胸腔內(nèi)導(dǎo)管留置灌注羥基喜樹堿治療惡性胸水32例分析

1、胸腔內(nèi)導(dǎo)管留置灌注羥基喜樹堿治療惡性胸水32例分析            【關(guān)鍵詞】  胸腔    【摘要】 目的 觀察胸腔內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置注入羥基喜樹堿治療惡性胸腔積液的臨床效果及不良反應(yīng)。方法 32例惡性胸腔積液病人在彩超定位后，采用改良的Seldinger法經(jīng)皮穿刺，將一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)并保留導(dǎo)管，進(jìn)行抽液、接負(fù)壓瓶引流，在胸腔積液引流干凈后，由留置導(dǎo)管注入生理鹽水30ml+羥基喜樹堿（HCPT）10mg，生

2、理鹽水10ml+地塞米松注射夜10mg，夾管保留24h后再引流，無積液引出后再注入上述藥物，夾管保留24h，一般注藥25次，48h無積液引出則可拔管;同時(shí)服用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減。結(jié)果 治療組32例，CR19例，PR10例，有效率87.5%（29/32）;對照組32例，CR5例，PR10例，有效率46.9%（15/32）。兩組療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué) 2 檢驗(yàn)有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 該方法治療惡性胸腔積液療效高，具有創(chuàng)傷小、使用簡單、病人痛苦少及副作用小等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期的常見并發(fā)癥之一，直接影響患者的生存期及生活質(zhì)量。積極有效地控制惡性腫瘤晚

3、期所致的胸腔積液，能減輕病人痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生命。自2000年2月以來，筆者采用胸腔閉式引流并羥基喜樹堿胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸水32例，療效尚佳，報(bào)告如下。    1 對象與方法    1.1 對象 治療組32例，男18例，女14例，年齡3174歲，平均56歲。其中肺腺癌25例，肺鱗癌3例，小細(xì)胞肺癌2例，胰腺癌1例，惡性淋巴瘤1例。對照組32例，男23例，女9例，年齡2675歲，平均53歲，其中肺腺癌24例，肺鱗癌3例，乳腺癌3例，胃癌、胰腺癌各1例，均經(jīng)胸部X線、B超、CT、細(xì)胞學(xué)或/和組織學(xué)檢查確診，胸腔積液均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)

4、，大量胸腔積液38例，中等量胸腔積液26例，積液量的判斷根據(jù)文獻(xiàn) 1  ，治療前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能。    1.2 方法 治療組:選用德國產(chǎn)ARROW牌單腔中心靜脈套管裝置，在B超定位后，于定位點(diǎn)（一般在腋后線79肋間）常規(guī)消毒皮膚，局麻下用深靜脈穿刺針接注射器，于穿刺點(diǎn)緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)邊抽，在抽得胸腔積液后將J型引導(dǎo)鋼絲從針尾端直接引入進(jìn)胸腔，深度長于穿刺針進(jìn)入體內(nèi)部分5cm，退出穿刺針。沿引導(dǎo)鋼絲用配套的擴(kuò)張?zhí)坠茌p擴(kuò)皮膚及皮下組織，隨后順引導(dǎo)鋼絲插入引流管，深度視穿刺部位及病人胸壁的厚薄而定，一般在1215cm，退出引導(dǎo)鋼絲。體表縫合以固

5、定引流管，將引流管在翼狀固定裝置處用透明膠布固定，創(chuàng)口用無菌紗布覆蓋，其后導(dǎo)管外接負(fù)壓引流袋持續(xù)引流，控制流速在500ml/h之內(nèi)，首次引流量應(yīng)小于1000ml，以免胸腔內(nèi)壓力降低過快過低。至24h引流量100ml時(shí)，用生理鹽水20ml稀釋喜樹堿10mg注入體腔內(nèi)，夾管，囑患者每隔1520min更換一次體位，以利藥液與胸膜廣泛接觸，每周用藥1次，25次為1個(gè)療程，胸腔內(nèi)注藥的同時(shí)注入地塞米松10mg，利多卡因10ml防止化學(xué)性胸膜炎。由于惡性胸腔積液較粘稠，纖維素易在導(dǎo)管內(nèi)凝集造成堵塞，每天須用肝素水進(jìn)行沖洗12次。治療組:同時(shí)服用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減:葶藶子、白術(shù)各12g，桑白皮、半夏

6、、桂枝、白芥子各10g，大棗5枚。豬苓、茯苓、白花蛇舌草、半邊蓮各15g，車前草、薏苡仁各30g。加減:胸痛者加郁金、延胡索、白芍、赤芍、丹參;氣急甚者加旋覆花、蘇子、五味子;低熱者加金銀花、連翹、魚腥草、敗醬草、黃芩，咳血者加仙鶴草、黛蛤散、白茅根、藕節(jié)炭、茜根炭等;咳痰粘稠者酌加炙麻黃、竹瀝、萊菔子。每日1劑，2周為1個(gè)療程，可連續(xù)服用24個(gè)療程。對照組:用常規(guī)胸腔穿刺，每次抽胸水8001000ml，然后將DDP60mg+生理鹽水40ml，同等量的利多卡因、地塞米松注入胸腔內(nèi)，每周1次，2周為1個(gè)療程。    2 結(jié)果按WHO標(biāo)準(zhǔn) 2  ，顯效:胸腔

7、積液完全吸收，癥狀消失，經(jīng)X線和超聲波檢查未見有胸水產(chǎn)生，胸膜增厚少于原有胸水范圍的1/2以下，有效后維持30天以上者。有效:胸腔積液減少1/2以上，癥狀改善明顯。無效:X線和超聲波檢查無明顯改善和胸液仍繼續(xù)或迅速產(chǎn)生，或胸腔積液量減少    治療組32例，CR19例，PR10例，有效率87.5%（29/32）;對照組CR5例，PR10例，有效率46.9%（15/32）。兩組療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué) 2 檢驗(yàn)差異有顯著性（P<0.05）。    不良反應(yīng):本組中出現(xiàn)輕微消化道反應(yīng)6例，膀胱刺激癥狀2例，骨髓抑制白細(xì)胞下降2例，注藥后出現(xiàn)發(fā)熱

8、反應(yīng)1例，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未見肝腎功能異常。    3 討論惡性腫瘤出現(xiàn)癌性胸水，意味著病變已向局部或周身擴(kuò)散，失去手術(shù)治療的可能性，應(yīng)采用全身化療或局部治療 3  。全身化療控制胸水的療效不理想，而胸腔內(nèi)化療易獲得高濃度的化療藥物，延長藥物與腫瘤直接接觸的時(shí)間，且不增加不良反應(yīng) 4  。筆者將惡性胸腔積液按中醫(yī)懸飲來辨證施治。葶藶大棗瀉肺湯方中，葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲、下氣平喘;白芥子搜剔停飲伏痰，善去皮里膜外之痰涎，逐胸腔之水飲;半夏、茯苓、豬苓、薏苡仁、白術(shù)燥濕健脾、淡滲利水以去飲;車前草導(dǎo)水下行、通利小便;加少量桂枝助陽化氣，導(dǎo)利水

9、飲從膀胱氣化而去;半邊蓮、白花蛇舌草抗癌解毒;大棗調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白花蛇舌草等對人體有免疫調(diào)節(jié)作用，并通過刺激機(jī)體的免疫抵抗腫瘤的生長。本組結(jié)果顯示:治療組的療效比對照組高，治療組有效率為87.5%（29/32），對照組46.9%（15/32），兩組有顯著性差異（P<0.05）?？赡艿脑?yàn)?（1）中藥湯劑口服能抗癌解毒，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，可減輕化療副反應(yīng)。筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸水，在消退胸水、解除癥狀體征方面比單純西藥治療效果更好，對改善生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間有積極意義。（2）常規(guī)治療方法一次抽胸水量受到限制，殘留胸水量多，將藥物稀釋，療效降低，由于胸液的存在使胸

10、膜臟壁層之間不易粘連，持續(xù)引流胸水量少，局部化療藥物濃度高，胸膜臟壁層易粘連因而療效高。（3）羥基喜樹堿（HCPT）可選擇性地抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶，干擾DNA的復(fù)制對多種腫瘤有明顯的抑制作用，國內(nèi)外的研究表明:喜樹堿（CPT）為中藥珙桐科旱蓮屬落葉喬木喜樹的根、莖、種子中提取的抗癌藥，其性味苦、澀、涼、具有清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、殺蟲的功能。CPT的衍生物如CPT-11、Topotecan與其它抗癌藥物無交叉耐藥性 5  。羥基喜樹堿（HCPT）與喜樹堿（CPT）相似，僅在第10位碳原子的氫被羥基取代，是國內(nèi)研制生產(chǎn)的CPT天然衍生物 6  ，這一改變，克服了喜樹堿毒副作用過大的不足

11、，為廣泛應(yīng)用于臨床提供了條件，其抗癌作用正日益受到重視。羥基喜樹堿（HCPT）越來越多應(yīng)用于臨床治療多種腫瘤，并取得令人滿意的效果，尤其對腹水型腫瘤的作用更為顯著 7  。而用于治療惡性胸腔積液的報(bào)道不多，近幾年，筆者采用中心靜脈導(dǎo)管留置注入羥基喜樹堿治療惡性胸腔積液，療效令人鼓舞，具有療效高、創(chuàng)傷小、操作簡單方便、利于胸腔內(nèi)用藥、避免反復(fù)胸穿引起感染及氣胸、可控制胸液引流速度、避免短時(shí)間內(nèi)大量放胸水所致 的縱隔擺動(dòng)和肺水腫、病人痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，且無明顯毒副作用，亦無明顯的骨髓抑制、脫發(fā)及胃腸道反應(yīng)。（4）喜樹堿胸腹腔灌注化療限制不嚴(yán)，安全有效，不良反應(yīng)小，對體質(zhì)較弱或伴有肝腎功能下降

12、者可作為首選。我們認(rèn)為胸腔內(nèi)置管引流并羥基喜樹堿胸腔內(nèi)灌注是治療惡性胸腔積液的一種有效方法，近期療效佳，值得推廣。參考文獻(xiàn)     1 王純正.超聲學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1993，152-153.    2 李振，許德順，王化州，等.惡性腫瘤的化療與免疫治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993，63.    3 張?zhí)鞚?，徐光?腫瘤學(xué).第十一版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996，2586-2589.    4 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，75.    5 Rowingsky EK，GrochowLB，Hentricks CB，et al.Phaseand Pharmacologic study of Topotecan:A novel Topoismerase I Inhibitor.J Clin Oncol，1992，10:647-656.    6 翁繩美，胥彬.喜樹堿