第4例：增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變二例討論

1、    第4例：增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變二例討論        中分類號：R7741文獻標識碼：B文章編號：1005-1015（2000）02-0125-03 首都醫(yī)科大學北京同仁醫(yī)院眼科眼底病組傅守靜、王景昭、程景寧等醫(yī)師：病例1因病變均位于前部，后部無明顯增生，故首選方法為常規(guī)視網(wǎng)膜脫離復位手術(shù)。行前部的寬環(huán)扎，將瘢痕組織和視網(wǎng)膜皺褶包括在內(nèi)，但手術(shù)預后目前還不能確定，原因是外傷后70 d，細胞增生尚未結(jié)束，瘢痕組織進一步收縮，有可能導致手術(shù)失敗，需待術(shù)后3個月或半年復診時

2、方能確定。此外，病例1中的PVR分類不對，因1991年的PVR分級僅用于孔源性視網(wǎng)膜脫離中。病例2不僅僅是視網(wǎng)膜裂孔的問題，還應注意視網(wǎng)膜增生的問題，若為閉合漏斗，說明視網(wǎng)膜表面有膜增生，必須剝膜，分離粘連，才能展平視網(wǎng)膜。但手術(shù)原則還是常規(guī)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)可以解決的，先行常規(guī)手術(shù)，尤其對視網(wǎng)膜脫離時間長，視力預后不好者，更應慎行玻璃體切割術(shù)。此外對側(cè)眼應行預防性的光凝治療(參加討論的還有徐日理、翁乃清、劉武、段安麗、朱曉青、趙麗麗等醫(yī)師)。北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院眼科黎曉新醫(yī)師：病例1 診斷：右眼外傷性視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜嵌頓，外傷性PVR，晶狀體半脫位，外傷性白內(nèi)障，開放性鞏膜破裂傷修復術(shù)后。術(shù)

3、式：鞏膜環(huán)扎聯(lián)合晶狀體切割，玻璃體切割，視網(wǎng)膜切開?硅油或膨脹氣體填充。預后：因病程相對較短，視網(wǎng)膜脫離較淺，視網(wǎng)膜復位可能性大。視力的改善取決于黃斑是否受損。病例2 診斷：左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離合并嚴重PVR。術(shù)式：盡管有明顯的后部PVR和視網(wǎng)膜下增生，但裂孔周圍視網(wǎng)膜較柔軟，無前膜和下膜牽引?？梢韵仍囆徐柲きh(huán)扎聯(lián)合外加壓術(shù)，術(shù)后再增生可再行玻璃體切割術(shù)。由于視網(wǎng)膜下增生位于鼻側(cè)和下方周邊部，未牽引裂孔和黃斑，不必行視網(wǎng)膜切開取下膜。預后：扣帶手術(shù)如果成功，可恢復部分視力并保留調(diào)節(jié)。但由于存在后增生，可殘留視網(wǎng)膜前膜，牽引黃斑導致視力下降和視物變形。玻璃體手術(shù)可較容易清除視網(wǎng)膜前膜，但患者術(shù)后

4、要保持一段時間的頭低位，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離未復位和再脫離的可能性均存在。解放軍總醫(yī)院眼科張平醫(yī)師：例1有兩種手術(shù)方法可供選擇： 鞏膜環(huán)扎、外放液、冷凝，如視網(wǎng)膜脫離不高，放液后可貼附，加鞏膜環(huán)扎來縮小眼內(nèi)腔，緩解牽引，使瘢痕處與環(huán)扎嵴接觸，用鞏膜外冷凝增加其反應，使視網(wǎng)膜復位；閉合式玻璃體切割、鞏膜環(huán)扎、長效氣體填充，可確切地松解牽引，切除增生組織，放出視網(wǎng)膜下液，通過內(nèi)頂壓使視網(wǎng)膜復位。但此手術(shù)對玻璃體騷擾大，易損傷晶狀體，術(shù)后對患者屈光影響大，不利于視功能恢復。例2應選擇鞏膜環(huán)扎、玻璃體切割術(shù)。高愛蓮醫(yī)師：例1為外傷后70d，瘢痕形成導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離。解除牽拉最有效的方法為通過玻璃體手術(shù)切

5、除增生組織，使視網(wǎng)膜復位。是否切除晶狀體，要由術(shù)中情況來定，原則上不影響視網(wǎng)膜復位時，最好保留晶狀體。用鞏膜環(huán)扎手術(shù)，我認為成功的把握不大，因為由外路做很難徹底松解視網(wǎng)膜牽拉。例2的手術(shù)方法我同意張平大夫的意見，但鞏膜環(huán)扎不一定做。因為裂孔較小，又在赤道前，只要做玻璃體切割術(shù)，徹底切除視網(wǎng)膜前膜及視網(wǎng)膜下膜，然后應用長效氣體或硅油填充，就能使視網(wǎng)膜復位。姜彩輝醫(yī)師：病例1考慮選用：鞏膜環(huán)扎；切除晶狀體，因需剝離睫狀膜、徹底切除玻璃體基部周圍增生組織，故需切除晶狀體；全玻璃體切割，徹底切除玻璃體基部附近的增生組織，解除前部牽引，松解視網(wǎng)膜前移，切口適當偏前，安放6.0 mm灌注針頭，但要避開鞏膜

6、外傷瘢痕處；增生膜剝離及切除，仔細剝除睫狀膜，防止術(shù)后低眼壓，切除扁平部增生機化膜及瘢痕組織，展平視網(wǎng)膜皺褶；傷口周圍冷凝。病例2，考慮選用：鞏膜環(huán)扎；玻璃體切割，基底部玻璃體盡量切除干凈，以防術(shù)后增生復發(fā)；切除或切斷視網(wǎng)膜下膜，將影響視網(wǎng)膜復位的條索切斷取出，直到視網(wǎng)膜松解復位，對粘連重、不易分離又不影響視網(wǎng)膜復位的切不可硬性取出，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。注入重水，重水下行眼內(nèi)激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，氣重水交換，行長效氣體充填。病例2病程長，視網(wǎng)膜下增生嚴重，預后可能會比病例1差。段曉暉醫(yī)師：例1做玻璃體手術(shù)比較合適。以切除增生組織；有效解除視網(wǎng)膜牽引；松解視網(wǎng)膜固定皺襞。這三點應用鞏膜外加壓手

7、術(shù)是不可能達到的，加上應用內(nèi)填充頂壓，視網(wǎng)膜可以復位。但也有不利的一面，就是容易產(chǎn)生并發(fā)癥，比如晶狀體損傷、混濁等。例2 PVRD3須行玻璃體手術(shù)才能成功，視網(wǎng)膜前膜及下膜都要祛除干凈，防止PVR復發(fā)，同時眼內(nèi)填充長效氣體或硅油，裂孔封閉可用激光光凝。張卯年醫(yī)師：例1應考慮到以下幾點：傷后70 d，瘢痕收縮并未穩(wěn)定；放射狀機化膜沿傷口而來，且伸向視網(wǎng)膜周邊部，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離；視網(wǎng)膜已形成粗大皺褶；機化膜牽拉睫狀突導致低眼壓；瘢痕組織緊靠晶狀體赤道部；三面鏡檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔。根據(jù)以上特點，我認為單純選擇外路或內(nèi)路手術(shù)均難以解決所有問題。應該選擇內(nèi)、外路結(jié)合的方法，即環(huán)扎、外加壓、玻璃體

8、切割、冷凝。內(nèi)路手術(shù)將所有增生組織及牽引解除(尤其是瘢痕周圍及睫狀體牽引)，外路手術(shù)的鞏膜嵴則可使視網(wǎng)膜固定皺褶得以緩解，同時可預防術(shù)中引起的鋸齒緣裂孔。術(shù)中盡可能保留晶狀體及不用內(nèi)填充，以防止術(shù)后并發(fā)癥。另外，作者將此病例用PVR分類不妥，因PVR分類(無論1983年或1991年)是對孔源性視網(wǎng)膜脫離引起的PVR而言，并不包括外傷性PVR。例2為孔源性視網(wǎng)膜脫離PVR D3，廣泛視網(wǎng)膜下膜。我同意選擇玻璃體手術(shù)，同時選擇眼內(nèi)光凝封閉裂孔，長效氣體填充。手術(shù)操作中應當注意以下幾點：視網(wǎng)膜前膜必須剝離干凈，防止產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔；影響視網(wǎng)膜復位的視網(wǎng)膜下膜必須取出，取出有困難時必須切斷以松解牽引，不

9、影響視網(wǎng)膜復位時，視網(wǎng)膜下膜可不取出，但最好行多點切斷；術(shù)中應用過氟化碳液臨時填充以排出視網(wǎng)膜下液，利于激光光凝。作者提供的術(shù)后眼底像，視網(wǎng)膜未平伏可能與廣泛視網(wǎng)膜下膜未取出，固定皺襞未打開及未用內(nèi)填充有關(guān)。(解放軍總醫(yī)院討論稿由姜彩輝、張卯年整理)華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科胡玉章醫(yī)師：病例1為眼球破裂傷，眼球傷口縫合時由于眼內(nèi)容物脫垂，估計傷口處理欠佳，有視網(wǎng)膜或玻璃體嵌入傷口；由此而造成的視網(wǎng)膜脫離，除了牽拉以外，還有因視網(wǎng)膜嵌入傷口，造成視網(wǎng)膜縮短(表面積減少)而致的視網(wǎng)膜脫離；除周邊部視網(wǎng)膜因瘢痕收縮皺褶而致隆起外，后極部視網(wǎng)膜僅有淺脫離，視力0.1。手術(shù)目的不是封閉裂孔，而是緩解瘢

10、痕收縮。如采用玻璃體切割加墊壓環(huán)扎方式，勢必要行較廣泛的視網(wǎng)膜切開，其范圍在顳側(cè)和下方，這對用氣體作填充物頂壓效果是欠佳的，即使用硅油，對下方的頂壓作用也不很好。同時在作視網(wǎng)膜切開時，器械太靠周邊有可能傷及晶狀體，太靠后極，對外墊壓又增加許多困難。此外，出血和由于視網(wǎng)膜切開后，暴露較大面積的視網(wǎng)膜色素上皮，均可造成以后的增生。如果在眼球裂傷處(即視網(wǎng)膜瘢痕收縮區(qū))作局部墊壓(可作一較高的嵴)再輔以環(huán)扎，將能有效的緩解牽引、瘢痕收縮。有利于視網(wǎng)膜復位。因此，我認為從外路手術(shù)效果更好，并發(fā)癥更少，創(chuàng)傷小，更經(jīng)濟。病例2 視網(wǎng)膜脫離時間長，玻璃體濃縮、PVRD3、視網(wǎng)膜全脫離、有裂孔、視網(wǎng)膜下增生。

11、手術(shù)的目的是封閉裂孔、祛除PVR、展平脫離的視網(wǎng)膜。手術(shù)方式只能選擇玻璃體切割加鞏膜環(huán)扎術(shù)，切除濃縮的玻璃體，剝除視網(wǎng)膜前膜，方可使視網(wǎng)膜平復。至于視網(wǎng)膜下膜的處理(中顯示僅有晾衣繩樣增生)，只要不影響視網(wǎng)膜復位，可不予處理，必要時可局部切斷，輔以激光治療封閉裂孔，不一定將增生條索完全取出。如有餐巾圈式增生，則應剪斷并取出增生條索。該病例如從外路施行，不可能將視網(wǎng)膜展平、復位。張軍軍醫(yī)師：病例1 應考慮鞏膜外加壓及鞏膜環(huán)扎聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。術(shù)中在放射狀瘢痕樣組織的后緣弧形切開視網(wǎng)膜，使瘢痕樣組織與正常視網(wǎng)膜之間留有一定的縫隙，鞏膜外加壓的部位與視網(wǎng)膜切開處相對應，眼內(nèi)光凝和氣體充填亦為必要

12、。但就提供的片來看，視網(wǎng)膜脫離和瘢痕樣組織并非十分嚴重，眼外傷的時間已70 d。故可先行鞏膜外加壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)，術(shù)中間接檢眼鏡檢查如見視網(wǎng)膜復位良好，就放棄玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，否則繼續(xù)進行眼內(nèi)手術(shù)。手術(shù)的預后與視網(wǎng)膜的牽拉是否解除，放射狀瘢痕樣組織是否繼續(xù)發(fā)展有極大的關(guān)系，尤其是僅行鞏膜外加壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)者。如瘢痕樣組織繼續(xù)增加，牽拉作用增強，視網(wǎng)膜再脫離的可能性即增大。病例2應先考慮采用鞏膜環(huán)扎術(shù)，為確保封閉裂孔，術(shù)中可使用4 mm寬的環(huán)扎帶，如僅有窄環(huán)扎帶，可采用鞏膜外加壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。術(shù)后可有少部分視網(wǎng)膜下膜形成“晾衣繩”樣改變，尤其在環(huán)扎嵴后緣附近，視網(wǎng)膜這種“晾衣繩”樣改變多可保持穩(wěn)定或逐漸

13、好轉(zhuǎn)，如有惡化趨勢，可在“晾衣繩”兩側(cè)未脫離的視網(wǎng)膜處進行激光光凝。上海醫(yī)科大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科趙培泉醫(yī)師：外傷性PVR是否應該按國際上對孔源性視網(wǎng)膜脫離的PVR分級標準來分級，國際上尚存在爭議。病例1外傷部位及眼底改變主要表現(xiàn)為前部PVR，并可能存在視網(wǎng)膜嵌頓，可考慮行玻璃體手術(shù)，同時切除晶狀體，徹底清除前部PVR，并注入長效氣體頂壓。但患者術(shù)前視力尚有0.1，病變局限于下方較周邊處，后極部視網(wǎng)膜尚好，犧牲晶狀體未免可惜。沒有玻璃體手術(shù)條件的醫(yī)院也可以考慮行鞏膜外手術(shù)，經(jīng)鞏膜放出視網(wǎng)膜下液后行外加壓及鞏膜環(huán)扎，外加壓位置為6：008：00鐘位，以硅海綿作鞏膜層間填充，或行鞏膜縮短術(shù)。根

14、據(jù)本例外傷增生位置較靠周邊，故行鞏膜層間填充較合適。病例2的PVR定級要提出疑義。在1991年的PVR分級法中已經(jīng)除去了D級，因為術(shù)前是否能觀察到視盤并不影響預后。本病例如果通過鞏膜手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)注氣基本可以達到視網(wǎng)膜復位的目的，則證實其增生并未達到D級。如果能找到明確的視網(wǎng)膜裂孔，則鞏膜外手術(shù)損傷小，并具有一定療效，但難以達到徹底松解牽引、平復視網(wǎng)膜的效果。對于有經(jīng)驗和條件的醫(yī)師仍應當首先選擇玻璃體切割手術(shù)，而對于年輕患者來說，要完全切除玻璃體后皮質(zhì)比較困難，第1次手術(shù)中不必強行清除，可以借鑒國外的經(jīng)驗先行眼內(nèi)硅油填充，在第2次手術(shù)取硅油時再處理殘留的玻璃體后皮質(zhì)，此時較易造成后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜的

15、分離，達到徹底清除的目的，也可以采用酶溶解法達到相同目的。徐格致醫(yī)師：病例1 采取玻璃體手術(shù)解除牽引，必須犧牲晶狀體才能徹底清除前部PVR，對于0.1視力的眼睛的確可惜，可以先試行鞏膜手術(shù)。患眼牽引主要位于下方周邊部，鞏膜環(huán)扎聯(lián)合鞏膜外加壓可以解除牽引。如鞏膜手術(shù)不能奏效，還有機會行玻璃體切割術(shù)，必須切除晶狀體皮質(zhì)及后囊膜，徹底清除玻璃體，才能平復視網(wǎng)膜。重點解除下方牽引，3：008：00鐘位有視網(wǎng)膜前移位，如剝除機化組織后仍無法使視網(wǎng)膜復位，則考慮要行視網(wǎng)膜切開。術(shù)中對晶狀體前囊的處理很重要，可以行前囊膜上皮拋光，以防以后發(fā)生囊膜混濁機化，也可行直徑45 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，術(shù)后根據(jù)眼底情況

16、決定是否二期植入后房型人工晶狀體。病例2從術(shù)前照片看定級為PVRD3級似乎過重，因為PVRD1級以上脫離的視網(wǎng)膜常表現(xiàn)僵硬繃直，而本例定為PVRD1級比較妥當。玻璃體高度濃縮，大量色素游離，手術(shù)須采取玻璃體切割手術(shù)，既便于觀察眼底，又可徹底清除玻璃體增生。年輕患者玻璃體切割術(shù)中玻璃體后皮質(zhì)的確比較難處理，其后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜粘連緊密，不易徹底清除，術(shù)后又可發(fā)展成為視網(wǎng)膜前增生，存在再次手術(shù)的可能。對于視網(wǎng)膜下的增生，尤其是“晾衣繩”樣增生條索，可通過視網(wǎng)膜切開取出，而對于下方視網(wǎng)膜下的“晾衣繩”樣增生條索如果不采取視網(wǎng)膜切開取出，則必須作鞏膜外加壓，將該處墊高以松解牽引。陳欽元醫(yī)師：病例1主要是外

17、傷引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離。外傷已逾2個月，眼內(nèi)情況基本穩(wěn)定，增生無明顯發(fā)展趨勢，后極部未累及，患眼中心視力達0.1。首先應考慮選擇一個既能解除牽引、平復視網(wǎng)膜，又對術(shù)眼損傷較小，盡量不影響原有視力的手術(shù)方式。行鞏膜環(huán)扎聯(lián)合鞏膜外加壓術(shù)可以松解牽引，視網(wǎng)膜下液可經(jīng)鞏膜外放液或自行吸收，達到視網(wǎng)膜復位的目的，手術(shù)損傷小，對視力影響輕，在短期內(nèi)療效較好，是可取的。但是不能排除將來增生發(fā)展的可能，尤其在年輕人增生機會更大，牽引性視網(wǎng)膜脫離仍可能復發(fā)，故在有設(shè)備及技術(shù)條件的醫(yī)院中還是應當選擇進行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，視網(wǎng)膜復位的機會更大，犧牲晶狀體，徹底清除玻璃體，解除牽引。鑒于患眼后極部條件尚好，可以考慮

18、一期植入人工晶狀體。病例2的PVR定級的確值得商榷，是否漏斗狀視網(wǎng)膜脫離就是PVRD3級?視網(wǎng)膜全脫離隆起較高時眼底也可表現(xiàn)為漏斗狀，雖然眼底檢查不能窺見視盤，但此時視網(wǎng)膜的活動度仍較好，所以不一定存在嚴重的PVR，可以考慮采取鞏膜外手術(shù)，行鞏膜外放液、外加壓、鞏膜環(huán)扎及眼內(nèi)注氣可以平復視網(wǎng)膜。如果視網(wǎng)膜活動度不好，則為伴有嚴重PVR的漏斗狀脫離，必須行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。假定本例視網(wǎng)膜脫離確實為閉漏斗、PVRD3級，則必須采取玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)，徹底清除玻璃體，尤其是玻璃體后皮質(zhì)的處理。但是青少年的玻璃體常不發(fā)生后脫離，與視網(wǎng)膜粘連緊密，放在第1次手術(shù)中常難以徹底清除，術(shù)后由于殘留后皮質(zhì)的機

19、化增生收縮而使視網(wǎng)膜脫離復發(fā)。病例2術(shù)前照片上反映的視網(wǎng)膜下增生似乎具有Napkin的表現(xiàn)。如此明顯嚴重的視網(wǎng)膜下增生，常需行視網(wǎng)膜切開取出視網(wǎng)膜下增生，才能平復視網(wǎng)膜。這不同于兒童下方視網(wǎng)膜中常見的條索狀視網(wǎng)膜下增生，青少年慢性視網(wǎng)膜淺脫離中所見的視網(wǎng)膜下增生條索并不影響視網(wǎng)膜的復位。從病例2的術(shù)后照片所反映的情況看，患者上方的視網(wǎng)膜仍不平伏，可能就是由于未能徹底清除視網(wǎng)膜增生引起的。(上海醫(yī)科大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科的討論稿由王玲醫(yī)師整理)。中山醫(yī)科大學中山眼科中心劉文、吳啟崇、黃素英等醫(yī)師：我們選擇的手術(shù)方式及結(jié)果：例1 首選了鞏膜環(huán)扎、硅膠墊壓、冷凝、放視網(wǎng)膜下液術(shù)。硅膠墊壓從2：3

20、09：00鐘位，冷凝從3：009：00鐘位。術(shù)后視力0.2，視網(wǎng)膜復位，手術(shù)嵴上見原視網(wǎng)膜皺褶存在，但已無視網(wǎng)膜下液，術(shù)后第6 d，嵴上視網(wǎng)膜皺褶周圍氬激光封閉(1)。8個月后因“并發(fā)性白內(nèi)障”，在我院做“白內(nèi)障抽吸術(shù)加人工晶狀體植入術(shù)”，術(shù)后視力0.3，視網(wǎng)膜平伏。白內(nèi)障術(shù)后10個月，電話隨訪視力無變化。例2 選擇了單純鞏膜環(huán)扎、硅膠墊壓、鞏膜冷凝、電凝放視網(wǎng)膜下液和眼內(nèi)注氣術(shù)。術(shù)中后極部視網(wǎng)膜不能平伏，仍遮蓋大部分視盤，術(shù)后第7 d行全周手術(shù)嵴上及嵴后視網(wǎng)膜氬激光光凝術(shù)，術(shù)后4個半月復診，左眼視力0.08，針孔視力0.1，試鏡視力無提高。角膜反光點檢查：左眼外斜約15°，交替遮蓋

21、左眼恒定外斜，眼球各方向運動正常。眼球前節(jié)無異常。散瞳后三面鏡檢查：視盤色紅，C/D0.3，邊界清楚，血管走行正常，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下見由內(nèi)上向顳下方向的視網(wǎng)膜下條索，致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺脫離。鼻側(cè)2 PD處仍見2條粗大的視網(wǎng)膜皺襞，其余視網(wǎng)膜下散在增生條索、網(wǎng)狀增生膜，部分視網(wǎng)膜下膜呈“晾衣繩”狀。周邊鞏膜嵴明顯，1：302：50鐘位嵴上脈絡(luò)膜色素沉著和脫失，視網(wǎng)膜裂孔界限已不清楚。周邊視網(wǎng)膜見激光斑色素沉著(2)。Goldmann眼壓檢查：右眼：16 mmHg（1mmHg0133kPa），左眼：10 mmHg。該2例病例特殊，術(shù)前我科會診就存在兩種不同意見。對例1，一種意見認為該患者眼球穿通傷后前

22、部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(anterior proliferative vitreoretinopathy，APVR)，且并發(fā)性白內(nèi)障和晶狀體半脫位，應選擇玻璃體手術(shù)，切除晶狀體和APVR，再眼內(nèi)填充；另一種意見認為患者雖有APVR，但范圍局限，可單純鞏膜冷凝、硅膠墊壓、環(huán)扎和外放液解決。通過大象限的硅膠墊壓和大范圍的冷凝，在APVR和后段視網(wǎng)膜之間，建立一條“新的鋸齒緣”，防止后段視網(wǎng)膜脫離。結(jié)果以后一種方案為首選取得了理想的手術(shù)效果。對例2按一般常規(guī)，PVR分為D3，又有廣泛的視網(wǎng)膜下增生，應首選內(nèi)外聯(lián)合手術(shù)。但三面鏡下，患者眼底并無明顯的視網(wǎng)膜前膜，經(jīng)手術(shù)想要取出如此廣泛的視網(wǎng)膜下膜不容

23、易，沒有先進的手術(shù)設(shè)備和非常熟練的手術(shù)技術(shù)，其結(jié)果可能是得不償失。鑒于這種考慮，我們選擇了外路手術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜基本平伏。是否是一種明智的選擇?請各位專家指導。從這2例患者的處理可以看出，并不是所有的前段、后段PVR和視網(wǎng)膜下增生都需要玻璃體手術(shù)治療，常規(guī)的外路手術(shù)同樣可以達到治療的目的。應嚴格掌握好玻璃體手術(shù)的適應證，能做簡單手術(shù)解決問題，就決不做復雜的手術(shù)，能從外面解決問題，就不要從里面解決。如果手術(shù)適應證選擇不當，不但達不到手術(shù)目的，還可能帶給患者不可彌補的損失。上海醫(yī)科大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科王文吉醫(yī)師：中華眼底病雜志編輯部組織對這2個病例開展全國性的討論，這是對眼科醫(yī)師進行繼續(xù)教育，

24、提高醫(yī)師臨床處理能力的好方法。尤其在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)領(lǐng)域，因起步較晚，目前還都處于學習、積累經(jīng)驗階段，通過這次討論，對我們有很大幫助。第1例，從理論上講應考慮：鞏膜環(huán)扎，用它來抵消殘留的基底部玻璃體的牽引及頂壓原已存在或在切割周邊玻璃體時產(chǎn)生的周邊視網(wǎng)膜裂孔；晶狀體切割，因晶狀體已有后囊混濁及半脫位，術(shù)后晶狀體混濁將加重，且祛除晶狀體便于清除周邊增生組織，這對本病例增生主要在周邊是十分重要的；玻璃體手術(shù)盡量切割玻璃體并盡可能地祛除前部增生膜；通過剝膜牽引仍不能完全解除，考慮作視網(wǎng)膜切開。如做視網(wǎng)膜切開，切口要夠大，且要向兩側(cè)延伸；復位視網(wǎng)膜，激光或冷疑封孔；眼內(nèi)氣體或硅油填塞。這一病例增生牽引主要在周邊，由牽引造成的視網(wǎng)膜皺襞6：00鐘位達到赤道部，未累及黃斑，患眼尚有一定的視力，因此也可試用簡單的鞏膜外