淤痰熱毒并治抗急性腦缺血損傷的策略探究(一)

1、淤痰熱毒并治抗急性腦缺血損傷的策略探究(一)    作者：祝美珍 胡國(guó)恒 肖艷芬 張婷【摘要】 從淤阻腦絡(luò)為缺血性中風(fēng)的基本病機(jī)出發(fā)，探討治療急性腦缺血損傷的策略。指出腦缺血發(fā)生后由于局部淤塞不通進(jìn)一步派生“痰飲、熱毒”等多種病理產(chǎn)物，并導(dǎo)致腦缺血后炎性損傷，形成“淤血-痰飲-熱毒-炎癥-血栓”的惡性循環(huán)，使腦神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧、損傷加重，甚至成為不可逆的腦缺血壞死，是病情發(fā)展演變與惡化加重的根源。認(rèn)為淤痰熱毒并治抗急性腦缺血損傷是改善各種臨床癥狀及預(yù)后的重要策略。 【關(guān)鍵詞】腦缺血損傷是由于腦局部動(dòng)脈血流灌注減少或完全中斷，造成一定范圍內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞、纖維、

2、膠質(zhì)以及血管等組織結(jié)構(gòu)連續(xù)崩解破壞，出現(xiàn)一系列生化代謝失常：生理功能喪失、組織結(jié)構(gòu)改變的病理過(guò)程。腦缺血損傷后，由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧引起腦組織壞死、軟化，而出現(xiàn)半身不遂，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，口舌歪斜，偏身麻木等臨床表現(xiàn)，一般意識(shí)清楚，或僅有輕度或短暫性意識(shí)障礙1，稱為缺血性中風(fēng)（Ischemic Stroke）或缺血性腦卒中（cerebral arterial thrombosis）。缺血性卒中治療的關(guān)鍵在于及時(shí)挽救缺血半暗帶尚未死亡的神經(jīng)元，一方面可采取超早期溶栓治療，盡快恢復(fù)半暗帶血流，使半暗帶神經(jīng)元重新獲得氧氣和營(yíng)養(yǎng)；另一方面可在早期應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥保護(hù)半暗帶可逆性損傷的神經(jīng)細(xì)胞。急

3、性梗死溶栓的目的是挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。臨床常用的溶栓藥物包括：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）等，但溶栓的禁忌證很多，而且容易出現(xiàn)腦梗塞病灶繼發(fā)性出血或身體其他部位的出血。而使用肝素、低分子肝素及華法林進(jìn)行抗凝治療阻止血栓的進(jìn)展常有出血傾向和血小板減少等。目前臨床應(yīng)用胞二磷膽堿等神經(jīng)保護(hù)劑進(jìn)行腦保護(hù)治療，其療效尚缺乏有說(shuō)服力的大樣本臨床觀察資料。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用抗炎性細(xì)胞因子單克隆抗體和受體拮抗劑等抗腦缺血損傷都取得了良好的效果，但臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻尚不滿意。較為令人關(guān)注的enlimomab(一

4、種鼠源性抗人ICAM-1單克隆抗體)臨床試驗(yàn)因?yàn)榛颊呤褂煤蟾腥?、發(fā)熱和預(yù)后差而被迫中止。因此運(yùn)用中醫(yī)中藥進(jìn)行抗腦缺血損傷、挽救受損神經(jīng)細(xì)胞的研究值得進(jìn)一步關(guān)注。在古代文獻(xiàn)中雖無(wú)缺血性中風(fēng)的名稱，但隨著中西醫(yī)學(xué)的滲透，現(xiàn)代已將中風(fēng)明確分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)。歷代諸家論治缺血性中風(fēng)，多著眼于發(fā)病之因及已有臨床癥征，而少重視缺血性中風(fēng)發(fā)生后的病理趨向，往往容易忽視缺血性中風(fēng)發(fā)生后進(jìn)行性加重的病理轉(zhuǎn)機(jī)，因此，根據(jù)急性缺血性中風(fēng)的病因及其發(fā)病后病情發(fā)展演變的特點(diǎn)與規(guī)律，本文著眼于“淤、痰、熱”為缺血性中風(fēng)急性期的病機(jī)關(guān)鍵要素與環(huán)節(jié)，進(jìn)一步探討淤痰熱毒并治抗腦缺血損傷策略及意義。1 淤阻腦絡(luò)為基本病機(jī)

5、缺血性中風(fēng)的發(fā)生主要由于腦脈閉阻，腦髓神機(jī)受累而出現(xiàn)半身不遂、言語(yǔ)謇澀、口眼歪斜等臨床癥狀，淤阻腦絡(luò)，血?dú)獠煌榛静C(jī)。正如王明倫名醫(yī)雜著所論“中風(fēng)病乃血?dú)饨蛞核兄?，皆凝滯郁遏，不得流通所致”。醫(yī)學(xué)綱目·風(fēng)證辨異亦云：“中風(fēng)皆因脈道不利，氣血閉塞也”，而“淤阻”是其病機(jī)關(guān)鍵，淤血是導(dǎo)致腦脈閉阻而發(fā)為缺血性中風(fēng)的直接因素2。故中醫(yī)常通過(guò)行血、活血，通暢血脈，去淤生新，以使血流恢復(fù)正常而達(dá)到治療作用。誠(chéng)如王清任所謂“氣通血活，何患疾病不除”。淤阻為患，一方面痹阻腦絡(luò)而成為缺血性中風(fēng)的直接發(fā)病因素。另一方面，腦絡(luò)痹阻不通后，氣、血、津運(yùn)行異常，血行異常則或停脈內(nèi)，或溢脈外，而為淤血；

6、津液運(yùn)行失常，則停聚而為痰、為飲；氣行不暢則為淤為滯。因此，缺血性中風(fēng)發(fā)生后，淤滯不通是必有的病理結(jié)果，淤血又成為新的病因，引起再缺血的惡性循環(huán)。2 痰淤互結(jié)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)中醫(yī)對(duì)痰淤為患導(dǎo)致中風(fēng)的病機(jī)早有論述，如東垣十書謂：“中風(fēng)乃氣血閉而不行，此最重痰”。朱丹溪認(rèn)為“多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。痰淤是人體津血的病理產(chǎn)物，痰來(lái)乎津，淤本乎血，津血在生理上同源，痰淤在病理上相關(guān)，兩者可以相互轉(zhuǎn)化，相兼為病。痰流于脈中而不化必然造成血液的濃粘狀態(tài)，影響血液的運(yùn)行而致血淤，血淤也必然影響津液的輸布而生痰。正如唐容川在血證論中論述：“須知痰水之壅皆為淤血使然，但去淤血?jiǎng)t痰水自消”“痰水日久，亦能化為

7、淤血”。痰濁的濃粘狀態(tài)與血淤之凝聚狀態(tài)，更易互相膠結(jié)而成痰淤互結(jié)，痰淤互結(jié)更易阻礙津血的運(yùn)行輸布而加速痰濁及淤血的產(chǎn)生。痰淤互結(jié)由量變到質(zhì)變，阻礙氣機(jī)，閉阻經(jīng)絡(luò)而引起缺血性腦中風(fēng)。而王肯堂則指出“淤則生水”，“淤則津液外滲成水也”，由于腦絡(luò)痹阻不通，或因淤傷腦絡(luò)，津血外滲脈管之外，或因病后正虛，津液不能及時(shí)運(yùn)化輸布而為痰為飲，水飲停積腦腑影響腦脈的血液流通，如素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論曰 “孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”。新的病理產(chǎn)物阻滯氣機(jī)而成新“淤”，停聚腦髓為“腫”為“毒”，形成西醫(yī)所謂腦缺血“半暗帶”與“腦水腫”，而發(fā)為缺血性中風(fēng)。3 痰淤化熱為病理機(jī)轉(zhuǎn)缺血性中風(fēng)發(fā)生后，往往由于“淤阻腦絡(luò)”，氣機(jī)

8、失調(diào)，升降逆亂，氣不順則為風(fēng)；氣、血、津運(yùn)行失常，而派生為痰、飲、滯以及新“淤”， 滯、痰（飲）、淤等均可化熱生火，從而導(dǎo)致痰、飲、淤、滯諸邪并存，繼而化火等見(jiàn)癥，其結(jié)果是火熱內(nèi)生，痰淤交阻。一方面，火熱煉津成痰，煎血為淤；另一方面，痰淤內(nèi)停又可郁而化火。如此，火熱、痰淤膠結(jié)，伏于體內(nèi)，日久彌重，從而引發(fā)或加重缺血性中風(fēng)的各種臨床癥狀，或損傷人體正氣，正虛邪甚，則病必難治遷延。正如當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)教授指出：“淤血既成，熱毒內(nèi)生，淤塞更甚”。4 淤毒阻塞為惡化根源 中醫(yī)學(xué)中風(fēng)之熱毒，正如：素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病云：“凡人風(fēng)病，多因熱等，而風(fēng)燥者為其兼化，以熱為其主也所以中風(fēng)偏癱

9、者，皆為熱甚故也3”。而這種熱毒，當(dāng)指引起“神經(jīng)毒性”的各種損傷因素，這些因素作用于神經(jīng)細(xì)胞，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，引起細(xì)胞過(guò)度凋亡甚至死亡。巴黎腦血管生理與病理實(shí)驗(yàn)室主任Maekinxie曾指出：“臨床醫(yī)生普通錯(cuò)誤地認(rèn)為腦缺血時(shí)腦組織損傷是腦血流減少所致，然而新研究證據(jù)已揭示是由腦內(nèi)谷氨酸過(guò)多并釋放轉(zhuǎn)化為毒性物質(zhì)，使腦細(xì)胞中毒而死亡?！睙o(wú)論是腦梗塞，還是腦出血，均存在毒性自由基，興奮性氨基酸、iNO、腫瘤壞死因子等物質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生，釋放轉(zhuǎn)化為毒性物質(zhì)，造成腦組織細(xì)胞損傷死亡的過(guò)程，這些毒性物質(zhì)均屬于中醫(yī)“毒邪”的范疇。中醫(yī)缺血性中風(fēng)腦絡(luò)中之毒，緣自內(nèi)生，非六淫、疫癘之毒從外感可比，熄風(fēng)、豁痰、化

10、淤、蠲飲，則毒邪多可清徹4。王永炎5亦指出,中風(fēng)病急性期所產(chǎn)生的毒性病理產(chǎn)物，不僅參與了腦神經(jīng)損傷鏈的病理過(guò)程，而且是中風(fēng)病病情險(xiǎn)惡，難以治愈的關(guān)鍵。因此,發(fā)生缺血性中風(fēng)之后應(yīng)用清熱活血滌痰的方法減少熱毒痰淤物質(zhì)的產(chǎn)生，應(yīng)該可以有效的抗腦缺血損傷，改善預(yù)后。5 淤熱傷絡(luò)為病理核心導(dǎo)師認(rèn)為，缺血性中風(fēng)的病理核心是氣血逆亂，氣變于病之始，血變于病之成。肝陽(yáng)化風(fēng)上擾，擾亂腦中之氣街；靜臥腦中血少，亦可致腦中氣街紊亂?！皻獠豁槃t為風(fēng)”，“氣有余便是火”。風(fēng)火相合，上犯腦髓，竄入經(jīng)絡(luò)，血脈澀滯，凝而為淤，而成缺血性中風(fēng)。淤血既成，則淤而化熱（此熱可表現(xiàn)為體溫升高或不高，但有“熱”的脈癥，形成由淤至熱的病

11、理過(guò)程，與缺血-炎癥-血栓-再缺血的惡性循環(huán)相關(guān)聯(lián)，淤血不去則津血外滲脈管之外，而為痰為飲，停聚腦髓則為“腫”為“毒”，形成腦水腫。病理上形成了風(fēng)、火、痰（飲）、淤、毒。導(dǎo)師的觀點(diǎn)與當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)教授的看法頗有相似之處，任老認(rèn)為，中風(fēng)病病機(jī)有二，一是腦之氣街為患，氣街因氣血逆亂而受阻，氣機(jī)也不通，氣化欲行而不達(dá)，引起氣不順而為風(fēng)，風(fēng)動(dòng)生熱，久而不解，風(fēng)熱傷及腦髓大經(jīng)、小絡(luò)、孫絡(luò)；二是腦中血海因體內(nèi)氣血逆亂而失去正常的氣血上輸?shù)墓B(yǎng)，其血脈、絡(luò)脈、毛脈受損，造成血絡(luò)、血道循環(huán)障礙，血失氣煦，血因而凝，凝則為瘀，血淤則痰生、熱結(jié)、毒生，淤塞腦之絡(luò)脈，損傷腦之神機(jī)，神機(jī)失治而致缺血性中風(fēng)。故

12、在治療上采用活血滌痰清熱大法，可使淤阻得通，風(fēng)火得清，痰飲得平，而腫毒得消。6 淤熱致炎為惡性循環(huán)由于缺血性中風(fēng)的發(fā)生主要是由于淤血、痰飲、腫毒、風(fēng)火等原因引起腦脈病變、腦脈閉阻，造成局部腦缺血。缺血腦組織的迅速再灌注對(duì)正常神經(jīng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。然而，再灌注可能引起可逆性受損細(xì)胞的進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致組織功能障礙和梗死灶形成。腦缺血損傷是由多種原因引起，但與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。腦缺血炎性細(xì)胞向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和星形細(xì)胞激活，伴隨細(xì)胞因子、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，并造成炎癥相關(guān)酶(iNOS，COX-2等)的激活和誘導(dǎo)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致缺血組織的不可逆性損傷68。中醫(yī)雖無(wú)炎癥之

13、稱，但炎癥滲出的病理過(guò)程與中醫(yī)的“淤阻”密切相關(guān)。淤血、痰飲既是缺血性腦中風(fēng)的病因也是缺血腦性中風(fēng)病的病理產(chǎn)物。一方面，痰、淤為患，血運(yùn)不暢，使毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，促進(jìn)了炎癥滲出、充血、水腫的病理過(guò)程；另一方面，由于炎癥的存在，白細(xì)胞向缺血區(qū)域浸潤(rùn)以及白細(xì)胞和血液的其他成分結(jié)合，造成微循環(huán)功能障礙，水液代謝失常，局部血行不暢，加重痰、淤為患的病理表現(xiàn)。提示淤阻不通，腦脈閉塞，從而引起了腦組織的炎癥損傷與缺血。腦缺血時(shí)，隨著腦血流的中斷或下降，神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧，而造成腦細(xì)胞缺血死亡的各種因素，如細(xì)胞因子、自由基、鈣超載和毒性刺激等均可通過(guò)活性氧而激活NF-?；罨腘F-又可誘導(dǎo)細(xì)胞因子、黏附分

14、子、免疫受體、炎性酶類的表達(dá)和氧自由基形成以及鈣超載，從而形成炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)9。腦缺血損傷后，局部微血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞黏附分子的數(shù)量和功能明顯上調(diào)，造成白細(xì)胞向缺血區(qū)聚集并導(dǎo)致微血管閉塞，引發(fā)“無(wú)再流”現(xiàn)象，激活的白細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基-呼吸爆發(fā)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。血管活性物質(zhì)的釋放進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，腦水腫加重。在細(xì)胞因子和黏附分子的作用下，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞通過(guò)血管壁進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。白細(xì)胞在缺血腦組織聚集、浸潤(rùn)，不僅可造成毛細(xì)血管阻塞，加重腦缺血，而且還釋放炎性介質(zhì)，協(xié)同炎癥反應(yīng)釋放的有害物質(zhì)，如自由基、蛋白酶和細(xì)胞分裂素破壞血腦屏障和神經(jīng)元，增加血腦屏障的通

15、透性，導(dǎo)致腦組織水腫，并誘導(dǎo)細(xì)胞黏附因子表達(dá)，激發(fā)促凝活性物質(zhì)的產(chǎn)生，促使微血管內(nèi)血栓形成，從而引起或加重缺血性神經(jīng)損傷。因此，應(yīng)用活血滌痰清熱大法使腦血管復(fù)流再通，減輕血管內(nèi)的血栓形成，應(yīng)能顯著抑制缺血炎癥血栓的過(guò)程，從而阻斷炎癥血栓再缺血的惡性循環(huán)。綜觀缺血性中風(fēng)的發(fā)病全過(guò)程，應(yīng)將其分為“兩個(gè)階段”，即發(fā)病階段和演變階段。發(fā)病階段是指病損因素積累到一定程度直至發(fā)病瞬間這一過(guò)程。在這一過(guò)程中，病損因素諸如上述的淤、痰、熱、毒、風(fēng)對(duì)機(jī)體的損害亦遵循從“量變到質(zhì)變”的規(guī)律，因此，對(duì)中風(fēng)病的預(yù)防或“治未病”當(dāng)以延緩這些病損因素的侵害為重點(diǎn)。演變階段是缺血性中風(fēng)病理重點(diǎn)所在，演變階段可分為若干時(shí)相，

16、其特點(diǎn)具有病理因素的復(fù)雜性和病情變化的多樣性。就病理因素而言，一方面有發(fā)病前諸多病因的進(jìn)一步施加，另一方面，“腦絡(luò)淤阻”形成后可以派生“風(fēng)、熱、痰、毒、淤”等多種病理產(chǎn)物。其中，熱、毒的形成與淤血痰飲阻滯腦絡(luò)，腦街氣機(jī)逆亂，氣機(jī)不暢，郁而化熱關(guān)系甚為密切。因此，應(yīng)用活血滌痰清熱法祛淤解毒，腦脈通暢，血供恢復(fù)，從而使腦部的炎癥、損傷、微循環(huán)障礙的病理狀態(tài)得以改善，恢復(fù)腦部血流，干預(yù)腦缺血損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，應(yīng)能阻止缺血性腦損傷的病變進(jìn)展，減輕或改善缺血性中風(fēng)的各種臨床癥狀。因此，應(yīng)用活血滌痰清熱的中藥，及時(shí)阻斷腦缺血損傷“血淤-痰飲-熱毒-炎癥-血栓”的惡性病理循環(huán)，有效切斷腦神經(jīng)損傷的鏈條效應(yīng)，使

17、腦脈通暢，血供恢復(fù)，從而減輕急性腦缺血損傷后的神經(jīng)功能缺損，當(dāng)是改善缺血性中風(fēng)各種臨床癥狀及預(yù)后的重要策略，值得實(shí)驗(yàn)與臨床的進(jìn)一步研究探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 王永炎.臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（上）M.北京：北京出版社，1993：585.2 祝美珍.論缺血性中風(fēng)的中醫(yī)辨治J.廣西中醫(yī)藥，2002，25（4）：33.3 謝海洲，許慶友.腦髓病論治M.北京：科學(xué)出版社，1999：72.4 范金茹.王行寬教授對(duì)缺血性中風(fēng)的論述與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶J.中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20(1)：9.5 王永炎.關(guān)于提高腦血管疾病療效難點(diǎn)的思考J.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17：195.6 Stoll Q，Jander S，Schroet