玻璃體切除硅油填充術(shù)后高眼壓19例

1、    作者：孫揮宇，彭曉燕，梁遠(yuǎn)波【摘要】  探討玻璃體切除硅油填充術(shù)后眼壓的變化規(guī)律及可能與術(shù)后高眼壓發(fā)生相關(guān)的因素。方法：前瞻性非對(duì)照臨床病例觀察。35例35眼行玻璃體切除硅油填充手術(shù)的患者。觀察由同一術(shù)者經(jīng)睫狀體平坦部行玻璃體切除硅油填充手術(shù)患者，記錄病史、檢查、手術(shù)情況，Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量術(shù)前2，6，24h；術(shù)后2，6，24h；2，3d；1，2wk；1，2，3mo的眼壓。結(jié)果：術(shù)前術(shù)眼平均眼壓為12.59±6.11mmHg（1mmHg=0.133kPa），術(shù)后眼壓比術(shù)前眼壓高（P = 0.000）。術(shù)后6h

2、眼壓最高，為27.43±10.54mmHg。術(shù)后19眼（54%）眼壓25mmHg，本文將眼壓25mmHg定義為高眼壓。7眼（20%）眼壓35mmHg；最高眼壓52mmHg。19眼高眼壓眼中16眼的高眼壓發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，5眼（14%）的高眼壓持續(xù)超過3mo。未發(fā)現(xiàn)高眼壓與術(shù)前眼壓、糖尿病、環(huán)扎之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)論：玻璃體切除硅油填充術(shù)后高眼壓發(fā)生比例較高，而且眼壓升高多發(fā)生在手術(shù)后6h內(nèi)，眼壓的升高幅度大，需要及時(shí)處理；部分患者術(shù)后高眼壓的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期觀察。 【關(guān)鍵詞】  玻璃體切除術(shù)    0引言    &

3、#160;高眼壓是玻璃體切除術(shù)后常見臨床并發(fā)癥，也是成功玻璃體切除術(shù)后不同程度視力下降的主要原因之一。國(guó)內(nèi)外對(duì)此的研究較多，在這些研究中，回顧性資料和對(duì)發(fā)病機(jī)制的研究較多，而前瞻性資料和對(duì)眼壓變化規(guī)律的研究較少。國(guó)外Desai等1曾對(duì)單純玻璃體切除術(shù)后患者24h內(nèi)的眼壓做前瞻性研究，而國(guó)內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。在實(shí)際臨床工作中，我們所關(guān)心的問題是玻璃體切除術(shù)后，尤其是硅油填充術(shù)后高眼壓的發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、眼壓升高的程度以決定對(duì)術(shù)后的患者何時(shí)觀察眼壓，對(duì)高眼壓的患者是否用藥，何時(shí)用藥。目前的研究資料尚不能明確解答這一問題，為此，我們?cè)O(shè)計(jì)這一前瞻性研究，目的是探討玻璃體切除術(shù)后高眼壓的變化規(guī)律及與術(shù)后高

4、眼壓發(fā)生相關(guān)的因素。    1對(duì)象和方法    1.1對(duì)象  2003-11/2004-05 間行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除硅油填充手術(shù)的患者19例排除原發(fā)性青光眼、眼外傷、葡萄膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死和術(shù)眼虹膜新生血管患者。    1.2方法  所有患者術(shù)前用氟哌酸、阿托品3d；手術(shù)由同一術(shù)者局部麻醉下完成；術(shù)中固定灌注的高度和氣體的壓力；統(tǒng)一用粘滯系數(shù)5 000的硅油；術(shù)后常規(guī)口服抗生素、止血藥、非甾體類消炎藥3d，局部用阿托品、美多麗1mo，典必殊2wk，對(duì)脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜患者術(shù)前3d、術(shù)后1

5、wk用強(qiáng)的松30mg口服。Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2，6h的眼壓，觀察眼壓的發(fā)展趨勢(shì)。在術(shù)后6h眼壓仍呈上升趨勢(shì)者繼續(xù)測(cè)量術(shù)后8，10h的眼壓，直至眼壓出現(xiàn)下降趨勢(shì)或眼壓不再繼續(xù)升高；在觀察中，眼壓高于30mmHg時(shí)，每2h測(cè)量1次眼壓；眼壓持續(xù)高于30mmHg超過4h則停止觀察，給予相應(yīng)降眼壓措施。繼續(xù)測(cè)量術(shù)后24h；2，3d；1，2wk；1，2，3mo的眼壓。     統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以眼壓25mmHg作為高眼壓的標(biāo)準(zhǔn)，因術(shù)眼的術(shù)前眼壓較術(shù)后眼壓及另眼眼壓低，因此把另眼眼壓作為正常對(duì)照，術(shù)前術(shù)后眼壓比較作配對(duì)t檢驗(yàn)；與高眼壓相關(guān)的因素做Log

6、istic回歸分析。    2結(jié)果     我們觀察35例35眼，男16例16眼，女19例19眼；年齡1468（48.1±11.2）歲。其中牽拉性視網(wǎng)膜脫離11例；孔源性視網(wǎng)膜脫離20例（脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離3例，黃斑孔2例，巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離1例）；視網(wǎng)膜脫離術(shù)后未復(fù)位者3例，玻璃體切除術(shù)后再出血者1例。糖尿病患者13例，高度近視眼患者8例。術(shù)眼曾行玻璃體切除硅油填充術(shù)者4例。所有術(shù)眼術(shù)前房角鏡檢查均為開角，4例曾行玻璃體切除硅油填充手術(shù)的患者前房角可見乳化硅油滴。行眼內(nèi)光凝35眼，3眼術(shù)中眼內(nèi)光凝的量1 000點(diǎn)；有

7、8眼行環(huán)扎；1眼無晶狀體眼；手術(shù)時(shí)間50150（平均80）min。術(shù)后6h內(nèi)，所有患者均未予藥物干預(yù)眼壓；6h后，有11眼臨時(shí)予乙酰唑胺0.5g口服，術(shù)后24h，有9眼繼續(xù)予藥物控制眼壓，其中3例患者術(shù)后持續(xù)用藥超過3mo。    2.1眼壓變化  玻璃體切除硅油填充術(shù)后眼壓有一個(gè)先升高又降低的變化過程，術(shù)后6h的眼壓最高（表1）。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)眼的術(shù)前眼壓同術(shù)后眼壓相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均比手術(shù)眼的術(shù)前眼壓高；手術(shù)眼的術(shù)后眼壓比術(shù)前眼壓高；同非手術(shù)眼相比，術(shù)后2，6，24h和術(shù)后2d的眼壓高，術(shù)后6h的眼壓最高，比非手術(shù)眼的眼壓高14.84m

8、mHg。在35眼中，術(shù)后高眼壓者19眼（54%），術(shù)后2h發(fā)生高眼壓14眼；術(shù)后6h新發(fā)生高眼壓2眼；術(shù)后1wk新發(fā)生高眼壓1眼；3mo時(shí)新發(fā)生高眼壓2眼。19只高眼壓眼中，眼壓30mmHg者17眼（48%），35mmHg者7眼（20%），我們所測(cè)得的最高眼壓52mmHg。35眼中，在術(shù)后1wk時(shí)，仍有6眼（17% ）高眼壓，有5眼（14%）術(shù)后高眼壓持續(xù)到術(shù)后3mo。術(shù)后3mo時(shí)，有7只（20%）高眼壓眼，2眼新發(fā)生高眼壓。    2.2術(shù)后高眼壓的相關(guān)因素  經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后高眼壓與術(shù)前眼壓、糖尿病、環(huán)扎之間的相關(guān)關(guān)系。但合并環(huán)扎手術(shù)的8眼中

9、，有7眼發(fā)生術(shù)后高眼壓，其相對(duì)危險(xiǎn)度為1.96；3例脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜患者均發(fā)生術(shù)后高眼壓，且有2例持續(xù)時(shí)間超過3mo。在我們所觀察的19例高眼壓的患者中，僅有1例患者有眼痛主訴，并主動(dòng)找到值班醫(yī)生。5例患者在醫(yī)生詢問時(shí)訴有眼脹、眼角不適等癥狀，13例（其中3例眼壓高于40mmHg）無不適主訴。    3討論     關(guān)于玻璃體切除術(shù)后眼壓的變化規(guī)律，國(guó)外Desai等1曾測(cè)量單純玻璃體切除術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2，4，6，12，24h的眼壓，得出以下結(jié)果：術(shù)后2，4，6h的眼壓比術(shù)畢高并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2h的眼壓最高；術(shù)前、術(shù)后12，24

10、h的眼壓和術(shù)畢眼壓無顯著性差異。根據(jù)其研究結(jié)果，我們選擇術(shù)后2，6，24h；2，3d；1，2wk；1，2，3mo作為我們的研究點(diǎn)，對(duì)術(shù)后6h眼壓仍不見下降趨勢(shì)者繼續(xù)測(cè)量8，10h眼壓，尋找玻璃體切除合并硅油填充術(shù)后眼壓的變化規(guī)律。在我們觀察的35眼中，有30眼（86%）術(shù)后眼壓21mmHg；有19眼（54%）眼壓25mmHg。眼壓在2125mmHg間的11眼中，有7眼的眼壓在術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)正常，有4眼在我們的觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)僅測(cè)得1次眼壓高于21mmHg。這部分患者的眼壓升高程度低，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)我們所觀察的無原發(fā)性青光眼的患者而言，不具有臨床意義。而眼壓高于25mmHg的患者中多數(shù)患者的最高眼

11、壓均達(dá)到或超過30mmHg，因此，我們把25mmHg作為硅油填充術(shù)后患者高眼壓的標(biāo)準(zhǔn)。     硅油填充術(shù)后約有半數(shù)的患者發(fā)生高眼壓，高眼壓多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，在眼壓高于25mmHg的患者中有超過80%的患者術(shù)后眼壓會(huì)達(dá)到或超過30mmHg，因此我們建議對(duì)硅油填充術(shù)后6h內(nèi)觀察眼壓，對(duì)眼壓高于25mmHg的患者早期用藥。通過我們的觀察發(fā)現(xiàn)，硅油填充患者術(shù)后高眼壓發(fā)生在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，多數(shù)患者發(fā)生在術(shù)后1wk內(nèi)，少數(shù)患者在術(shù)后3mo時(shí)新發(fā)生高眼壓。在術(shù)后1wk至3mo之間無新發(fā)生的高眼壓。因硅油填充術(shù)后高眼壓具有持續(xù)性，約有14%的患者術(shù)后持續(xù)性高眼壓超過3m

12、o，因此對(duì)術(shù)后高眼壓的患者應(yīng)注意長(zhǎng)期觀察眼壓，而對(duì)術(shù)后早期眼壓不高的患者需要注意觀察術(shù)后晚期的眼壓。     玻璃體切除硅油填充術(shù)后高眼壓的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。在我們所觀察的病例中，術(shù)后高眼壓可能與以下幾個(gè)方面因素有關(guān)。其眼壓高峰的出現(xiàn)可能與術(shù)后睫狀體水腫和急性炎癥反應(yīng)有關(guān)。手術(shù)的機(jī)械刺激導(dǎo)致全身，主要是眼局部血液動(dòng)力學(xué)的改變，在短暫動(dòng)脈收縮之后導(dǎo)致更多的毛細(xì)血管床的開放，局部血流增加，微血管通透性升高，白細(xì)胞滲出，釋放多種炎性介質(zhì)， 如血管活性胺、前列腺素PGI2，PGD2，PGF2等，其主要作用是使血管擴(kuò)張，通透性升高。血管擴(kuò)張和血流量的增

13、加均可使提高流體靜力學(xué)壓力，破壞血房水屏障，使血漿性房水進(jìn)入后房，導(dǎo)致眼壓的暫時(shí)升高。除上述因素之外，術(shù)后俯臥位，玻璃體出血、房水中的炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞和玻璃體混濁物阻塞小梁網(wǎng)也可導(dǎo)致眼壓的升高。     在我們觀察的二次手術(shù)的病例中，4例在術(shù)前即發(fā)現(xiàn)房角乳化硅油滴的患者在術(shù)后均發(fā)生了高眼壓，且有2例患者術(shù)后持續(xù)性高眼壓超過3mo。Burk等2對(duì)6例玻璃體切除硅油填充術(shù)后眼球的病理研究證實(shí)小梁網(wǎng)被細(xì)小乳化硅油滴和吞噬了乳化硅油滴的巨噬細(xì)胞阻塞。Ohira等3對(duì)小鼠的研究發(fā)現(xiàn)在硅油填充術(shù)后24wk可在小梁內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳化硅油滴，長(zhǎng)期慢性發(fā)展可使小梁網(wǎng)的功能

14、受損，房水排出減少導(dǎo)致青光眼。我們的研究發(fā)現(xiàn)，合并環(huán)扎手術(shù)的8眼中，有7眼發(fā)生術(shù)后高眼壓，其相對(duì)危險(xiǎn)度為1.96。鞏膜環(huán)扎能使眼球壁內(nèi)陷,引起眼內(nèi)炎癥和靜脈回流障礙,導(dǎo)致睫狀體充血、腫脹和脫離,可引起睫狀體圍繞鞏膜突向前旋轉(zhuǎn),引起房角變窄或最終關(guān)閉。發(fā)生率大約為8%73%，但不一定都導(dǎo)致眼壓升高4。Pavlin等5對(duì)15例鞏膜扣帶術(shù)后的觀察發(fā)現(xiàn)：在鞏膜扣帶后80%的患者出現(xiàn)睫狀體上腔積液和睫狀體厚度增加。術(shù)后93%的患者前房深度減少，73%的患者前房角減少大于5度。     我們所觀察的3例脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離患者均在術(shù)后2h即發(fā)生高眼壓，有2例

15、術(shù)后持續(xù)高眼壓超過3mo?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離可以減少總的葡萄膜鞏膜流出阻力,使葡萄膜鞏膜通道房水引流增加,而前房水通過小梁網(wǎng)流出減少。當(dāng)視網(wǎng)膜復(fù)位時(shí),經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔和葡萄膜鞏膜流出途徑迅速封閉,小梁網(wǎng)來不及增加引流量,結(jié)果導(dǎo)致眼壓升高4。而脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離同時(shí)合并有葡萄膜的炎癥，術(shù)中合并環(huán)扎，這些均可導(dǎo)致術(shù)后高眼壓的發(fā)生。除上述因素外，術(shù)前存在青光眼、術(shù)中切除晶狀體、眼內(nèi)光凝、術(shù)后眼內(nèi)出血、纖維形成、脈絡(luò)膜出血、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素都可增加眼壓升高的危險(xiǎn)6-8。術(shù)后散瞳和維持俯臥位類似青光眼激發(fā)試驗(yàn),可引起前房變淺或房角關(guān)閉的急性青光眼4。虹膜紅變和長(zhǎng)期的葡萄膜炎致周邊虹膜前粘連,可導(dǎo)致房

16、角關(guān)閉,引起繼發(fā)性高眼壓。我們還發(fā)現(xiàn)硅油填充術(shù)后多數(shù)患者由于麻醉或是手術(shù)后傷口疼痛的原因，對(duì)高眼壓的敏感性比較低，不能主動(dòng)察覺到高眼壓的發(fā)生，需要我們及時(shí)檢查和處理?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Desai UR, Alhalel AA, Schiffman RM, Campen TJ, Sundar G, Muhich A. Intraocular pressure elevation after simple pars plana vitrectomy. Ophthalmology ,1997;104:781-7862 Burk LL, Shields MB, Proia AD,

17、 McCuen BW 2nd. Intraocular pressure following intravitreal silicone oil injection. Ophthalmic Surg ,1988;19(8):565-5693 Ohira A, Chihara E, Soji T. Egress route of emulsified 20 centistokes silicone oil from anterior chamber of rabbit. Curr Eye Res ,1994;13(7):489-4954劉文.視網(wǎng)膜脫離和玻璃體手術(shù)后的青光眼.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè),2000;24:30-345 Pavlin CJ, Rutnin SS, Devenyi R, Wand M, Foster FS. Supraciliary effusions and ciliary body thickening after