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1、在機(jī)械通氣中急診常選用 的通氣模式北京積水潭醫(yī)院急診科趙斌一、機(jī)械通氣的發(fā)展歷史PPT2顯示的是負(fù)壓呼吸機(jī)(鐵肺),1928年Boston兒童醫(yī)院將無創(chuàng)通氣首次用于臨床。20世紀(jì)4050年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用。但由于體積龐大,不能對重癥病人進(jìn)行氣管插管, 所以負(fù)壓呼吸機(jī)逐漸被正壓呼吸機(jī)所替代。1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣,現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)。新一代通氣機(jī)(有創(chuàng)):PPT3顯示的是新一代有創(chuàng)通氣機(jī)。新一代通氣機(jī)(無創(chuàng)):PPT4顯示的是新一代無創(chuàng)通氣機(jī)?,F(xiàn)在無創(chuàng)通氣技術(shù)發(fā)展很快,在臨 床應(yīng)用得越來越多,不同型號的無創(chuàng)通氣機(jī)也越來越多。二、機(jī)械通氣的功能機(jī)械通氣的是一種臟器功
2、能的支持手段,但它只能暫時(shí)替代呼吸肌肉,在短時(shí)間內(nèi)幫助患者完 成必要的氧合和二氧化碳的排岀,并不能替代肺臟的所有功能。所以對于呼吸衰竭的病人來說,控制 原發(fā)病是一個最重要的手段,原發(fā)病控制好,呼吸功能得到改善后,呼吸機(jī)便可以撤離。除心源性肺 水腫、連枷胸外,呼吸機(jī)對原發(fā)病沒有治療作用,它主要是為原發(fā)病的治療贏取時(shí)間。三、機(jī)械通氣的目標(biāo)通過改善氣體交換,糾正低氧血癥,緩解急性呼吸酸中毒。緩解呼吸窘迫,降低呼吸氧耗,糾 正呼吸肌疲勞。通過改變壓力-容積關(guān)系,來預(yù)防和糾正肺不張,改善肺順應(yīng)性,預(yù)防進(jìn)一步的肺損 傷。促進(jìn)肺和氣道的康復(fù)。避免并發(fā)癥。四、目前機(jī)械通氣的目的通過提高氧的輸送保護(hù)肺臟,改善內(nèi)
3、環(huán)境等途徑來治療器官功能衰竭,特別是多器官功能衰竭。 不同疾病對機(jī)械通氣模式和參數(shù)具有不同的要求。五、機(jī)械通氣的模式目前應(yīng)用于臨床的呼吸機(jī)有 40余款;獨(dú)立命名的呼吸機(jī)模式有 50余項(xiàng)。良好的通氣效果需要 選擇正確的通氣模式和設(shè)置科學(xué)的呼吸機(jī)參數(shù)。國際通用的分類體系包括:1. 呼吸方式:定容通氣、定壓通氣。2. 呼吸序貫:持續(xù)指令、間歇指令、持續(xù)自主通氣。3. 呼吸反饋:控制、輔助、自主(觸發(fā)、限制、切換)。此外,還可以通過排列組合產(chǎn)生多種機(jī)械通氣模式六、機(jī)械通氣模式的選擇(一)決定機(jī)械通氣模式的選擇運(yùn)用機(jī)械裝置部分或完全取代患者的自主通氣。根據(jù)患者的原發(fā)病可以通過呼吸裝置(包括呼吸機(jī)和簡易呼
4、吸器)。此外,取決于患者基礎(chǔ)疾病的狀況,還取決于操作者對相關(guān)模式的認(rèn)識。PPT11顯示的是不同呼吸機(jī)模式的應(yīng)用比例和醫(yī)生的喜好。機(jī)械通氣可以完全控制患者的呼吸,也可以部分控制患者的呼吸, 也可以完全靠患者自己呼吸。給患者選擇什么樣的模式不取決于患者,僅取決于醫(yī)生對相關(guān)模式的了解和對相關(guān)疾病的治療作用。(二)急診呼吸機(jī)常用模式急診科搶救室、ICU是使用呼吸機(jī)非常多的場所。急診科所使用的呼吸機(jī)模式涉及控制通氣、輔助-控制通氣、輔助呼吸等,涵蓋了所有的通氣模式。1. 控制通氣(cv呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸,包括容量控制和壓力控制。其呼吸頻率、潮氣量、壓力、吸 呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進(jìn)行。適用于
5、嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止者,可降低呼吸功,恢 復(fù)呼吸肌疲勞。但如果參數(shù)設(shè)置不當(dāng),可發(fā)生通氣過度或通氣不足,自主呼吸恢復(fù)及增強(qiáng)時(shí)易發(fā)生人 機(jī)對抗,長時(shí)間易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴,以致導(dǎo)致脫機(jī)困難。2. 輔助控制通氣(A/CV輔助控制通氣是輔助通氣與控制通氣的結(jié)合。當(dāng)自主呼吸頻率低于后備頻率,啟動控制通氣;當(dāng)自主呼吸頻率高于后備頻率,啟動輔助通氣;這樣可以保證患者最基本的每分通氣量。每次呼吸周 期,呼吸機(jī)的輔助水平相同。每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數(shù)一致。輔助控制通氣可以降 低呼吸功耗,導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)、過度通氣和過度充氣的發(fā)生。3. 輔助控制通氣(A/CV在輔助控制通氣中,所
6、要設(shè)定的參數(shù)包括觸發(fā)敏感度(吸氣觸發(fā),分為流量觸發(fā)、壓力觸發(fā)和 時(shí)間觸發(fā))。定容型的吸氣過程可以調(diào)整潮氣量、流量、流量波形、吸氣時(shí)間等,定壓型的吸氣過程 可以設(shè)定吸氣壓力、吸氣時(shí)間。還包括呼吸切換,同時(shí)要提供后備頻率。4. 同步間歇指令通氣(SIMV)可以間歇給予指令通氣,每分鐘指令通氣頻率相同。指令通氣可以與自主呼吸同步,間歇指令 通氣之間為自主呼吸,這種自主呼吸增加了氧耗,增加了呼吸功,但可以減少呼吸機(jī)的依賴。5. 同步間歇指令通氣(SIMV)(1)需要設(shè)定的具體參數(shù)包括:吸氣的觸發(fā):流量、壓力或時(shí)間觸發(fā)。(2)吸氣過程:定容型包括潮氣量、流量、流量波形、吸氣時(shí)間等;定壓型包括吸氣壓力、吸
7、 氣時(shí)間。(3)呼氣切換:時(shí)間、容量。(4)觸發(fā)窗(5)指令頻率6. 壓力支持通氣(PSV壓力支持通氣模式實(shí)際上是自主通氣模式,在患者自主呼吸的過程中,給予壓力支持。病人自 主調(diào)節(jié)潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速、呼吸頻率。人機(jī)協(xié)調(diào)性優(yōu)于其它模式,利于呼吸肌肉功能的恢 復(fù)。但是病人的潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變。7. 壓力支持通氣(PSV需要設(shè)置的參數(shù)包括:(1)吸氣觸發(fā):流量或壓力觸發(fā)。(2)吸氣過程:吸氣壓力支持。(3)呼氣切換:流量切換。8. 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP同樣是一種自主呼吸模式,只給一個機(jī)械水平的壓力,所有的觸發(fā)都靠病人自己。CPAP的模式相當(dāng)于呼氣末正壓的功
8、能。適用通氣功能正常的低氧患者。在CPAP模式中,潮氣量會因頻率和吸氣流速而定,取決于患者。9. 呼氣末正壓通氣(PEEP呼氣末正壓通氣是在控制呼吸條件下的呼氣末正壓。與其他模式在一起使用,如輔助控制通氣、同步間歇指令通氣。在自主呼吸過程中,ZPAP模式相當(dāng)于在呼氣末正壓通氣。呼氣末正壓通氣可以增加患者的功能殘氣(FRC及改善氧合。七、急診常見呼吸衰竭呼吸中樞抑制:腦炎、腦血管意外、電擊、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、心跳呼吸驟停。胸廓、胸膜病變:胸部外傷、大量胸腔積液、大量氣胸。呼吸肌麻痹:脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒蛇 咬傷等所致的。氣道阻塞:溺水、窒息;AECO
9、PQ重癥哮喘。肺循環(huán):急性肺水腫。肺部病變:重癥肺炎、ARDS肺間質(zhì)纖維化。八、ARDS勺治療策略(一)ARDS氣管插管指征1. 經(jīng)常規(guī)治療病情無好轉(zhuǎn)2. 嚴(yán)重的氧合障礙:FiO2>50% PaO2<60mmHg3. 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀4. 出現(xiàn)呼吸性酸中毒(二)ARDS市組織病變特點(diǎn)PPT26顯示的是ARDS市組織病變特點(diǎn)。A區(qū)是識辨區(qū),B區(qū)是正常肺組織,C區(qū)是肺萎陷區(qū)。整 個肺容積正常的只占1/3。這類病人岀現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),如果按正常的通氣量給病人進(jìn)行治療,有可能 導(dǎo)致肺過度充氣,產(chǎn)生容積傷,容積傷反過來又加重病人氧合的困難。(三)肺保護(hù)性通氣的實(shí)施所以對于ARDS勺病人,應(yīng)進(jìn)行
10、肺保護(hù)性通氣策略。包括限制潮氣量和平臺壓,避免肺容積和壓 力傷,應(yīng)用PEEP減少肺萎陷傷。PPT28顯示的是國外的一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究,比較了傳統(tǒng)模式和肺保護(hù)性通氣模式治療ARDS患者的效果,發(fā)現(xiàn)使用肺保護(hù)性通氣模式的病人的死亡率較使用傳統(tǒng)通氣模式的病人明顯下降。(四)其他機(jī)械通氣輔助治療1. 肺泡復(fù)張手法(RM(1)控制性肺膨脹(2)PEEP遞增法(3)壓力控制法(PCV)(4)CPAP法(5)HFOV(6)俯臥位在實(shí)施RM時(shí),選擇時(shí)間點(diǎn)應(yīng)在 ARDS早期,對于肺外源性 ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者,使用 RM 治療效果較好。RM實(shí)施后應(yīng)使用高PEEP( 15-26cmH2O維持肺泡復(fù)張。2. 高
11、頻振蕩通氣(HFOV高頻振蕩通氣是一種高呼吸頻率和低潮氣量的通氣方式。通氣頻率至少為機(jī)體正常呼吸頻率的4倍,潮氣量近于或小于解剖死腔。應(yīng)用于傳統(tǒng)通氣治療失敗的重癥ARDS患者、發(fā)生氣壓傷的 ARDS患者。能顯著改善氧合,但強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。目前存在的主要問題是對病死率的影響。3. 氣道壓力釋放通氣(APRV4. 保留自主呼吸5. 俯臥位通氣(Prone)俯臥位對ARDS乎吸病理生理的影響:功能殘氣量增加;通氣血流比好轉(zhuǎn);膈肌的運(yùn)動方式和位 置改善;引流較容易;減少縱隔和心臟對肺的壓迫;改變胸廓的順應(yīng)性。有研究表明,ARDS患者在俯臥位時(shí)能減少11%勺肺內(nèi)分流,能改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流比 例。俯
12、臥位通氣對非重力依賴區(qū)的分流不會產(chǎn)生大的影響。俯臥會減輕心臟對肺的壓迫,仰臥時(shí)左肺 受壓(42 士 8)%,右肺受壓(16 士 4)%,俯臥時(shí)左肺受壓W 1%,右肺受壓W 4%對氧合指數(shù)低于88、簡化急性生理評分(SAPS >49分的患者可降低病死率。所以臨床推薦,常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度 ARDS患者,若無禁忌證,可考慮采用俯臥位通氣。6. 一氧化氮吸入治療(iNO)7. 體外膜氧合(ECMO(1)ECM胎療ARDS的適應(yīng)證:嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙:在吸純氧條件下,氧合指數(shù)<100;肺泡動脈氧分壓差>600mmHgMurray 肺損傷評分3.0 ; pH<7.2。(
13、2)年齡<65歲。(3)傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間<7天。九、中樞性疾病的機(jī)械通氣治療(一)中樞疾病對呼吸功能的影響腦血管病、腦/腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷可引發(fā)患者呼吸中樞損害,導(dǎo)致呼吸衰竭;使自身 免疫受抑制;使咳嗽反應(yīng)減弱,岀現(xiàn)吞咽障礙;導(dǎo)致吸入性肺部感染,這種感染也可導(dǎo)致呼吸衰竭; 導(dǎo)致肢體運(yùn)動障礙持續(xù)臥床,持續(xù)臥床會導(dǎo)致病人呼吸殘氣量減少,肺組織淤血,岀現(xiàn)肺不張,產(chǎn)生 呼吸衰竭;還可以導(dǎo)致肺淤血、肺水腫、肺炎,岀現(xiàn)呼吸衰竭。在急診室,這些相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病通 過不同的病理生理途徑,最后都會引發(fā)呼吸衰竭。(二)中樞性疾病的機(jī)械通氣治療病人一旦岀現(xiàn)呼吸不規(guī)則、淺慢呼吸或呼吸停止,應(yīng)予氣管
14、插管、呼吸機(jī)輔助通氣。予以SIMV+PSV 模式,參數(shù)設(shè)置為 12-18 次/min、潮氣量 8-10ml/kg、PSV10-15cmH2O Fi0240-60 %。十、慢阻肺的機(jī)械通氣治療(一) AECOP有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征慢阻肺急性發(fā)作也是急診科常見的疾病,當(dāng)出現(xiàn)以下指征時(shí),給予有創(chuàng)通氣。1. 嚴(yán)重意識障礙,如昏睡,昏迷或譫妄。2呼吸或心跳停止。3. 呼吸抑制(RFk 8次/分)或嚴(yán)重呼吸困難(RR> 40次/分)。4. pH<7.20,且治療中PaCO2進(jìn)行性上升,或低氧難以糾正(充分氧療PaO2<50mmHg。(二)通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)AECOP病人多有昏迷和二氧
15、化碳儲留,早期在選擇模式時(shí)多選擇控制模式通氣。隨著二氧化碳 的排岀,病人神志逐漸好轉(zhuǎn),后期多選擇輔助通氣為主的模式。所以對于AECOP的病人,常用的模式為同步間歇指令模式。(三)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則1. 保證基本通氣及氧合即可,不可操之過急。2. 盡量降低氣道壓,保證充分呼氣。宜低通氣,慢頻率,長呼氣。(1)潮氣量(VT: 6-8ml/kg。(2)通氣頻率(F): 12-20次/分。(3)吸呼比(I/E ): 1/3 1/2。(四)AECOPI序貫機(jī)械通氣AECOP病人對低氧是耐受的,所以保證基本通氣的氧合就可以,不必給予高濃度氧,除非病人 岀現(xiàn)呼吸停止、呼吸頻率過慢、血氧分壓很低。AECOP急性期病人岀現(xiàn)神志改變、二氧化碳儲留較嚴(yán)重時(shí),給病人進(jìn)行早期的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。隨著二氧化碳儲留的改善,原發(fā)感染逐漸控制,則將 有創(chuàng)通氣切換為無創(chuàng)通氣,這樣可減少病人有創(chuàng)通氣的時(shí)間。因?yàn)殚L時(shí)間的有創(chuàng)通氣時(shí)間會導(dǎo)致呼吸 機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,加重呼吸衰竭,導(dǎo)致撤機(jī)困難。切換
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