和診斷神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變: CO2麻醉，心血管系統(tǒng)功能改變血?dú)夥治?HCO3-PCO 2急性PH, PCO 2, HCO3-正常慢性PH, PCO 2, HCO3-,治療：消除病因，改善通氣呼吸性堿中毒過(guò)度通氣, CO 2 ,低H2CO3血癥通常無(wú)癥狀，嚴(yán)重者:感覺(jué)障礙,抽搐,意識(shí)改變，危重病人預(yù)后不良血?dú)夥治鯬H, PCO 2和 HCO3-治療：減少CO 2呼出HCO