大學生體檢表

1、深圳龍華 大學生健康體檢表姓名性別出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體檢 醫(yī)院公章）身份證號學校名稱出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：結(jié)果：（請在以

2、下項目序號前打“V”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“V”表示:體1 、 心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病檢4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月 日填報日期：年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章負責人簽名：填報日期：年月日體檢須知為了準確地反映您身體的真實狀況，請注意以下事項：1. 均應(yīng)到指定醫(yī)院進行體檢，其它醫(yī)療單位的檢查結(jié)果一 律無效。2. 嚴禁弄虛作假、冒名頂替

3、；如隱瞞病史影響體檢結(jié)果的， 后果自負。3. 體檢表上貼近期二寸免冠照片一張，并加蓋公章。4. 本表第二頁由受檢者本人填寫（用黑色簽字筆或鋼筆）， 要求字跡清楚，無涂改，病史部分要如實、逐項填齊，不能潰漏。5. 體檢前一天請注意休息，勿熬夜，不要飲酒，避免劇烈 運動。6. 體檢當天需進行米血、B超等檢查，請在受檢前禁食8 12 小時。7. 女性受檢者月經(jīng)期間請勿做婦科及尿液檢查，待經(jīng)期完畢后再補檢；懷孕或可能已受孕者，事先告知醫(yī)護人員，勿做X光檢查。& 請配合醫(yī)生認真檢查所有項目，勿漏檢。若自動放棄某 一檢查項目，將會影響對您的錄用。9. 體檢醫(yī)師可根據(jù)實際需要，增加必要的相應(yīng)檢查、檢驗 項目。10. 如對體檢結(jié)果有疑義，請按有關(guān)規(guī)定辦理。（在每一項后的空格中打請本人如實詳細填寫下列項目V”回答 有”或 無”如故意隱瞞，后果自負）病名有無治愈時間病名有無治愈時間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴 張神經(jīng)官能癥支氣管哮 喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰 瘍結(jié)核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎 炎手術(shù)史心電圖建議：醫(yī)師簽字：胸部X光片建議：醫(yī)師簽字：腎功能不 全嚴重外傷史結(jié)締組織 病其他備注