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文檔簡介

1、2016年跌倒/墜床不良事件PDCA中國醫(yī)院協(xié)會2007年患者安全目標，在全國明確提出“鼓勵 主動報告不良事件”，為實施優(yōu)質(zhì)護理服務，保障患者安全，提升護 理服務水平，提供滿意服務，我院護理部開始實施“非懲罰性護理不 良事件上報制度”，跌倒/墜床作為護理不良事件的一種，是老年體弱、 惡性腫瘤、腦梗死、眩暈、骨質(zhì)疏松、使用特殊藥物患者最易發(fā)生的 不良事件類型，為此，對我院2016年1-8月份跌倒/墜床事件做出分 析。一、現(xiàn)狀分析2016年1-8月份,發(fā)生例數(shù)如圖所示：2016年1-7月份，科室跌倒墜床率為零，8月份直線上升到4例,引起了科室護士長的高度重視，要求科室查找跌倒/墜床事件的根木 原因

2、。二、原因分析1、護士長通過組織護士參加針對跌倒/墜床不良事件的專題會議，利用頭腦風暴法，征集跌倒/墜床事件發(fā)生的原因。墜床通過尋找并分析原因，發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床不良事件存在很多 問題，而從根木上說，是由于患者疾病原因，是跌倒/墜床事 件發(fā)生的源頭。三、制定計劃1、床尾懸掛防跌倒牌2、對高危病人及家屬做好宣教，增加防跌倒的紙質(zhì)宣教 單。3、防范措施要到位，如教會病人如何正確使用床欄、做到 3個30s,呼叫系統(tǒng)隨手放置在患者觸手可及的地方。4、護士長定期或不定期檢查高危病人的防范措施是否到 位。5、護士要加強巡視，特別是中午和夜間等薄弱環(huán)節(jié)。四、實施階段1、2016年9月，科室晨會對跌倒/墜床傷害程度分級、上 報流程進行分享，并不定期進行考核。2、2016年8月，試用新不良事件上報表，對跌倒/墜床事 件進行詳細上報，提到護士為患者的服務能力，并進行效果評 價。3、對保潔人員進行培訓教育，告知保潔人員保持地而干燥 整潔的重要性，保證洗手間清潔無水漬，防止患者跌倒/墜床事 件的發(fā)生。4、護士長對科室護士加強跌倒/墜床患者的宣教告知，對 每一位入院患者加強宣教，并做好巡視，及時檢查被宣教者接 受程度，確保患者安全。五、檢查從實施計劃后8月到10月跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)如圖：到2016年10月份，護

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