磁共振動態(tài)彌散張量成像對基底節(jié)急性腦出血中長期的策略分析

1、磁共振動態(tài)彌散張量成像對基底節(jié)急性腦出血中長期的策略分析    大約只有20%的腦出血病人在6個月后逐漸恢復肢體功能1。在腦出血的急性期預測其運動功能的恢復程度，為臨床提供最新的信息，并選擇良好的治療康復方案，對保護錐體束，使受損的錐體束等神經(jīng)結(jié)構(gòu)盡早恢復功能有重要的意義。然而腦卒中累及的錐體束遠端存在華勒變性2。這種神經(jīng)束的脫髓鞘變性與病人的神經(jīng)功能恢復有關。隨著彌散張量成像技術（diffusiontensorimagingDTI）應用，早期發(fā)現(xiàn)錐體束遠端的華勒變性成為可能。本文通過資料完整的急性腦出血進行前瞻性的研究，目的是通過DTI預測遠期運動障礙

2、程度及預后恢復的可行性。 1資料與方法 1.1一般資料：我院于2009年10月至2010年10月收治了26例，臨床資料和影像學資料都確定的腦出血并涉及到錐體束，其中男15例，女11例，年齡：4280（61.3±18.4）歲，有明確的高血壓病史的24人。納入病例標準：（1）符合影像學出血的診斷標準，并確診為原發(fā)急性腦出血患者。（2）3天內(nèi)的急性腦出血患者。（3）所有的病例在發(fā)病時具有典型的偏側(cè)運動功能障礙。（4）采用保守的治療，沒有行神經(jīng)外科手術治療。排除標準：腦梗死或腦梗死后腦出血，腦內(nèi)動脈瘤及AVM等其他原因?qū)е碌哪X繼發(fā)出血。以往有陳舊梗死，出血及其他腦內(nèi)疾病的。在觀察期內(nèi)死亡的。

3、所有病例生命體征平穩(wěn)，責任病灶在基底節(jié)區(qū)，均有典型的偏側(cè)運動機能障礙。入院時，臨床GCS評分8分以下5例，8分以上21例。在首次磁共振檢查前和發(fā)病后360天根據(jù)上下肢體的偏癱情況，采用改良的美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表（modifiedNationalInstitutesofHealthStrokeScalem_NIHSS）評估上下肢神經(jīng)功能缺失情況。根據(jù)m_NIHSS評估結(jié)果，作為偏癱分級（ParesisGrading，PG）的依據(jù)，02分為輕微偏癱，35分為中度偏癱，68分為嚴重偏癱3。在12個月隨訪時評定功能預后（modifiedRankinScale，mRS）。 1.2磁共振掃描技術：首

4、次磁共振檢查在發(fā)病后3天內(nèi)，第2次動態(tài)檢查在發(fā)病后15天進行。采用GE公司的Signa1.5THDX型超導型磁共振掃描儀，梯度場23mT/m，切換率120T/m/s.8通道頭顱線圈，常規(guī)掃描方向是橫斷及冠狀位，掃描序列T1加權(quán)（TR1415ms/TE27ms/TI740ms），T2加權(quán)（TR3800ms/TE105ms），F(xiàn)LAIR（TR8402ms/TE127ms/TI2100ms），DWI（TR6000msTE98ms，B值0s/mm和1000mm），掃描層厚5mm，間隔0.5mm，矩陣256×192，NEX2次。層厚5mm，間距0.5。SWI（TR86.5/TE54.5）。DT

5、I掃描運用自旋-平面回波技術（SE_EPI）（TR10000ms/TE115ms），層厚5mm，間距0，彌散系數(shù)b=0和b=1000，彌散敏感梯度方向15個。掃描方向為橫斷及冠狀。DTI圖像后處理及判斷標準：采用funtool4.4分析軟件，以T1和T2或FLAIR為參考圖像，采用Kusano的方法3，橫軸位上，在錐體束通過的大腦腳對稱取出數(shù)目、面積相等的興趣區(qū)域，分別測量（fractionalanisotropyFA）值和（meandiffusivityMD）值。并通過統(tǒng)計軟件分別計算它們各自的均值，比較病側(cè)和健側(cè)的各向異性指數(shù)（fractionalanisotropyFA）值和平均彌散值（

6、meandiffusivityMD）的差異。并將病側(cè)的FA值比健側(cè)的FA值（FAAffectedSide/FAUnaffectedSide）獲得rFA值（ratiooftheFArFA）（rFA=受累側(cè)FA值/不受累側(cè)FA值）。通過文獻的方法測得的大腦腳水平病側(cè)與健側(cè)的FA值和MD值比較，兩者存在差異在911%以上有臨床意義3，4。 1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。所有計量資料均以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。rFA和臨床各積分之間的關系采用Spearman相關分析。統(tǒng)計學差異以雙側(cè)P0.05表示。受試者操作曲線（Receiver

7、OperatingcharacteristicCurve，ROC）分析比較兩次rFA值預測遠期預后結(jié)局上的區(qū)別，以曲線下面積大者為最佳rFA預測值，并確定其最佳值及其敏感度和特異度。2結(jié)果 2.1出血的部位：出血灶位于殼核和外囊有21例，5例出血灶位于丘腦，其中破入腦室1例。出血量大于30ml4例，其余22例出血量均小于30ml。首次DTI檢查均在起病后3天內(nèi)平均（2.1±0.7天），動態(tài)DTI復查是在起病后15天左右。病例的最終隨訪時間為12個月，其中23例在12個月隨訪時運動功能有改善，3例無明顯改善。 2.2出血后3天和2周圍的FA值變化：腦出血后3天內(nèi)的DTI顯示，病側(cè)大腦腳

8、的FA值（0.46±0.07），明顯低于非病側(cè)的FA值（0.51±0.05，P0.01），在2周動態(tài)復查時，病側(cè)大腦腳的FA值（0.45±0.07，明顯低于非病側(cè)的FA值（0.52±0.04，P0.01），而兩次的平均彌散值（meandiffusivityMD）均沒有明顯變化。起病3天內(nèi)和2周FA值受累側(cè)較之未受累側(cè)分別下降11%和14%，并且與遠期運動結(jié)局（PG）呈顯著的負相關。3天rFA值與遠期總體預后（mRS）的無相關，2周rFA值與總體預后（mRS）顯著負相關。當rFA0.88時，運動能力可基本恢復。出血3天內(nèi)rFA值與入院時GCS、NIHSS、

9、PG均無統(tǒng)計學意義（r=0.39，r=-0.23，r=-0.20，均P0.05），與末次隨訪時NIHSS、mRS有關聯(lián)（r=-0.55，P0.01，r=-0.49，P0.05），但僅與12個月PG顯著負相關（r=-0.64，P0.01）。2周rFA值與入院時GCS、NIHSS、PG有關聯(lián)（r=0.37，P0.05，r=-0.49，P0.05；r=-0.49，P0.05），與12個月隨訪時NIHSS、PG、mRS顯著負相第一論文網(wǎng)LUnwen. 1KEJIAN.com關（r=-0.62，r=-0.70；r=-0.65，均P0.01）。 2.3rFA值預測卒中后遠期運動結(jié)局是否良好的ROC曲線。3

10、天rFA值曲線下面積（0.77±0.10）；2周rFA值曲線下面積（0.79±0.09）；3天rFA值的最佳屆值點為0.96（敏感度53%，特異度100%），2周rFA最佳屆值點為0.88（敏感度76%，特異度89%）。 3討論 3.1動態(tài)DTI觀察的意義：Wada等4對39急性腦出血的病例采用CTA技術預測是否可能再出血，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)13例（33%）在血腫邊緣出現(xiàn)點狀強化，有11例（28%）在隨訪中出現(xiàn)再出血，作者認為出血點狀強化是可能出血的較為特征性的表現(xiàn)。早期血腫擴大、腦室內(nèi)出血、中線偏移、繼發(fā)性腦水腫、入院時昏迷程度、神經(jīng)功能缺損程度等，均可以影響預后5。有文獻報道6

11、在腦出血的血腫和周圍水腫達到最大的時間大約是2周。而在2周后血腫周圍水腫將逐漸消退7。本文發(fā)現(xiàn)是2周rFA值與3天rFA值相比，2周的rFA值是更為     理想的預測遠期預后的影像學指標。Puig等8觀察大腦中動脈供血區(qū)急性梗死病例，在起病12小時內(nèi)、3天、30天各行一次DTI評價，據(jù)此獲得穿行于皮層、半卵圓區(qū)、放射冠、內(nèi)囊后肢的DTT圖和橋腦感興趣區(qū)的FA值。分析其與病灶位置的關系，以及與90天運動預后的相關性，作者的結(jié)論是12小時內(nèi)內(nèi)囊后肢DTT所示纖維是否損害與90天運動功能恢復程度的關系最為密切，而30天時的NIHSS分值也與之密切相關。 3.

12、2不同時點觀察與中長期預后關系：Kusano等3報道18例ICH病例在發(fā)病后兩天行DTI檢測，發(fā)現(xiàn)受累側(cè)FA值較未受累側(cè)下降11%，該作者在發(fā)病后28天隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，其rFA值和入院時神經(jīng)運動功能缺損程度及起病28天后與基于PG的運動結(jié)局顯著相關，但與28天總體預后（mRS）、生活自理能力（Barthel指數(shù)）無相關性。其結(jié)果與我們3天左右的DTI結(jié)果相仿。但本組的數(shù)據(jù)卻提示該觀察點rFA值與遠期預后（mRS）有關聯(lián)（r=0.4），與運動結(jié)局顯著相關。影響1月左右總體預后的因素可能更為復雜，比如血腫尚未完全吸收，認知障礙波動，患者的運動代償能力還在學習之中。導致結(jié)果差異的原因，除了兩組入選病例

13、本身可能存在差異外，本研究更關注遠期預后是重要原因。本研究的ROC曲線已經(jīng)證實2周時的敏感度和特異度均比3天內(nèi)的高。在已知的文獻中臨床預后的隨訪評估很少在90天以上，在ICH急性期通過DTI檢測以評估遠期預后的研究更為少見7，8。因此，本研究通過不同時點的對比研究，更加重視中長期的功能恢復。 3.3出血部位與預后關系及觀察部位的選擇：血腫大小與遠期運動結(jié)局無相關性。這一現(xiàn)象在Kusano等3的腦出血DTI研究和Puig等8的腦梗死DTI的研究中都得到證實。Puig等8認為無論病灶大小如何，只有當病灶本身累及CST時，才可能影響運動功能預后。近來的研究已經(jīng)進一步證實，在大腦腳的前份是皮質(zhì)脊髓束通

14、過的部位，并與軀體運動有相關9。Koyama等10對32例腦出血的研究表明，在大腦腳位置預測運動功能恢復的方法較為可靠，可以避免血腫對FA測量的干擾，使FA的測量更為客觀。本研究是采用在原第一論文網(wǎng)LUnwen. 1KEJIAN.com發(fā)病灶遠端的大腦腳用ROI方法評測FA值，沿著大腦腳腹側(cè)以6個同等直徑的圓形ROI取代一個橢圓形ROI取值，至少可以將ROI方法任意取值的人為因素控制在一個可以控制的量化范圍3通過測量在大腦腳的FA值來推斷皮質(zhì)脊髓束的損害程度，也比較方便有效11。 3.4本文的不足之處是：僅僅以CST作為卒中后運動障礙的影像學指標有其局限性。Yeo等12觀察一組40例慢性腦出血

15、病例，在發(fā)病后4個月DTI檢查，發(fā)現(xiàn)患者的運動功能恢復與病側(cè)和健側(cè)神經(jīng)交叉纖維重建及CTS的受損程度有關。不僅和神經(jīng)交叉纖維有關，可能和神經(jīng)網(wǎng)絡的重建和功能區(qū)的重塑有關13。因此，要在以后的研究中觀察CST變化的同時評估神經(jīng)網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)與運動障礙的關系。其次，研究的樣本數(shù)較少，出血部位未包括皮層下出血，是否兩個部位的出血對CST的損害有所不同，需有待進一步的研究。綜上所述，本文證實BNCH患者在3天至2周的急性期DTI的改變可以量化評價遠期的運動缺損程度、總體預后和功能結(jié)局。在不同觀測時點的DTI數(shù)據(jù)對預后的評價存在差異。發(fā)病后2周的DTI數(shù)據(jù)比發(fā)病后3天的DTI數(shù)據(jù)更有效的預測BNCH患者的遠期

16、運動障礙恢復程度。參考文獻 1王娜娜，徐建民，王仲樸，等.磁共振彌散張量成像對腦出血的臨床應用J.中國康復理論與實踐，2011，17（50）：443-445. 2SawlaniV，GuptaRK，SinghMK，etal.MRIdemonstrationofwalleriandegenerationinvariousintracraniallesionsanditsclinicalimplicationsJ.NeurolSci，1997，146（1）：103-108. 3KusanoY，SeguchiT，HoriuchTI，etal.Predictionoffunctionaloutcomei

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